Plan de cuidados de enfermería a una paciente con hipertensión. A propósito de un caso
Autor principal: Cristina Aísa Cosío
Vol. XV; nº 12; 616
Nursing care plan about a high blood pressure patient. About a case
Fecha de recepción: 19/05/2020
Fecha de aceptación: 11/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 616
AUTORES:
Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet- Zaragoza. España)
María Pascual García (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet- Zaragoza. España)
Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet- Zaragoza. España)
Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)
Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)
RESUMEN
Laura es una mujer de 51 años que acude a la consulta de enfermería tras ser diagnosticada de hipertensión arterial. Sufre dolor crónico musculoesquelético y en la última consulta con su médica para ajuste de analgesia Laura refirió dolor de cabeza y mareos en el último mes. Tiene sobrepeso, lleva un estilo de vida sedentario y está dispuesta a mejorar sus hábitos. Se realiza la valoración según las necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados individualizado.
PALABRAS CLAVE: Hipertensión arterial, sobrepeso, estilo de vida sedentario, NANDA, NIC, NOC.
SUMMARY:
Laura is a 51-year-old woman who comes to the nursing consultation when she’s diagnosed with high blood pressure. She suffers from chronic musculoskeletal pain and in the last consultation with her doctor for analgesia adjustment. Laura reported headache and dizziness in the last month. She is overweight, leads a sedentary lifestyle, and is willing to improve her habits. The assessment is made according to the 14 needs of Virginia Henderson and an individualized care plan is made.
KEYWORDS: High blood pressure, overweight, sedentary lifestyle, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Laura es una mujer de 51 años que acude a la consulta de enfermería derivada por su médica de familia para realizar un seguimiento de su tensión arterial.
Reside en Zaragoza en el barrio de La Jota. Vive con su marido y sus dos hijas de 21 y 23 años. Trabaja de limpiadora en un instituto de Zaragoza al que se desplaza en autobús.
Laura tiene osteoporosis en varias articulaciones y protusiones discales a nivel lumbar por lo que acude al centro de salud con frecuencia para ajuste de analgesia o con necesidad de medicación de rescate. En su última consulta refiere a su médica sufrir dolor de cabeza y mareos en el último mes y en la toma de tensión arterial el resultado es de 135/95.
En consulta la enfermera realiza una entrevista para conocer sus hábitos, comportamiento de salud y sus factores individuales.
VALORACIÓN:
Laura padece osteoporosis en rodillas, muñecas, vértebras cervicales y metatarso; y tiene protusiones discales entre L4-L5 y L5-S1. Debido a estas dos afecciones toma altas dosis de analgesia, tapentadol uno de los medicamentos y refiere sufrir estreñimiento a causa de este.
En cuanto a sus hábitos, lleva una vida sedentaria y una alimentación rica en ultraprocesados y refiere que le gustaría cambiar algunos hábitos porque no se siente bien consigo misma. Sus hijas la apoyan mucho en ello pero no sabe por dónde empezar.
Toma desde hace 10 años benzodiacepinas y antidepresivos a dosis bajas. Dice tener tendencia al bajo estado de ánimo, sobre todo cuando tiene temporadas de más dolor musculoesquelético, pero no recibe terapia psicológica.
- Antecedentes médicos: episodios de vértigos, osteoporosis temprana
- Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía, flebectomía de safena externa de EID.
- Antecedentes familiares: cáncer endometrio materno, cáncer de colon paterno.
- Alergias: Nueces
- OXIGENACIÓN:
- TA: 134/93. Tiene dolor de cabeza difuso desde hace 1 mes sin causa aparente.
- Extremidades inferiores edematizadas en los días más calurosos.
- Varices en extremidad inferior izquierda
- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
- Talla: 1,71 m
- Peso: 80 kg
- IMC: 27,39
- Dieta pobre en fibra y rica en grasas. Come muchos dulces y fritos.
- No se siente bien con su peso y ha intentado hacer varias dietas pero las deja al poco tiempo.
- ELIMINACIÓN
- Estreñimiento crónico. Refiere 2 o 3 deposiciones a la semana, a veces con dificultad.
- En ocasiones toma infusiones digestivas que le ayudan.
- Menstruación irregular, muy abundante.
- MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
- Régimen sedentario. Refiere no poder realizar deporte por sus rodillas y espalda. Alguna vez ha ido a nadar pero no consigue incorporarlo como rutina. No se encuentra con suficiente energía para realizar deporte.
- Pasea a la perra unos 30 minutos al día.
- Cuando tiene muy inflamada la rodilla y con mucho dolor utiliza muletas para no apoyarla tanto.
- DESCANSO/ SUEÑO
- Toma 1 mg de orfidal antes de dormir. Duerme 8 horas diarias pero le cuesta mucho levantarse, refiere no sentir descanso al despertarse.
- USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
- Usa calzado cómodo y adecuado a su afección en el pie.
- TERMORREGULACIÓN
- Experimenta cambios bruscos de temperatura que achaca a cambios hormonales propios de su edad.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
- Buena higiene general.
- 2º falange de ambos pies en martillo. Le duele en ocasiones. Utiliza almohadillas que ayudan a disminuir la presión en el dedo.
- EVITAR PELIGROS
- Uso de gafas bifocales desde hace 4 meses.
- Colonoscopia exploratoria cada 4 años, por antecedentes familiares de cáncer de colon.
- Lleva al día los programas de prevención de cáncer de cuello uterino y mama.
- Dolor crónico musculoesquelético. Recibe infiltraciones de corticoides intraarticulares en rodilla y cuello 1 vez al año, en la Unidad del Dolor.
- Tendencia a bajo estado de ánimo.
- COMUNICARSE
- Expresa sus sentimientos y deseos.
- Tiene un gran apoyo familiar, sus hijas la ayudan cuando peor se encuentra, pero en ocasiones discuten por su actitud. Refiere sentir que no la entienden en ocasiones y que sus hijas y marido se ponen en contra.
- VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
- Acepta su estado de salud y lo considera importante pero no cuida sus hábitos.
- Tiene una baja autoestima
- OCUPARSE Y REALIZARSE
- Trabaja en un instituto como limpiadora. Está muy contenta con sus compañeras y va a gusto a trabajar porque se siente productiva, pero también reconoce que el trabajo físico que realiza muchos días agrava su dolor de espalda.
- Su actitud cuando no se encuentra bien, con dolor fuerte, últimamente está causando más discusiones con su familia.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
- Queda de vez en cuando con su mejor amiga a tomar café o a hacer compras, tiene cenas con amigos alguna vez al mes y visita a su familia 1 o 2 veces al mes.
- APRENDIZAJE
- Quiere aprender sobre su estado de salud y como poder mejorarlo porque está cansada de su situación
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:
- NANDA [00233] Sobrepeso
- NANDA [00168] Estilo de vida sedentario
- NANDA [00119] Baja autoestima crónica
- NANDA [00133] Dolor crónico
NANDA [00233] Sobrepeso r/c comer alimentos fritos habitualmente, comportamiento sedentario durante = 2 horas al día, gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar, picoteo frecuente.
Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 1 Ingestión
Necesidad: 2 Comer y beber
- NOC [1854] Conocimiento: dieta saludable
Indicadores:
- Objetivos dietéticos alcanzables
- Ingesta diaria de nutrientes adecuada para las necesidades metabólicas
- Pautas nutricionales recomendadas
- Relación entre dieta, ejercicio y peso
- NOC [1841] Conocimiento: manejo del peso
Indicadores:
- Peso personal óptimo
- Índice de masa corporal óptimo
- Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso
- Apetito frente a hambre
- Antojo de alimentos que desencadena una alimentación no saludable
- Estados emocionales que desencadenan una alimentación no saludable
- Beneficios del ejercicio regular
- NIC [5246] Asesoramiento nutricional
Actividades:
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar
- Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional
- Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, restricción del sodio por la hipertensión arterial…)
- Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada
- Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente
- Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas
- NIC [1260] Manejo del peso
Actividades:
- Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso
- Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
- Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.
- NIC [0200] Fomento del ejercicio
Actividades:
- Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico
- Explorar los obstáculos para el ejercicio
- Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio
- Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades
- Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio
NANDA [00168] Estilo de vida sedentario r/c motivación insuficiente para realizar actividad física y conocimiento insuficiente sobre los beneficios del ejercicio físico m/p la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad y pérdida de la condición física.
Definición: Hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.
Dominio: 1 Promoción de la salud
Clase: 1 Toma de conciencia de la salud
Necesidad: 4 Moverse
- NOC [2004] Forma física
Indicadores:
- Ejercicio habitual
- Fuerza muscular
- Función cardiovascular
- Participación en actividades físicas
- NOC [1209] Motivación
Indicadores:
- Desarrolla un plan de acción
- Obtiene los recursos necesarios
- Inicia conductas dirigidas hacia los objetivos
- Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción
- NIC [0180] Manejo de la energía
Actividades:
- Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones
- Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
- Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente
- Ayudar al paciente a identificar las tareas que pueden ser realizadas por los familiares y amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga
- NIC [5395] Mejora de la autoconfianza
Actividades:
- Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
- Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción
- Identificar los obstáculos al cambio de conducta
- Proporcionar información sobre la conducta deseada
NANDA [00119] Baja autoestima crónica r/c afecto recibido inadecuado, recibir aprobación insuficiente por parte de los demás m/p conducta no asertiva, fracasos repetidos en eventos vitales, subestimación de su habilidad para gestionar la situación.
Definición: Autoevaluación y/o sentimientos negativos sobre las propias capacidades, que se prolongan más allá de los tres meses.
Dominio: 6 Autopercepción
Clase: 2 Autoestima
Necesidad: 12 Trabajar/realizarse
- NOC [1205] Autoestima
Indicadores:
- Verbalizaciones de autoaceptación
- Aceptación de las propias limitaciones
- Descripción del yo
- Aceptación de críticas constructivas
- NOC [2012] Estado de comodidad: sociocultural
Indicadores:
- Relaciones con la familia
- Relaciones con los amigos
- Uso de estrategias para favorecer la comunicación
- NOC [2601] Clima social de la familia
Indicadores:
- Participa en actividades conjuntas
- Participa en las tradiciones de la familia
- Establece las normas de la familia
- Apoya la individualidad y la independencia entre sus miembros
- Comparte el proceso de toma de decisiones
- Solucionan juntos los problemas
- NIC [5400] Potenciación de la autoestima
Actividades:
- Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía
- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes
- Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, según corresponda
- Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, según corresponda
- Explorar las razones de la autocrítica o culpa
- NIC [7100] Estimulación de la integridad familiar
Actividades:
- Comprobar las relaciones familiares actuales
- Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situación
- Remitir a terapia familiar, si es preciso
- NIC [5100] Potenciación de la socialización
Actividades:
- Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas
- Fomentar las actividades sociales y comunitarias
- Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente
NANDA [00133] Dolor crónico r/c compresión nerviosa m/p alteración en la habilidad para continuar con las actividades previas, autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible con una duración superior a 3 meses.
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort físico
Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad
- NOC [1605] Control del dolor
Indicadores:
- Reconoce el comienzo del dolor
- Utiliza medidas preventivas para el control el dolor
- Utiliza medidas de alivio no analgésicas
- Controla los efectos adversos de los analgésicos
- NOC [3016] Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor
Indicadores:
- Nivel de dolor controlado regularmente
- Información proporcionada para manejar el uso de medicación
- Información proporcionada sobre opciones para manejar el dolor
- Cuestiones de seguridad tratadas con el uso de medicación para el dolor
- NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos
Actividades:
- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
- Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación
- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación
- Enseñar al paciente a aliviar y/o prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso
- NIC [1380] Aplicación de calor o frío
Actividades:
- Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente
- Instruir acerca de las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación
BIBLIOGRAFÍA
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
- Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.