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Comparación de diferentes regímenes de dosis de remifentanilo – sevoflurano para valorar la calidad y recuperación anestésica

Comparación de diferentes regímenes de dosis de remifentanilo – sevoflurano para valorar la calidad y recuperación anestésica

Autora principal: Raquel de Miguel Garijo

Vol. XVII; nº 22; 866

Comparison of different dose regimens of remifentanil – sevoflurane to assess anesthetic quality and recovery

Fecha de recepción: 17/10/2022

Fecha de aceptación: 25/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 866

Autores: Raquel de Miguel Garijo, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo, Alberto Sainz Pardo, Laura Blasco Muñoz, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued.

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

Los efectos producidos por el sevoflurano son dosis dependientes, por lo que, para evitar sus efectos adversos, destacando la agitación al despertar, hay que administrar la mínima dosis posible de sevoflurano. En su lugar, se deben utilizar otros fármacos que potencien el efecto anestésico. La asociación de un opiáceo al sevoflurano en la inducción y mantenimiento anestésicos tiene un efecto sinérgico y, el remifentanilo, por sus propiedades farmacocinéticas podría considerarse el opiáceo ideal. El objetivo de este trabajo es comparar en la bibliografía consultada diferentes regímenes de dosis de remifentanilo-sevoflurano para valorar la calidad y recuperación anestésica, así como los efectos secundarios. Para el trabajo, se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica de la literatura existente del uso sinérgico de remifentanilo-sevoflurano, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2010 y 2021. La bibliografía consultada refleja que los tiempos de recuperación anestésica fueron significativamente más rápidos en aquellos grupos que utilizaban una CAM de sevoflurano más baja. El remifentanilo disminuyó significativamente la cantidad de sevoflurano requerida para eliminar la respuesta del paciente a los estímulos clínicos, reduciendo así la probabilidad de efectos secundarios, específicamente la depresión circulatoria.

Palabras clave: sevoflurano, remifentanilo.

Abstract:

The effects produced by sevoflurane are dose dependent, therefore, to avoid its adverse effects, especially agitation upon awakening, the lowest possible dose of sevoflurane must be administered. Instead, other drugs that enhance the anesthetic effect should be used. The association of an opiate with sevoflurane in anesthetic induction and maintenance has a synergistic effect, and remifentanil, due to its pharmacokinetic properties, could be considered the ideal opiate. The objective of this study is to compare different dose regimens of remifentanil-sevoflurane in the literature consulted to assess anesthetic quality and recovery, as well as side effects. For the work, a descriptive design was applied, based on a bibliographic review of the existing literature on the synergistic use of remifentanil-sevoflurane, limiting the search to articles published in English and Spanish with publication dates between 2010 and 2021. The bibliography consulted reflects that anesthetic recovery times were significantly faster in those groups that used a lower sevoflurane MAC. Remifentanil significantly decreased the amount of sevoflurane required to eliminate the patient’s response to clinical stimuli, thereby reducing the likelihood of side effects, specifically circulatory depression.

Keywords: sevoflurane, remifentanil.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

SEVOFLURANO

El sevoflurano (1,1,1,3,3,3-hexafluoro-2-(fluorometoxi) propano)es un agente anestésico inhalatorio volátil, utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en pacientes adultos y niños (1-6). Se caracteriza por su olor agradable y no ser irritante. Su mecanismo de acción se produce al estimular los receptores GABA, lo que provoca una hiperpolarización de la neurona receptora e inhibe su reacción a cualquier acción excitatoria(6,11,12,13). Sus propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas, junto con la ausencia de efectos secundarios adversos importantes en los diferentes órganos, han hecho que sea un fármaco anestésico aceptado mundialmente, así como seguro y confiable para la práctica clínica (12,14).

Farmacocinética

Presenta bajo coeficiente sangre/gas (0,63-0,69) lo que permite una rápida inducción de la anestesia general (3,4). Destaca por su rápida eliminación pulmonar (95%), lo cual minimiza la cantidad de anestésico susceptible de ser metabolizada por el hígado (5%) y excretada por la orina (3). La biotransformación del sevoflurano se produce predominantemente a través del citocromo P450 (CYP) 2E1 (15). Se recomienda su administración con flujo de gas fresco mayor a 2l/min para evitar nefrotoxicidad por la formación del compuesto A en el absorbedor del CO2 (aunque por el momento sólo se ha demostrado en ratas) (12).

Farmacodinámica

Presenta, con oxígeno al 100%, una concentración alveolar mínima (CAM) del 2% , que es el porcentaje necesario para evitar el movimiento en el 50% de los pacientes durante la incisión cutánea (3,4).  Hay que tener en cuenta que los valores de la CAM de Sevoflurano descienden con la edad y con la incorporación de protóxido de nitrógeno (12).

A nivel cardiovascular produce depresión de la contractilidad miocárdica, disminuye la resistencia vascular sistémica, presión arterial y gasto cardiaco. Aumenta ligeramente la frecuencia cardiaca y puede prologar el intervalo QT (6). Los estudios experimentales han indicado claramente que los agentes anestésicos volátiles son capaces de proteger el miocardio contra las consecuencias de la lesión por isquemia-reperfusión al disminuir la extensión del daño miocárdico, disminuir la extensión de la lesión por reperfusión y preservar mejor la función del miocardio. Sin embargo, en la práctica clínica continua siendo tema de controversia (16). Los estudios clínicos sobre los efectos protectores del sevoflurano en otros sistemas orgánicos son escasos.

En el aparato respiratorio produce depresión de la respiración, revierte el broncoespasmo siendo un potente broncodilatador (3,6)  por lo que puede usarse con seguridad en pacientes con asma. El estudio de Shen QY et al. (17) muestra que el sevoflurano inhibe la inflamación pulmonar aguda en ratones alérgicos inducidos por ovoalbúmina (OVA). Sin embargo, aún se desconoce el efecto del sevoflurano sobre la remodelación de las vías respiratorias en el contexto de la inflamación crónica de las vías respiratorias y el mecanismo subyacente.

Al igual que otros anestésicos generales inhalatorios produce relajación muscular potenciando los fármacos relajantes musculares (6).

En el cerebro produce ligero aumento en el flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal (normocapnia) y disminuye los requerimientos cerebrales de oxígeno. Los trabajos publicados sobre el efecto de sevoflurano a nivel del sistema nervioso central (SNC) presentan conclusiones contradictorias (18). Algunos estudios han observado que la exposición a sevoflurano produce un efecto neurotóxico, aumentando la actividad neuroapoptótica (muerte neuronal) en cambio, otros trabajos obtienen un efecto antiapoptótico o neuroprotector(18,19).

Relaja la musculatura uterina. Puede producir náuseas y vómitos postoperatorios y aunque no es hepatotóxico puede producir hepatotoxicidad inmunomediada(3,6). Por otro lado, de los gases anestésicos que más frecuentemente se utilizan en los hospitales, el sevoflurano es el que tiene menor efecto en el cambio climático ya que el sevoflurano y desflurano pueden permanecer en la atmósfera entre 1,4 a 21,4 años, respectivamente (14).

Efectos adversos

Un efecto adverso importante es que se puede asociar con agitación al despertar (6). Puede formar CO en el absorbedor de CO2 seco, produciendo fuego (esto solo ocurre con bases fuertes, hidróxido de bario y sodio pero no en hidróxido de calcio).  Presenta posible toxicidad renal por formar el compuesto A en el absorbedor de CO2, demostrándose nefrotóxico en ratas (3,6).

Indicaciones

A diferencia de otros anestésicos inhalados, se puede utilizar tanto en mantenimiento como en la inducción anestésica. Su uso se generaliza a ancianos y obesos e incluso niños por su olor dulce y no ser irritante (3,6,12).

Contraindicaciones

El sevoflurano no debe usarse en pacientes con hipersensibilidad conocida o sospecha de sensibilidad al sevoflurano u otro anestésico halogenado. Está también contraindicado en pacientes con susceptibilidad genética conocida o sospechada a hipertermia maligna (3). En estos casos se recomienda la anestesia general con TIVA (20).

REMIFENTANILO

El remifentanilo es un opioide sintético agonista µ que proporciona una potente y rápida analgesia de duración ultracorta. En la actualidad se usa como anestésico principal en los distintos procedimientos quirúrgicos administrado en infusión continua por medio de bombas volumétricas de forma segura y eficaz (21,22): permite una excelente analgesia intraoperatoria, mejora la estabilidad hemodinámica transoperatoria y asegura una rápida emersión de la anestesia sin depresión respiratoria prolongada (4).

Farmacocinética

Remifentanilo es la sal hidroclorada del ácido propanoicometil éster 3-(4-metoxicarbonil-4-(1-oxopropil fenilamina)-1-piperidina).  Su perfil farmacocinético único se debe a su metabolismo mediante una rápida hidrólisis por esterasas plasmáticas no específicas maternas y fetales (21).  No es sustrato de la seudocolinesterasa y por tanto no se afecta en aquellas personas con déficit de esta enzima (23). Se excreta inalterado por la orina en un 1,5%. Esto hace que en caso de disfunción hepática y/o renal no sea necesario modificar su dosificación (23).

Su vida media sensible al contexto es de 3-5 minutos y menor de 15 minutos para un descenso del 80 % en la concentración plasmática. Su corta duración de acción hace que su uso requiera perfusión iv en un rango de 0,1-1 µg/kg/min. La concentración plasmática efectiva del remifentanilo para atenuar la respuesta ante los estímulos dolorosos es de 3-6 ng/ml. Según los modelos farmacocinéticos de Minto  para alcanzar una concentración diana de 2 ng/mL, es necesario administrar un bolo de 0,5-1 μg/kg/min y una perfusión de 0,06-0,1 μg/kg/min (23–25).

Su rápida eliminación obliga al establecimiento de una estrategia anticipación de tratamiento de dolor postoperatorio previa a la suspensión a la perfusión. Las características farmacocinéticas del remifentanilo contrastan ampliamente con las de los demás opioides los cuales cuando son suministrados pueden asociarse con problemas ocasionados por su duración de acción más prolongada y redistribución dentro del cuerpo. Por tanto el remifentanilo ofrece una serie de ventajas clínicas comparando con los opioides tradicionales (4).

Farmacodinámica

El remifentanilo es un agonista selectivo de los receptores mu, con rápido inicio de acción y muy corta duración. La actividad mu-opioide del remifentanilo se antagoniza con naloxona, agente antagónico de los narcóticos (26).

Es capaz de suprimir las respuestas adrenérgicas ante estímulos nociceptivos y permite un rápido y predecible despertar. Diversos estudios destacan un efecto cardioprotector dosis dependiente del preacondicionamiento cardiaco con remifentanilo(23–25). Además, proporciona un excelente control hemodinámico; pues disminuye la frecuencia cardiaca (que mejora el equilibrio aporte/demanda de oxígeno, protege al endotelio coronario de los daños secundarios a las fuerzas de cizallamiento y al flujo turbulento, y reduce la utilización miocárdica de energía) sin efectos cardiodepresores directos, lo que facilita la rápida recuperación postquirúrgica, facilitando por tanto el fast-track(27).  Otras respuestas hemodinámicas con remifentanilo estudiadas incluyen disminución de la presión arterial, del gasto cardiaco y de las resistencias vasculares sistémicas. Sus efectos cardiovasculares sobre la frecuencia cardiaca y tensión arterial no aparecen a dosis menores de 2 µg/kg/min (23–25).

También se ha descrito un preacondicionamiento isquémico remoto para proteger otros órganos como cerebro, hígado, intestino o riñón, y es también opioide dependiente. El pretratamiento con remifentanilo atenúa el daño hepático en un modelo de isquemia reperfusión de rata y disminuye la lesión intestinal secundaria a isquemia reperfusión, a través de la óxido nítrico sintasa, que agotaría moléculas de oxígeno libres y disminuiría la respuesta inflamatoria (27).

Efectos adversos

La administración de remifentanilo puede producir algunos efectos adversos intraoperatorios(28): bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria aguda, apnea, náuseas, vómitos, prurito; así como hipertensión, escalofríos y dolor postoperatorios. Además puede producir rigidez  musculoesquelética, y por lo tanto de la pared torácica (29,30). En caso de sospecha de algunos de los signos o síntomas descritos se debe interrumpir o disminuir la velocidad de administración del fármaco (26,31).

Como ventaja,  produce escasas reacciones alérgicas (22,32): los ensayos en voluntarios sanos y enfermos, no muestran elevación de los niveles de histamina después de la administración del remifentanilo en dosis de hasta 30 mcg/kg (26).

Indicaciones

Está indicado como agente analgésico para la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general durante intervenciones quirúrgicas, incluyendo cirugía cardiaca y para la continuación de la analgesia en el periodo postoperatorio inmediato, bajo estricta supervisión durante la transición a analgesia de larga duración. También está indicado como analgésico y sedante para los pacientes críticos con ventilación mecánica en la UCI (26).

Contraindicaciones

Está contraindicado para uso por vías epidural e intratecal por la neurotoxicidad de la glicina que está presente en la formulación comercial. También está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la preparación y a otros análogos de fentanilo(26). Como todos los opioides, no está recomendado para usarse como agente único en anestesia general.

OBJETIVO

Comparar en la bibliografía consultada diferentes regímenes de dosis de remifentanilo-sevoflurano para valorar la calidad y recuperación anestésica, así como los efectos secundarios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para el trabajo, se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográficade la literatura existente del uso sinérgico de remifentanilo-sevoflurano, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2010 y 2021 (con la excepción de algún artículo más antiguo por su elevada relevancia) utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, ScienceDirect, Scopus, y el buscador Google académico y Cochrane Library. Para almacenar las referencias bibliográficas se utilizó el gestor bibliográfico RefWorks y para crear la bibliografía se ha utilizado la herramienta Write – n – Cite. Las palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda fueron: sevoflurano, remifentanilo, sevoflurane, remifentanil. El número de artículos  encontrados fueron 620 de los cuales se han utilizado 36, al considerarlos más idóneos. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia al uso de remifentanilo y sevoflurano. Respecto al tipo de artículos seleccionados, se eligieron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos.

DESARROLLO

Los efectos producidos por el sevoflurano son dosis dependientes, por lo que, para evitar sus efectos adversos, destacando la agitación al despertar, hay que administrar la mínima dosis posible de sevoflurano. En su lugar, se deben utilizar otros fármacos que potencien el efecto anestésico. La asociación de un opiáceo al sevoflurano en la inducción y mantenimiento anestésicos tiene un efecto sinérgico y, el remifentanilo, por sus propiedades farmacocinéticas podría considerarse el opiáceo ideal (33). La bibliografía consultada muestra estudios que comparan diferentes regímenes de dosis de remifentanilo-sevoflurano para valorar la calidad y recuperación anestésica, así como los efectos secundarios. Además se confirma el BIS como método validado para medir una adecuada profundidad anestésica.

El objetivo del estudio de Van Delden PG et al. (34) fue determinar un régimen de dosificación para la anestesia con remifentanilo‐sevoflurano que logre un equilibrio óptimo entre la calidad de la anestesia y el tiempo de recuperación. Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva fueron asignados al azar para recibir una CAM de 0,4, 0,8 o 1,2 de sevoflurano combinado con remifentanilo según fuese necesario para mantener estable la anestesia. La incidencia de respuestas somáticas fue significativamente mayor en el grupo de sevoflurano con CAM de 0,4. Los tiempos de recuperación fueron significativamente más rápidos en el grupo 0.4 comparado con los grupos con CAM 0.8 y 1.2 y en el 0.8 comparado con el grupo 1.2 MAC. La combinación de 14 μg/kg/h de remifentanilo y 1,24% de sevoflurano al final de la espiración lograron el equilibrio óptimo entre la calidad y la recuperación de la anestesia (34).

Chirinos-Guevara PR realizó un estudio descriptivo, observacional, longitudinal y prospectivo en el que la inducción fue con remifentanilo a 0.50 µg/kg/min por 120 segundos, luego a 0,25 y el mantenimiento dosis-respuesta, propofol 2 mg/kg y rocuronio 0,6mg/kg para intubación endotraqueal. Se evaluaron los requerimientos transanestésicos de sevoflurano y remifentanilo durante la anestesia. En los resultados se observó que la CAM de sevoflurano disminuyó 38% con remifentanilo. Los parámetros hemodinámicos se mantuvieron hemodinámicamente estable y el BIS fue de 50,88±4,53 y concluyó que la reducción del CAM de sevoflurano asociado a remifentanilo resultó similar a lo observado en estudios previos. Además, añade que el uso transoperatorio del monitor BIS asegura un adecuado plano anestésico y disminuye el consumo transoperatorio del inhalatorio sin poner en riesgo el estado hipnótico y hemodinámico del paciente (4).

En el estudio de Bi.  S et al  (2) pacientes recibieron una infusión de remifentanilo controlada por objetivos de perfusión plasmática (0-10 ng/ml) (equivalente a una tasa de infusión de  0-0,4 μg/kg/min) (28,35) y sevoflurano inhalado (0,3-3,4% en volumen) en varios pares de concentraciones objetivo seleccionadas al azar. Después de alcanzar niveles de fármaco en estado pseudoestacionario, se observó la respuesta circulatoria a la laringoscopia y cualquier depresión circulatoria (un efecto secundario) para cada par de concentraciones objetivo.  El remifentanilo disminuyó significativamente la cantidad de sevoflurano requerida para eliminar la respuesta del paciente a los estímulos clínicos, reduciendo así la probabilidad de efectos secundarios, específicamente la depresión circulatoria (2).

Manyan et al. (36) resume en su estudio que el remifentanilo disminuyó sinérgicamente la cantidad de sevoflurano necesaria para producir sedación y analgesia. Las simulaciones revelaron que a medida que aumentaba la duración del procedimiento, se producía una recuperación más rápida mediante pares de objetivos de concentración que contenían cantidades más altas de remifentanilo.

CONCLUSIÓN

La bibliografía consultada refleja que los tiempos de recuperación anestésica fueron significativamente más rápidos en aquellos grupos que utilizaban una CAM de sevoflurano más baja. El remifentanilo disminuyó significativamente la cantidad de sevoflurano requerida para eliminar la respuesta del paciente a los estímulos clínicos, reduciendo así la probabilidad de efectos secundarios, específicamente la depresión circulatoria.

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