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Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería tras una peritonitis

Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería tras una peritonitis

Autora principal: Raquel Rodríguez Castellón

Vol. XVI; nº 3; 136

Case report. Nursing care plan after peritonitis

Fecha de recepción: 21/12/2020

Fecha de aceptación: 01/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 136

AUTORES

Raquel Rodríguez Castellón. Enfermera en Consulta de Dermatología. CME Inocencio Jiménez Delicias. Zaragoza. España.

Sergio Menéndez Hevia. Enfermero de emergencias 061. Zaragoza. España.

Sonia López Madurga. Enfermera del Bloque Quirúrgico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Sonia Usón Lucea. Enfermera de Medicina Preventiva. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Beatriz Moré Rubio. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

María del Mar Ayala Estévez. Enfermera en Consulta de Oftalmología. CME Inocencio Jiménez Delicias. Zaragoza. España.

RESUMEN

La peritonitis es la inflamación del peritoneo, la membrana serosa que recubre la pared abdominal y cubre la mayoría de los órganos situados en su interior.

Se produce por bacterias o sustancias irritantes que se introducen en el interior de la cavidad abdominal a través de heridas penetrantes o por la perforación de un órgano del aparato digestivo. Suele manifestarse por dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, hipotensión y taquicardia entre otros. Las complicaciones son graves pudiendo provocar la muerte en tan solo unas horas, sin importar la edad ni el sexo del paciente.

A continuación, se expone el caso clínico de un varón de 71 años diagnosticado de Cáncer Colon. Ingresa en planta a cargo del servicio de Digestivo. Se somete a una colectomía laparoscópica y durante el postoperatorio es afectado por una peritonitis. Se realiza una valoración de enfermería y plan de cuidados según las necesidades de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE: Plan de cuidados enfermeros, peritonitis, colectomía laparoscópica.

SUMMARY

Peritonitis is an inflammation of the peritoneum. the serous membrane that lines the abdominal wall and covers most of the organs located inside.

 It is produced by bacteria or substances irritants that get inside the abdominal cavity pain through wounds penetrating or by perforation of an organ of the digestive system. It usually manifests as abdominal pain, nausea, vomiting, fever, hypotension and tachycardia among others. The complications are serius and can cause death in so just a few hours, regardless of the age or gender of the patient.

Next, a clinical case of a 71 year old male diagnosed with Colon Cancer is presented. He enters the plant in charge of the Digestive Service. Undergoes a laparoscopic colectomy and during his postoperative, it’s affected by peritonitis. An assessment is made nursing and care plan according to Virginia Henderson´s needs.

KEYWORDS: Nursing care plan, peritonitis, laparoscopic colectomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 71 años que acude a su médico de Atención Primaria con dolor abdominal y hematoquecia de seis días de evolución.

Tras valorar al paciente, éste es remitido desde Atención Primaria al servicio de Digestivo de su hospital de referencia.

Se le diagnostica Cáncer de Colon y se le recomienda una colectomía laparoscópica para la resección del tumor.

Durante el postoperatorio comienza con fiebre y signos de infección (enrojecimiento, dolor y rubor) en la fosa ilíaca derecha.

Se le realizan pruebas clínicas y es diagnosticado de peritonitis.

Se reinterviene al paciente y permanece ingresado en el hospital durante ocho días. Se llevan a cabo un plan de cuidados de enfermería orientados a la recuperación del paciente.

Datos clínicos:

– Alergias: no conocidas hasta la fecha

– Hábitos tóxicos: exfumador de un paquete de tabaco diario durante 48 años y bebedor habitual de   unos 300 ml/día de cerveza en las comidas.

– Medicación habitual: Pantoprazol 40 mg, Adiro 100 mg, Digaril 20 mg, Sebrane 0.4 mg, Blopress 32 mg, Plavix 75 mg, Emcoretic 10mg/25 mg, Ameride 5 mg, parches de Nitroplast 10 mg e inhalador Brímica.

– Antecedentes familiares:

o Madre: osteoporosis y fractura de cadera. Falleció a los 95 años de muerte natural.

o Padre: cáncer de lengua. Falleció a los 68 años.

o Hermano. Falleció hace 16 años debido a un cáncer de garganta.

– Antecedentes personales médicos: HTA, EPOC moderado, aneurisma en la arteria renal y poplítea e insuficiencia cardíaca.

– Antecedentes quirúrgicos: cateterismo en el año 1999 (colocación de 3 stent en la aorta anterior), By-pass del aneurisma poplíteo en el año 2012 y otro cateterismo en noviembre del 2019 (colocación de 2 stent en la aorta posterior).

Valoración física inicial:

– Signos vitales:

o Tensión arterial: 135/68 mmHg

o Frecuencia cardíaca: 68 ppm

o Frecuencia respiratoria: 22 rpm

o Saturación: 95%

o Temperatura corporal: 37´6º C

o Glucemia basal: 108 mg/dl

– Exploración Física y medidas antropométricas:

o Paciente consciente y orientado.

o Talla: 168 cm

o Peso: 90 kg

o IMC: 31.9 kg/m3 (obesidad clase I)

o Perímetro abdominal: 122 cm

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1) OXIGENACIÓN

Diagnosticado de EPOC moderado en 2014. Participó en el programa de deshabituación tabáquica en dos ocasiones, superando esta adicción en 2016.

Está en tratamiento con inhalador de polvo seco. Hace un correcto uso del medicamento tanto en la frecuencia como en la técnica.

2) NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Paciente con problemas relacionados con la obesidad. En alguna ocasión ha solicitado la ayuda de algún nutricionista. Actualmente sigue una dieta mediterránea pero frecuentemente abusa de alimentos grasos y carnes rojas. Lo mismo sucede con productos ricos en azúcares como chocolates.

Bebe unos 1500 ml de agua diarios.

3) ELIMINACIÓN

Nicturia desde hace cuatro años. Aunque desde hace dos años ha mejorado con tratamiento.

No existen alteraciones en la eliminación intestinal.

4) MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

Da paseos cortos y frecuentes durante unos 30 minutos al día parando para descansar. Escala MRC = 2 (la disnea le obliga a parar para descansar en llano).

No hay alteraciones músculo- esqueléticas conocidas hasta la fecha.

5) SUEÑO Y DESCANSO

Duerme unas ocho horas al día, pero se despierta para ir a orinar. Se levanta cansado a pesar de la siesta.

6) VESTIRSE Y DESVESTIRSE

No existen alteraciones en esta necesidad.

7) TERMORREGULACIÓN

No existen alteraciones en esta necesidad.

8) HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Piel lesionada en fosa ilíaca derecha debido a la herida quirúrgica. En el borde se evidencia maceración, enrojecimiento y aumento de la temperatura local mientras que en el lecho se observan signos de infección (esfacelos).

9) EVITAR PELIGROS

Muestra preocupación por su nuevo estado de salud. Tiene dudas acerca del futuro respecto a su nueva situación. Refiere tener miedo por la recuperación y la duración de ésta.

10) COMUNICARSE

No existen alteraciones en este patrón. Tiene buena relación con su familia y amigos, con los que quedan a cenar todos los fines de semana.

11) VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES

Se desconocen sus ideologías.

12) TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

Acude todos los viernes a clases de “Trabajos Manuales” donde hace manualidades que luego regala a familiares y amigos.

13) PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Se encarga de recoger a los dos nietos del colegio 2 días a la semana. Le gusta jugar al ordenador y hacer puzles en su tiempo libre. Comenta que su pasión es la numismática.

14) APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD

Nivel socio- cultural medio- alto. Se muestra interesado en saber cómo mejorar su situación actual a través de buenos hábitos dietéticos y ejercicio.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c la herida quirúrgica m/p pérdida de la continuidad de la piel.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores: 110101: Temperatura de la piel

         110117: Tejido cicatricial.

         110113: Integridad de la piel.

         110124: Induración.

NOC: (1103) Curación de la herida: por segunda intención.

Indicadores: 110301: Granulación.

        110303: Secreción purulenta

        110311: Piel macerada

        110321: Disminución del tamaño de la herida.

            NIC: (3660) Cuidados de las heridas

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
  • Medir el lecho de la herida.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

            NIC (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico

  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
  • Retirar el esparadrapo y los restos.
  • Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.

            NIC (3590) Vigilancia de la piel

  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Vigilar el color y temperatura de la piel.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas.

(00148) Temor r/c el procedimiento hospitalario m/p nerviosismo y dificultad para conciliar el   sueño.

NOC: (1210) Nivel del miedo.

Indicadores: 121015: Preocupación por la fuente del miedo.

        121026: Incapacidad para dormir.

        121031: Temor verbalizado.

NOC: (1404) Autocontrol del miedo.

Indicadores: 140403: Busca información para reducir el miedo.

        140407: Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

        140415: Mantiene el sentido del propósito a pesar del miedo.

NIC: (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad

  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
  • Identificar las etiologías posibles.
  • Describir el fundamento de las recomendaciones del tratamiento.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.

(00126) Conocimientos deficientes acerca del proceso de enfermedad r/c la necesidad de obtener información sobre su situación actual m/p verbalización del paciente.

NOC: (1844) Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

Indicadores: 184402: Curso habitual de la enfermedad.

        184406: Estrategias para prevenir complicaciones.

        184418: Importancia del cumplimiento del régimen terapéutico.

             NOC: (1600) Conducta de adhesión.

             Indicadores: 160016: Evalúa la precisión de la información sanitaria recibida.

                                160008: Refiere el uso de estrategias para eliminar conductas insalubres.

             160011: Realiza actividades de la vida diaria compatibles con su energía y tolerancia.

NOC: (3012) Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza

Indicadores: 301219: Explicaciones proporcionadas en términos comprensibles.

                           301223: Explicación de los cuidados de enfermería.

                           301212: Explicación de las restricciones de la actividad.

NIC (5618) Enseñanza: procedimiento/ tratamiento.

  • Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento por parte del paciente.
  • Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación.
  • Corregir las expectativas poco realistas del procedimiento/tratamiento, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento dirigidas a controlar aspectos específicos de la experiencia (relajación e imágenes guiadas).
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.

(00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo a las necesidades metabólicas m/p IMC 31.9 kg/m3.

NOC: (1622) Conducta de cumplimento: dieta prescrita

Indicadores: 162204: Selecciona raciones compatibles con la dieta prescrita.

                     162212: Planifica estrategias para situaciones que afectan a la ingesta de alimentos y líquidos.

        162215: Utiliza un diario para controlar la ingesta de alimentos y líquidos a largo plazo.

NOC: (1627) Conducta de pérdida de peso.

Indicadores: 162702: Selecciona un peso diana saludable.

                     162703: Se compromete con un plan para comer de forma saludable.

        162714: Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy calóricos.

NIC: (5246) Asesoramiento nutricional

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
  • Determinar las actitudes y creencias de los allegados acerca de la comida, el comer y el cambio nutricional necesario del paciente.
  • Disponer una derivación consulta a otros miembros del equipo asistencial, según corresponda.

BIBLIOGRAFIA

  1. Anderson D.M., Keith J., Novak P.D., Elliot M.A. Diccionario Mosby: Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. 6ª Ed. Madrid: Elsevier Science Mosby; 2003.
  2. Maset J. Peritonitis [Internet]. Cinfasalud. 26 Jun 2017. [Consultado 08 Oct 2020]. Disponible en: https://cinfasalud.cinfa.com/p/peritonitis/
  3. Heather Herdman T. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. 1ª Ed. Barcelona: Elsevier. 2014.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 5ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2014
  5. Bulechek G.M., Butcher H.K., Dochterman J.M., Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2014.