¿Cómo reconocer la displasia del desarrollo de cadera?
Autora principal: Marta Zamora Lozano
Vol. XVI; nº 3; 137
How to recognize developmental dysplasia of the hip?
Fecha de recepción: 13/12/2020
Fecha de aceptación: 29/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 137
AUTORES: Marta Zamora Lozano, Raúl Lorenzo López, Mercedes Flores San Martín, Pilar Ruiz de las Morenas, Carmen Angulo Castaño, Marta Sarasa Roca, Marta Plaza Cardenete.
Autores:
Marta Zamora Lozano: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España
Raúl Lorenzo López: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España
Mercedes Flores San Martín: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España
Pilar Ruiz de las Morenas: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España
Carmen Angulo Calvo: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España
Marta Sarasa Roca: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España
Marta Plaza Cardenete: MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza
RESUMEN
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), anteriormente conocida como luxación congénita de cadera (LCC), conforma un espectro de alteraciones del desarrollo de la cadera que se presentan en diferentes formas y en diferentes edades. Conocer su epidemiología, fisiopatología y su forma de presentación es esencial para que no pase desapercibida esta patología en los primeros exámenes físicos del recién nacido. Cualquier cirujano ortopédico debe conocer los principios básicos acerca del algoritmo diagnóstico y el manejo ortopédico de la DDC, ya que las consecuencias de detectar la enfermedad en su presencia pueden ser fatales.
Palabras clave: displasia, congénita, cadera, luxación, Pavlik.
ABSTRACT
Developmental dysplasia of the hip (DDH), traditionally known as congenital dislocation of the hip (CHD) include a wide spectrum of hip alterations that turn up in different ways and ages. Learning the epidemiology, physiopathology and clinical symptoms is essential to recognize this disease in the first physical examinations. Every orthopedic surgeon should know the basis related to the diagnosis and orthopedic treatment of the DDH, since consequences of no detecting this disease may be dramatic.
Keywords: dysplasia, congenital, hip, dislocation, Pavlik,
INTRODUCCIÓN
El término displasia del desarrollo de la cadera (DDC) hace referencia a la alteración de la articulación coxofemoral que da lugar a una deformidad en la que la cabeza femoral está totalmente fuera del acetábulo (luxación), parcialmente (subluxación) o la cabeza entra y sale del acetábulo (inestabilidad). La displasia del desarrollo de cadera también engloba una serie de anomalías radiológicas que indican displasia en el desarrollo del acetábulo o de la cabeza femoral.
Debido a que existen caderas que no están luxadas al nacimiento, sino que la luxación tiene lugar durante el período postnatal, se ha procedido a realizar un cambio en la terminología, pasando a denominarse displasia del desarrollo de la cadera (DDC) en lugar del clásico término de luxación congénita de cadera ( LCC) ya que la displasia o luxación puede ocurrir antes o después del nacimiento.
La incidencia de la luxación congénita de cadera es muy variable según las regiones y razas (mucho más frecuente en la raza blanca(1)), lo que solo se puede explicar por factores genéticos y ambientales. Aunque la incidencia de esta enfermedad varía según los autores, se estima que afecta del 0,15 al 2,8 % de los nacidos vivos (2). En cuanto al lado afecto, la luxación congénita es tres veces más frecuente en la cadera izquierda que en la derecha, debido a la tendencia fetal a estar con el dorso al lado izquierdo de la madre. También se ha descrito una preponderancia neta en mujeres (de cuatro a seis veces más) aunque se desconoce el motivo (3)(4).
ETIOLOGÍA
La hiperlaxitud ligamentosa y la insuficiencia de la cápsula de la articulación coxofemoral son los factores básicos en la patogenia de la luxación congénita típica. Otra de las causas más importantes es la posición intrauterina defectuosa. La incidencia de presentación de nalgas en lactantes con luxación congénita de cadera es 5 veces mayor (5)(15,7%) que en la población general (3%). También se ha observado una mayor incidencia en los primogénitos debido a un útero no distendido, músculos abdominales más tensos y oligohidramnios en la primigrávida (6)
TIPOS DE LUXACIÓN CONGÉNITA
Existen dos tipos de luxaciones congénitas de cadera: las luxaciones teratológicas y las luxaciones típicas.
- La luxación teratológica se caracteriza por acompañarse de otras malformaciones graves (como agenesia lumbosacra) anomalías cromosómicas y trastornos neuromusculares (como artrogriposis múltiple congénita y mielomeningocele). En el neonato la luxación no puede ser reducida por la maniobra de Ortolani.
- La luxación típica de cadera aparece en un lactante por lo demás sano,; puede ocurrir en el periodo fetal o prenatal, en el nacimiento (perinatal) o poco después de este (postnatal). El momento de aparición de la luxación determina la intensidad de los cambios anatómicos, radiográficos, el tipo y el curso del tratamiento (7). Se puede subdividir en tres tipos: cadera luxada, cadera luxable y cadera subluxable. En la cadera luxada, la cabeza femoral está totalmente fuera acetábulo, en posición superolateral. La maniobra de Ortolani es positiva ya que la luxación perinatal se reduce fácilmente con flexion y abducción. En la cadera luxable, existe una maniobra de Barlow positivo, con gran facilidad para sacar la cabeza del acetábulo mediante aducción. Por último, la cadera subluxable presenta hiperlaxitud ligamentosa aunque nunca llega a salir por completo del acetábulo a pesar de las maniobras.
FISIOPATOLOGÍA
CÁPSULA
Conforme la cabeza femoral muestra recesión fuera del acetábulo, la cápsula dilatada se alarga y distiende, para asumir una forma de tubo y e ligamento transverso es desplazado hacia arriba y muestra desplazamiento al interior del acetábulo. El músculo psoas iliaco comprime la cápsula adelgazada a modo de “reloj de arena”. Conforme sigue ascendiendo la cabeza femoral, la cápsula puede adherirse a la pared lateral del iliaco o al suelo del acetábulo y unirse a la cabeza femoral. Esta fijación y adherencia a la cápsula impiden la devolución completa de la cabeza femoral al acetábulo y entorpecen la reducción concéntrica de la cadera luxada.
LIGAMENTO REDONDO
El ligamento redondo forma una banda gruesa que obstruye e impide la reducción de la cabeza en el acetábulo.
MÚSCULOS PELVIFEMORALES
Con el desplazamiento progresivo de la cabeza femoral, los músculos periarticulares de contraen, lo que dificulta el retorno de la cabeza femoral al acetábulo. Los aductores contraídos también resisten la reducción de la cadera. También se acortan los glúteos medio y menor.
CAMBIOS ÓSEOS
Fémur proximal: el aumento de anteversión femoral (que puede llegar incluso hasta 90º) se da en la mayoría de los casos y constituye un factor importante en la inestabilidad de la reducción.
Acetábulo: la antetorsión femoral excesiva también es común en la luxación congénita de cadera. Esto provoca que la cabeza femoral quede cubierta de manera inadecuada en el plano anterior con la cadera en extensión y hacia fuera cuando la cadera está aducida. Esto explica que la cadera se luxe en posición de aducción y extensión, y que permanezca estable en flexión y abducción. (8)
DIAGNÓSTICO
En el neonato el diagnóstico es fundamentalmente clínico. En la cadera luxada tiene gran valor el acortamiento del miembro, la asimetría de los pliegues cutáneos posteriores y la limitación de la abducción. Tanto es así que ante una asimetría de pliegues glúteos debe solicitarse una ecografía de caderas (9). Sin embargo estos hallazgos son más característicos del lactante y rara vez se muestran en el neonato, salvo que la luxación esté presente de forma prenatal.
Una maniobra de Ortolani positiva nos da una alta sospecha de luxación congénita de cadera. La maniobra de Ortolani se realiza con ambas caderas en flexión y abducción de 90º. Si la cadera está luxada, la abducción está limitada y es la presión de los dedos sobre el trocánter, forzando suavemente la abducción, la que reducirá la cadera, provocando un ruido definido como “clunk”. La maniobra de Barlow consiste en el gesto contrario, es decir, en ver si la cadera es luxable. Se realiza el movimiento contrario a la manobra de Ortolani, escuchando un “clunk de salida” cuando la cabeza femoral sale del acetábulo, lo que convierte la maniobra en positiva.
Los niños deben ser sometidos a exploraciones seriadas de sus caderas al nacer, a las seis semanas, a los tres meses, y a los seis meses de vida. Esto es especialmente importante en los lactantes con factores de riesgo como antecedente familiar positivo, sexo femenino, primogénita, presentación de nalgas e oligohidramnios, ya descritos anteriormente.
En toda sospecha clínica de luxación congénita de cadera es imprescindible realizar una ecografía. Esta permite realizar una exploración estática y dinámica de la articulación, y es capaz de mostrar tanto detalles óseos como cartilaginosos de la cadera del neonato. No está indicada de forma sistemática ante un nenonato sin hallazgos clínicos.
En esta edad, la radiografía de cadera es poco útil, ya que no ha aparecido el núcleo de la cabeza femoral, el cual aparece entre el 2º y 5º mes de vida. No obstante, una radiografía practicada tras provocar la luxación, con las caderas en una posición anteroposterior perfecta y sin ninguna rotación, da unos signos típicos que, de no estar presentes, nos pueden hacer sospechar una displasia del desarrollo de cadera. La artrografía sólo estará indicada en caderas luxadas con dificultad para su reducción, lo cual se presenta en edades posteriores.
TRATAMIENTO
Respecto al tratamiento, los expertos en el campo están divididos en sus puntos de vista sobre las mejores prácticas. Las diferencias de opinión surgen sobre muchos aspectos del tratamiento como qué tipos de DDC tratar, cuándo iniciar el tratamiento, cuál debe ser la duración del mismo y cuándo suspender el tratamiento. En el 2018, la AAOS intentó resolver algunas de estas cuestiones publicando sus criterios de uso apropiado (AUC) para el tratamiento de la DDC, y aconsejando sobre la decisión del tratamiento inicial.
En el neonato es imposible predecir qué luxaciones se resolverán y diferenciarlas de las que no lo harán. Por ello es necesario considerarlas todas como patológicas hasta que no se demuestre lo contrario. Por lo general, casi el 90% de los pacientes con inestabilidad leve de la cadera al nacer se resuelven espontáneamente dentro de las primeras ocho semanas y el 96% de los cambios patológicos observados en la ecografía se resuelven espontáneamente dentro de las primeras seis semanas de vida (10)
Tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico tienen como objetivo la obtención de una cabeza femoral situada concéntricamente en el acetábulo y su elección va a depender de la edad del paciente y la reducibilidad de la articulación de la cadera.
Se han utilizado varias órtesis de abducción para tratar la inestabilidad de la cadera, pero el arnés Pavlik es el más extendido y recomendado (11). El arnés debe usarse para permitir la abducción de la cadera entre 30 ° y 60 º (10). Hay que colocarlo directamente sobre la piel y no se retirará para el aseo del niño (12). Es importante evitar las posiciones forzadas de abducción e hiperflexión, ya que estas podrían ocasionar una paresia del nervio femoral o la necrosis avascular de la cabeza. Este dispositivo debe colocarse ante cualquier sospecha clínica de la enfermedad y desde el momento del nacimiento. Si se confirma el diagnóstico, se recomienda mantenerlo hasta los seis meses de edad. En caso de no lograr la reducción de la cadera tras este tiempo, se realiza una reducción cerrada acompañada de inmovilización con yeso pelvipédico con las extremidades en abducción. Si no se consigue la resolución de la enfermedad, será necesario derivar al paciente a un centro especializado para realizar un manejo quirúrgico de la patología.
BIBLIOGRAFÍA
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