Cómo mejorar los cuidados paliativos de enfermería al paciente con insuficiencia cardiaca terminal

Cómo mejorar los cuidados paliativos de enfermería al paciente con insuficiencia cardiaca terminal

Autora principal: Jéssica Asín Valimaña

Vol. XV; nº 12; 617

How to improve palliative nursing care for the patient with terminal heart failure

Fecha de recepción: 15/05/2020

Fecha de aceptación: 10/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 617

AUTORES

Jéssica Asín Valimaña, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Espartosa Larrayad, Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.

Mónica Martín Risco, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Nadia Hamam Alcober, Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza, España.

Alicia Báguena García, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Lorena Herrer Purroy, Hospital de Jaca- Salud, Zaragoza, España.

María de los Ángeles Gascón Domínguez, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

RESUMEN

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad incapacitante con muy alta prevalencia. Conforme avanzan sus estadíos, llega el momento en el que sólo se pueden administrar cuidados paliativos al enfermo. Podemos aproximar que un 5% de estos pacientes se encuentran en fase terminal y no responden al tratamiento médico ⁽¹⁾.

Un tratamiento médico óptimo, es tan importante como los cuidados de enfermería adecuados a la situación y al paciente, sumado a los paliativos llegados el momento.

No se debe interpretar el tratamiento paliativo de la misma manera que la sedación, ya que, aunque están relacionados, no son equivalentes. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define los cuidados paliativos como “un método de atención que mejora la calidad de vida de pacientes y familias cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correcto del dolor y otros problemas, sean éstos de orden físico, psicológico o espiritual” ⁽²⁾.Por otro lado, la OMC (Organización Médica Colegial) y la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos), define la sedación paliativa en la agonía como la “sedación paliativa que se utiliza cuando el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación debe ser continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento” ^(3).

La IC es una enfermedad en la que no se puede predecir su evolución y el pronóstico es incierto, ya que la sintomatología mejora y empeora continuamente, de manera que antes de que se produzca la defunción del paciente, encontramos reagudizaciones del proceso, evolución muy tórpida y larga en el tiempo, con alto grado de sufrimiento y que hacen contemplar la situación como el final. Sin embargo, además de la incertidumbre que causan estos momentos de la enfermedad, encontramos también la disparidad ética en el afrontamiento de los profesionales de la sanidad y por supuesto, la dificultad de negociación con el paciente y la familia, sobre las voluntades al final de la vida.

Palabras clave: Cuidados paliativos, enfermería, insuficiencia cardiaca, sedación.

SUMMARY

Heart failure (HF) is a disabling disease with a very high prevalence. As their stages progress, the time comes when only palliative care can be administered to the patient. We can approximate that 5% of these patients are in the terminal phase and do not respond to medical treatment ^(1).

Optimal medical treatment is as important as appropriate nursing care for the situation and the patient, in addition to the palliative measures when the end comes.

Palliative treatment should not be interpreted in the same way as sedation, since, although they are related. The WHO (World Health Organization) defines palliative care as “a method of care that improves the quality of life of patients and families when they face problems inherent in a life-threatening disease. They prevent and alleviate suffering through the early identification, evaluation and correct treatment of pain and other problems, being them physical, psychological or spiritual nature” ⁽²).On the other hand, the OMC (Collegial Medical Organization) and SECPAL (Spanish Society for Palliative Care), defines palliative sedation in agony as «palliative sedation used when the patient is in his last days or hours of life to relieve intense suffering. In this situation, sedation must be continuous and as deep as necessary to alleviate said suffering” ^(3).

HF is a disease in which its evolution cannot be predicted and the prognosis is uncertain, since the symptoms improve and worsen, so that before the death of the patient, we find exacerbations of the process, very torpid evolution and long in time, with a high degree of suffering and that make us see the situation as the end. However, in addition to the uncertainty caused by these moments of the disease, we also find the ethical disparity in the coping of health professionals and, of course, the difficulty of negotiating with the patient and the family, about the wills at the end of life.

Keywords: Palliative care, nursing, heart failure, sedation.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE TERMINAL?

El fin de tal tratamiento terapéutico es proporcionar el alivio necesario al paciente y paliar los síntomas que producen el sufrimiento en los últimos momentos de la enfermedad.

Se trata de un procedimiento multidisciplinar, para suplir todo el espectro de problemas tanto físicos, como psicológicos.

Según la OMC/ SECPAL, se ha de diferenciar entre la sedación paliativa y la sedación en la agonía.

• En la sedación paliativa, se ha de verificar que el paciente presenta un sufrimiento intenso, que se ha otorgado el consentimiento informado para tal fin por parte de la familia (persona a la que haya sido delegada tal decisión) o el paciente ⁽⁴⁾, y que se han satisfecho las necesidades familiares, sociales y espirituales del paciente. En el caso de que el paciente no sea capaz de decidir, es necesario consultar el Registro de Voluntades Anticipadas.
• En la sedación en la agonía, se precisan, además, datos clínicos que muestren una muerte inminente o próxima.

En la decisión deberían colaborar todos los profesionales que atienden al paciente y que conocen su evolución y necesidades, registrando en la Historia Clínica todo el proceso.

FASES DEL PROCESO DE SEDACIÓN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO⁽⁵⁾

En primer lugar, es fundamental su indicación, tras lo cual ha de considerarse la decisión con todo el equipo e informar al paciente o familia, obteniendo el consentimiento.

Se debe contemplar la disfunción orgánica, el nivel de conciencia que presenta el paciente, sus deseos y qué grado de sedación precisa. Cuando se realiza una sedación de este tipo, es necesario limitar el tratamiento innecesario y sobre todo el encarnizamiento terapéutico.

Cuando se toma esta decisión en un paciente con IC terminal en el cual se determina que no se va a realizar RCP (Reanimación Cardiopulmonar), deberemos saber si el enfermo es portador de DAI (Desfibrilador Automático), el cual ha de desactivarse. También se tendrá en cuenta la desactivación de la asistencia ventricular. En el caso de marcapasos, no modifica el curso de la evolución.

El siguiente paso consiste en indicar el fármaco correcto y dosis.

• Si nos encontramos ante una situación de Delirium, las Guías de práctica clínica ⁽⁶⁾⁽⁷⁾ recomiendan como primer uso la levomepromazina, y en segundo, el midazolam.
• Si estamos ante una situación de disnea, dolor, hemorragia, ansiedad o pánico, los pasos del párrafo anterior se invierten, siendo el midazolam el fármaco de elección.
• En el caso de que no haya respuesta adecuada al tratamiento anterior, la opción será fenobarbital o Propofol.

Por último, siempre se registrará en la Historia Clínica el proceso en su totalidad.

Durante la sedación paliativa se deben mantener aquellos fármacos que han sido pautados anteriormente, siempre que sean necesarios.

Sin embargo, en la sedación en la agonía, se mantendrán fármacos como: anticolinérgicos, para evitar las secreciones bronquiales, opioides como la morfina, además de algún otro fármaco, como antitérmicos, para mantener el máximo confort del paciente.

¿QUÉ DEBE CONOCER ENFERMERÍA SOBRE EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA SEDACIÓN?

• El midazolam se utiliza en caso de dolor, disnea o hemorragia.

Este fármaco puede producir agitación paradójica y náuseas, por lo que debe administrarse conjuntamente con metoclopramida.

Su dosis techo se encuentra aproximadamente en los 160mg cada 24 horas.

Para la inducción a la sedación se administrarán bolos, hasta alcanzar el nivel de sedación:

• De manera intravenosa: 1,5 mg cada 15-20 minutos.
• De manera subcutánea: 2,5- 5 mg cada 15-20 minutos.

Posteriormente, se pautará una dosis de mantenimiento y rescates, si es preciso.

• La levomepromazina, se recomienda en delirios refractarios.

Puede producir también agitación paradójica.

Su dosis techo se sitúa entre 200-300mg cada 24 horas.

En este caso, también utilizaremos bolos para inducir la sedación hasta el nivel requerido:

• De manera intravenosa: 6,25- 12,5 mg cada 30-45 minutos.
• De manera subcutánea: 12,5- 25 mg cada 45-60 minutos.

Como en el midazolam, se pautará una dosis de mantenimiento y rescates, si es preciso.

• Los medicamentos citados, pueden combinarse antes de pasar a la opción del Propofol o el fenobarbital, fármacos que no podrán mezclarse con los anteriores.

El Propofol no ha de utilizarse por vía subcutánea, únicamente intravenosa.

La sedación ha de mantenerse monitorizada, evaluándola mediante la Escala Ramsey⁽⁶⁾.

Ésta consta de 6 niveles de sedación:

• Nivel 1: El paciente está agitado.
• Nivel 2: El paciente se encuentra orientado, colaborador y tranquilo.
• Nivel 3: El paciente sólo responde a estímulos verbales.
• Nivel 4: El paciente presenta una respuesta rápida a estímulos dolorosos.
• Nivel 5: El paciente presenta una respuesta lenta a estímulos dolorosos.
• Nivel 6: El paciente no presenta respuesta alguna.

Una vez evaluado el paciente periódicamente, se registrará en la Historia Clínica.

El objetivo del uso de esta escala, es una valoración subjetiva que ayuda a conocer el grado de sedación, para evitar el exceso de dosis y acortar la vida del paciente.

ATENCIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA

El proceso por el que pasa la familia de un paciente en situación terminal tiene un gran impacto, tanto psicológico como emocional y por supuesto, también físico.

Enfermería no sólo realiza actividades clínicas asistenciales, sino que administra cuidados integrales, incluyendo la identificación del cuidador principal, la escucha activa, la relación de ayuda enfermera- paciente, escuchando los miedos, preocupaciones del paciente y también las de su entorno más directo, estableciendo así un vínculo terapéutico.

Habitualmente, estos pacientes que se encuentran en esta fase final, comunican sus emociones, su incertidumbre ante lo que sentirán al morir, sus deseos de concluir alguna actividad pendiente y en la mayoría de las ocasiones, sus estancias son tan prolongadas, que reservan todo esto para expresarlo al personal de enfermería.

A veces es necesario que la enfermera no sólo se apoye en la escucha activa, sino también en la comunicación no verbal, como el silencio, un gesto de afecto, etc.…

Es importante que la familia comprenda la situación en la que se encuentra el enfermo y el desenlace final, pero administrando la información negativa de manera gradual, para su correcta comprensión. Por ello, necesitan respuestas a sus múltiples preguntas, apoyo ante las necesidades que puedan surgir, comprensión y empatía en cada una de las acciones que los profesionales sanitarios realizan.

Cuando el paciente se encuentra inconsciente, es preciso animarlos a continuar comunicándose con él, y mostrarle afecto, e incluso despedirse si lo necesitan.

El equipo multidisciplinar tratará de que paciente y familia estén juntos el mayor tiempo posible, con las mínimas interrupciones, salvo las precisas derivadas de la actividad asistencial, tratando de permitir la máxima intimidad (habitación individual si es posible).

Son múltiples las reacciones que manifiestan las personas en estado de tensión emocional, incluso a veces inapropiadas, ante lo cual ha de respetarse y comprenderlo como algo normal, tratando de dar tranquilidad.

Recordaremos a los acompañantes, que siempre que haya una correcta sedación, el sufrimiento del paciente desaparece.

En los últimos momentos del proceso es habitual que surjan preguntas de la familia acerca de si lo que están presenciando es normal, para ello, enfermería contestará a las cuestiones desde la tranquilidad y empatía, ya que este momento será importante para el futuro duelo.

En ocasiones, podemos encontrar un duelo anticipado, apreciando incluso las fases en otro orden.

Según Kübler Ross⁽⁸⁾, el duelo se diferencia en 5 etapas: negación, ira, negociación, depresión y aceptación.

Enfermería no sólo suple las carencias y necesidades físicas del paciente, sino también las psicológicas y emocionales de la familia, conformando así una atención integral y transformándose en un sistema de apoyo para el paciente y la familia.

APLICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE CON SEDACIÓN

En la valoración del paciente para la elaboración del plan de cuidados, atenderemos a las necesidades de Virginia Henderson⁽⁹⁾, la cual cita 14 necesidades humanas básicas que se ven comprometidas durante el proceso.

• Necesidad 1: Respirar normalmente
• Se trata de una necesidad fisiológica esencial, para la oxigenación de todas las células del organismo.
• En este tipo de pacientes, se producirá de manera progresiva una disminución de la eficacia respiratoria, por inmovilidad y como resultado de los fármacos, al producir una relajación muscular y la inmovilidad. Esto produce un aumento de secreciones en el árbol bronquial o en la cavidad oral, que produce ruidos respiratorios, que en muchas ocasiones angustian a la familia. Siempre se tratará de controlar este punto para el mayor confort del enfermo y la familia.
• Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente
• Ante la sedación se retira la ingesta oral de alimentos y líquidos, para evitar el riesgo de broncoaspiración mientras se mantenga un nivel de conciencia disminuido. Se mantendrá la sueroterapia indicada por vía intravenosa con el objetivo de mantener los aportes hidroelectrolíticos. Es común que la mucosa oral quede seca y agrietada, por lo que trataremos de mantener hidratada la boca con gasas húmedas, o usar una solución base de vaselina líquida.
• Necesidad 3: Eliminar adecuadamente
• El paciente sometido a sedación muy probablemente presente estreñimiento por varias causas, como efecto secundario a los fármacos, que ralentizan el tránsito intestinal, la retirada de la alimentación y la inmovilización. El enfermo será incontinente cuando la sedación llegue al punto esperado, por lo que se le mantendrá seco y limpio, mediante el uso de absorbentes, observando sus necesidades, en las cuales puede ayudarnos la familia.
• Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura
• Una vez comienza la sedación, estas capacidades se verán disminuidas, hasta desaparecer. Siempre se realizarán cambios posturales, aunque estemos en el punto máximo de sedación, para aliviar puntos de presión en la piel evitando la aparición de úlceras por presión, para ayudar en la movilización de secreciones en la medida de lo posible y para evaluar el nivel de sedación, mediante el dolor a la movilización.
• Necesidad 5: Dormir y descansar
• Se mantendrá un entorno lo más adecuado posible para el descanso y tranquilidad del paciente y la familia, adecuando la temperatura y la luz a las necesidades, creando así un lugar confortable.
• Necesidad 6: Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse
• En este punto del proceso, no procede.
• Necesidad 7:Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente
• La termorregulación en la sedación suele precipitar en procesos febriles, a los que se prestará atención para la prescripción de antitérmicos y poder bajar la temperatura.
• Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
• Al perder la autonomía para sus actividades de la vida diaria (AVD), se mantendrá la higiene corporal diaria, con piel seca e hidratada, sin dejar de observar lesiones por presión o por roce, en la piel. Se utilizarán Ácidos Grasos Hiperoxigenados en las zonas de riesgo de UPP en todos los pacientes.
• Necesidad 9: Evitar peligros ambientales
• Se procurará mantener las barandillas subidas, aunque el paciente esté inmóvil por su seguridad.
• Necesidad 10:Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
• Previo a la sedación, el equipo asistencial habrá hablado con el paciente si es posible, sobre los temores, preocupaciones, temas sin resolver, etc.… Habrán hablado con la familia, averiguando quién es el cuidador principal. Y llegados al punto de la sedación, donde el paciente ya no es capaz de comunicarse, se animará a la familia a que continúen hablando suavemente al paciente, que pueden tocarlo, y darle todo el cariño que necesiten en esos momentos.
• Necesidad 11: Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias
• El paciente vivirá bajo sus propias creencias la ansiedad ante la muerte y el sufrimiento espiritual, para ello, fomentaremos la comunicación, previo al proceso de sedación. Se facilitará siempre que sea posible el alivio religioso que el paciente necesite y requiera.
• Necesidad 12: Trabajar de forma que permita sentirse realizado:
• No procede.
• Necesidad 13: Participar en todas las formas de recreación y ocio:
• No procede.
• Necesidad 14: Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud:
• No procede.

DIAGNÓSTICOS (NANDA)(10)	RESULTADOS (NOC)(11)	INTERVENCIONES (NIC)(12)
Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con inmovilidad y efectos de la medicación en el aparato respiratorio, manifestado por aumento de secreciones y ruidos respiratorios	0415-Estado respiratorio. OBJETIVO: Se evitarán los ruidos respiratorios mientras dure el proceso y se mantendrá la saturación adecuada.	3160-Aspiración de las vías aéreas. ACTIVIDAD: Aspirar y eliminar secreciones de la cavidad oral si precisa.
Riesgo de estreñimiento (00015) r/c efectos secundarios de fármacos (sedantes, opiáceos)	0501- Eliminación intestinal. OBJETIVO: Evitar el disconfort abdominal del paciente.	0450-Manejo del estreñimiento/impactación fecal. ACTIVIDADES: Tratar de aliviar el estreñimiento / impactación.
Riesgo de sequedad bucal (00261) r/c disminución o ausencia de ingesta de líquidos por vía oral.	1100-Salud oral. OBJETIVO: Se mantendrá la mucosa oral húmeda con los medios adecuados.	1801-Ayuda con los autocuidados: higiene. ACTIVIDADES: Mantener la mucosa oral húmeda por medio del uso de gasas mojadas o lubricante de vaselina líquida.
Ansiedad ante la muerte (00147) r/c crisis situacional, m/p expresiones de preocupación por la incertidumbre ante los cambios vitales.	1211-Nivel de ansiedad. OBJETIVO: Se tratará de disminuir la ansiedad con apoyo psicológico y farmacológico si fuera necesario.   2009-Estado de comodidad: entorno. OBJETIVO: Se mantendrá un entorno lo más adecuado posible para el paciente y la familia.   2010- Estado de comodidad: física. OBJETIVO: Se tratará de mantener el confort del paciente en todo momento.	5270-Apoyo emocional. ACTIVIDADES: Apoyar al paciente en cada una de sus inquietudes.   5260-Cuidados en la agonía. ACTIVIDADES: Mantener un correcto nivel de sedación y las medidas de confort adecuadas.   2260-Manejo de la sedación. ACTIVIDADES: Se adecuará la dosis de sedación a las necesidades del paciente en cada momento.
Sufrimiento espiritual (00066) r/c situación a la que se enfrenta: cambios, agonía, m/p falta de esperanza, culpa, depresión o tristeza.	1300- Aceptación del estado de salud. OBJETIVO: Se explicará el proceso de manera cuidadosa y se proporcionará el apoyo psicológico necesario.   2609- Apoyo familiar durante el tratamiento. OBJETIVO: Se mantendrá la serenidad y se compartirán las preocupaciones con el equipo asistencial.   0903- Comunicación expresiva. OBJETIVO: En todo momento se permitirá la expresión del paciente sobre sus temores, incertidumbre, tristeza, etc., …   2007-Muerte confortable. OBJETIVOS: Se hará al paciente conocedor de que se limitará su sufrimiento en todo momento con una estrecha vigilancia.	5420-Apoyo espiritual. ACTIVIDADES: Mantener un vínculo terapéutico adecuado con el paciente y la familia.   4920-Escucha activa. ACTIVIDADES: Escuchar con atención lo que exprese el paciente y su familia.   7170-Facilitar la presencia de la familia. ACTIVIDADES: Permitir la estancia con el paciente de manera íntima, animando a la familia a comunicarse con el enfermo.

Otros diagnósticos que podemos encontrar, se citan a continuación:

POSIBLES DIAGNÓSTICOS (NANDA)	INTERVENCIONES (NIC)
Termorregulación ineficaz 00008	3740-Tratamiento de la fiebre. 3900-Regulación de la temperatura. 2080-Manejo de líquidos/electrolitos. 6680-Monitorización de signos vitales (Tª).
Náuseas 00134 Motilidad gastrointestinal disfuncional 00196	1570-Manejo del vómito. 1450- Manejo de las náuseas. 2080-Manejo de líquidos/electrolitos.
Dolor agudo 00132	2210-Administración de analgésicos. 6482-Manejo ambiental: confort.
Patrón respiratorio ineficaz 00132	3350- Monitorización respiratoria. 3320-Oxigenoterapia. 3160-Aspiración de vía aérea.
Afrontamiento familiar incapacitante 00073	5270-Apoyo emocional. 5230-Aumentar el afrontamiento.
Deterioro de la integridad cutánea 00046	3590-Vigilancia de la piel. 3520-Cuidados de las úlceras por presión. 3540-Prevención de las úlceras por presión.

CONCLUSIÓN

En los cuidados paliativos y en la sedación del paciente terminal es fundamental el papel de enfermería. El personal de enfermería está capacitado no sólo para administrar los cuidados necesarios, sino también para identificar las necesidades que surgen a lo largo del proceso de la enfermedad hasta el fallecimiento del paciente.

Es necesaria la prestación de una atención integral y multidisciplinar para unos cuidados de calidad.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Adler ED, Goldfinger JZ, Kalman J, Park ME, Meier DE. Palliative care in the treatment of advanced heart failure. Circulation 2009. Dic 22; 120 (25): 2597-606.
2. World Health Organization. Report of the WHO- Paliative Care. [Internet] 2018.

Disponible en: http//www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/paliative-care.

3. Organización Médica Colegial /Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía… Sedación paliativa. 2012.

Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa_online.pdf

4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente. Y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 274 de 15/11/2002 Cap. IV, Art. 9.3 a
5. M. García Pinilla et al./ Rev. Esp Cardiol. 2020; 73(1):69-77
6. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA
7. Organización Médica Colegial / Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de sedación paliativa. 2011

Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf

8. Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York. The Macmillan Company
9. Henderson, Virginia. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación, reflexiones 25 años después. México: McGraw-Hill Interamericana. 1994.
10. Herdam T.H. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Madrid: Elsevier. España
11. , Swanson E., Johnson M., Maas M. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6ª edición. Madrid. Elsevier. España,2018.
12. Butcher H., Bulechek G., Dochterman J., Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 7ª edición. Madrid. Elsevier. España, 2018.