Complicaciones del parto prematuro. Revisión bibliográfica

Complicaciones del parto prematuro. Revisión bibliográfica

Autora principal: Almudena Palomino Jiménez

Vol. XVIII; nº 13; 632

Complications of preterm birth. Literature review

Fecha de recepción: 30/05/2023

Fecha de aceptación: 29/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 632

Autores:

1. Almudena Palomino Jiménez. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
2. Andrés Adell Pellicer. Graduado en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
3. Raquel Domingo López. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
4. Elena Bosque Gil. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
5. Elsa Celma Ibáñez. Graduada en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).
6. Marcos Crespo Soriano. Graduado en enfermería. Hospital comarcal de Alcañiz (España).

Resumen:

El parto prematuro, definido como el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación, es un importante problema de salud pública a nivel mundial. Se asocia con complicaciones tanto para el neonato como para la madre. Se ha demostrado que las complicaciones del parto prematuro pueden incluir problemas respiratorios, como el síndrome de dificultad respiratoria, la enfermedad de membrana hialina y la apnea del prematuro, complicaciones neurológicas, como la hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular, que pueden resultar en discapacidades cognitivas y motoras a largo plazo, trastornos metabólicos, como la hipoglucemia y la ictericia,  problemas gastrointestinales, como la enterocolitis necrotizante así como problemas oculares, como la retinopatía del prematuro.

En cuanto a las causas del parto prematuro, se ha demostrado que existen múltiples factores de riesgo, que incluyen antecedentes de parto prematuro previo, infecciones del tracto genital, factores sociodemográfico y factores de estilo de vida. Se han evaluado diversas intervenciones, como la administración de corticosteroides prenatales, la cerclaje cervical, la prevención y el tratamiento de las infecciones, así como el cuidado y la monitorización adecuada de las mujeres en riesgo.

Palabras clave:

Parto prematuro, prematuridad, complicaciones del parto prematuro.

Abstract:

Preterm birth, defined as birth before 37 weeks’ gestation, is a major global public health problem. It is associated with complications for both the neonate and the mother. It has been shown that complications of preterm birth can include respiratory problems, such as respiratory distress syndrome, hyaline membrane disease and apnea of prematurity, neurological complications, such as intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia, which can result in long-term cognitive and motor disabilities, metabolic disorders, such as hypoglycemia and jaundice, gastrointestinal problems, such as necrotizing enterocolitis, as well as eye problems, such as retinopathy of prematurity.

As for the causes of preterm birth, multiple risk factors have been shown to exist, including a history of previous preterm birth, genital tract infections, sociodemographic factors, and lifestyle factors. Various interventions have been evaluated, such as antenatal corticosteroid administration, cervical cerclage, prevention and treatment of infections, as well as appropriate care and monitoring of women at risk.

Keywords:

Preterm labor, prematurity, complications of preterm birth.

Los autores declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Introducción: (1,2,3,4,5,6,7)

El parto prematuro, que se define como el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación, es un desafío significativo en el campo de la obstetricia y la salud perinatal. A nivel mundial, el parto prematuro es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal y puede tener efectos duraderos en la salud y el desarrollo del niño.

El impacto del parto prematuro se extiende más allá de las complicaciones inmediatas en el período neonatal. Los niños nacidos prematuramente tienen un mayor riesgo de enfrentar desafíos en el desarrollo cognitivo, motor, social y emocional a largo plazo. Además, las madres de bebés prematuros también pueden experimentar una serie de consecuencias físicas y emocionales.

El parto prematuro tiene una prevalencia significativa en todo el mundo y varía entre países y regiones. Se estima que alrededor del 10% de los nacimientos a nivel global son prematuros. Estas tasas varían ampliamente y pueden estar influenciadas por factores socioeconómicos, acceso a la atención prenatal y cuidado obstétrico, así como políticas de salud pública. (1,2,6,7)

Los factores de riesgo asociados con el parto prematuro son diversos y pueden incluir antecedentes de parto prematuro previo, infecciones del tracto genital, malformaciones uterinas, tabaquismo, consumo de drogas, bajo índice de masa corporal materno y factores sociodemográficos, como bajo nivel socioeconómico y estrés. La identificación y la gestión de estos factores de riesgo son fundamentales para la prevención y el manejo del parto prematuro.

La etiología del parto prematuro es multifactorial y aún no se comprende completamente. Se cree que implica una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y fisiológicos. Las infecciones intrauterinas, la respuesta inflamatoria, la disfunción del cuello uterino y la insuficiencia placentaria se han identificado como posibles causas subyacentes del parto prematuro.

En resumen, el parto prematuro es un problema de salud significativo con complicaciones tanto para los neonatos como para las madres. Comprender la epidemiología, los factores de riesgo, la etiología y las manifestaciones clínicas del parto prematuro es esencial para desarrollar estrategias efectivas de prevención, diagnóstico temprano y manejo adecuado de las complicaciones asociadas con esta condición.

Epidemiología: (1,2,3,4,5,6)

El parto prematuro es un problema de salud global que afecta a millones de mujeres y bebés en todo el mundo. La prevalencia del parto prematuro varía considerablemente entre los diferentes países y regiones, así como dentro de las poblaciones dentro de un mismo país.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que alrededor de 15 millones de bebés nacen prematuramente cada año. Esto representa aproximadamente el 10% de todos los nacimientos a nivel mundial. Sin embargo, las tasas de parto prematuro pueden variar ampliamente entre países, desde menos del 5% en algunos países de altos ingresos hasta más del 18% en algunos países de ingresos bajos y medianos. (1,2,6,7)

Además, se han observado diferencias en la prevalencia del parto prematuro entre diferentes grupos étnicos y raciales. Por ejemplo, en algunos países, las mujeres afrodescendientes tienen una mayor probabilidad de tener partos prematuros en comparación con otras poblaciones. (5,6,7)

La incidencia de parto prematuro también puede verse afectada por factores socioeconómicos y de acceso a la atención médica. Las mujeres con bajos ingresos y aquellas que tienen acceso limitado a la atención prenatal de calidad pueden tener un mayor riesgo de tener un parto prematuro. (4,5)

Es importante destacar que el parto prematuro no solo representa un desafío en países de bajos ingresos, sino que también afecta a los países desarrollados. Incluso en países con sistemas de atención médica avanzados, el parto prematuro sigue siendo una preocupación importante debido a su asociación con complicaciones graves y a largo plazo.

La vigilancia y el monitoreo de la prevalencia del parto prematuro son fundamentales para comprender mejor la carga de la enfermedad y desarrollar estrategias de prevención y atención adecuadas. Los esfuerzos para reducir la incidencia del parto prematuro incluyen mejoras en la atención prenatal, la identificación y el manejo de los factores de riesgo, así como la promoción de estilos de vida saludables antes y durante el embarazo.

 El parto prematuro es un desafío epidemiológico global con tasas variables en diferentes países y grupos de población. La comprensión de la epidemiología del parto prematuro es esencial para abordar adecuadamente este problema de salud y desarrollar estrategias efectivas para prevenir y manejar sus complicaciones.

Factores de riesgo: (1,4,5,6)

El parto prematuro puede estar influenciado por una variedad de factores, que incluyen tanto características maternas como factores ambientales y socioeconómicos. Identificar y comprender estos factores de riesgo es crucial para prevenir y abordar el parto prematuro de manera efectiva. A continuación, se detallan algunos de los factores de riesgo más comunes:

• Antecedentes de parto prematuro previo: Las mujeres que han tenido un parto prematuro en embarazos anteriores tienen un mayor riesgo de experimentar parto prematuro en futuros embarazos. La historia obstétrica previa es un factor importante que los profesionales de la salud consideran al evaluar el riesgo de parto prematuro.
• Infecciones del tracto genital: Las infecciones del tracto genital, como las infecciones urinarias, la vaginosis bacteriana o las infecciones de transmisión sexual, aumentan el riesgo de parto prematuro. Estas infecciones pueden desencadenar una respuesta inflamatoria en el cuerpo, lo que puede conducir al inicio del parto antes de tiempo. (1,6)
• Malformaciones uterinas: Las anomalías estructurales del útero, como la presencia de septos o el útero bicorne, pueden aumentar el riesgo de parto prematuro. Estas malformaciones pueden afectar la capacidad del útero para sostener y mantener un embarazo a término.
• Factores sociodemográficos: Varios factores sociodemográficos pueden aumentar el riesgo de parto prematuro. Estos incluyen un bajo nivel socioeconómico, falta de acceso a atención médica adecuada, falta de educación prenatal y escaso apoyo social. Estos factores pueden afectar negativamente la salud materna y fetal, aumentando así el riesgo de parto prematuro. (1)
• Tabaquismo y consumo de drogas: Fumar durante el embarazo es un factor de riesgo bien establecido para el parto prematuro. El consumo de tabaco y drogas ilícitas puede afectar negativamente el desarrollo del feto y aumentar las probabilidades de parto prematuro. (1,5)
• Bajo índice de masa corporal (IMC) materno: Las mujeres con un índice de masa corporal bajo (IMC) antes del embarazo tienen un mayor riesgo de parto prematuro. La desnutrición y los bajos niveles de reservas de grasa pueden afectar la capacidad del cuerpo para mantener un embarazo a término completo.

Estos son solo algunos ejemplos de los factores de riesgo asociados con el parto prematuro. Es importante tener en cuenta que el parto prematuro puede ser el resultado de la interacción compleja entre múltiples factores de riesgo y no siempre se puede predecir de manera precisa.

La identificación temprana y la gestión adecuada de los factores de riesgo pueden desempeñar un papel clave en la prevención del parto prematuro. El cuidado prenatal regular y el monitoreo cercano por parte de profesionales de la salud son fundamentales para evaluar y abordar los factores de riesgo individuales de cada mujer embarazada.

Etiología: (1,4)

La etiología del parto prematuro es compleja y multifactorial. Se cree que implica una interacción entre factores genéticos, ambientales y fisiológicos que pueden desencadenar respuestas inflamatorias y alteraciones en los mecanismos de mantenimiento del embarazo. A continuación, se describen algunos de los posibles factores etiológicos relacionados con el parto prematuro:

• Infecciones intrauterinas: Las infecciones del tracto genital, como la infección por bacterias, hongos o virus, pueden desencadenar respuestas inflamatorias en el útero y las membranas fetales, lo que puede llevar al inicio del parto antes de tiempo. Las infecciones comunes asociadas con el parto prematuro incluyen la infección por clamidia, la infección por gonococo, la vaginosis bacteriana y la infección del tracto urinario.
• Respuesta inflamatoria: Se ha observado que la inflamación del útero y las membranas fetales desempeña un papel importante en el inicio del parto prematuro. Los mediadores inflamatorios, como las citoquinas y las prostaglandinas, pueden desencadenar contracciones uterinas y el adelgazamiento y la ruptura prematura de las membranas amnióticas.
• Disfunción del cuello uterino: El cuello uterino es una estructura clave en el mantenimiento del embarazo. En algunos casos, la insuficiencia cervical o la incompetencia cervical pueden provocar la apertura prematura del cuello uterino antes de tiempo, lo que aumenta el riesgo de parto prematuro. (1)
• Insuficiencia placentaria: El funcionamiento subóptimo de la placenta puede resultar en una disminución del suministro de nutrientes y oxígeno al feto, lo que puede desencadenar respuestas adaptativas y la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Esto puede llevar a la producción de hormonas y mediadores inflamatorios que desencadenan el inicio del parto antes de tiempo.
• Factores genéticos y hereditarios: Se ha demostrado que los factores genéticos pueden influir en la susceptibilidad de una mujer al parto prematuro. Algunas variantes genéticas están asociadas con un mayor riesgo de parto prematuro, como alteraciones en los genes que codifican las proteínas relacionadas con la respuesta inflamatoria y el desarrollo del útero.
• Factores ambientales y estilo de vida: Algunos factores ambientales, como la exposición a contaminantes químicos, el estrés psicosocial, la falta de apoyo social y el trabajo físico extenuante, se han asociado con un mayor riesgo de parto prematuro. Además, el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas durante el embarazo puede aumentar el riesgo de parto prematuro. (1)

Es importante tener en cuenta que estos factores etiológicos pueden interactuar entre sí y con factores de riesgo adicionales, lo que hace que la etiología del parto prematuro sea compleja y multifactorial. La investigación continúa para comprender mejor los mecanismos subyacentes y las interacciones de estos factores en el desarrollo del parto prematuro.

Manifestaciones clínicas: (3,4,7)

Las complicaciones asociadas con el parto prematuro pueden afectar a diferentes sistemas y órganos del neonato. Algunas de las manifestaciones clínicas comunes incluyen problemas respiratorios, trastornos neurológicos, trastornos metabólicos, problemas gastrointestinales y dificultades en la alimentación y el crecimiento.

 A continuación se describen algunas de las señales y síntomas comunes que pueden indicar un riesgo de parto prematuro:

• Contracciones uterinas: Las contracciones uterinas regulares y dolorosas son un signo común de trabajo de parto prematuro. Estas contracciones pueden ser más frecuentes y persistentes que las contracciones de Braxton Hicks, que son contracciones uterinas normales y no indican el inicio del parto. (7)
• Cambios en el cuello uterino: Durante el examen vaginal realizado por un profesional de la salud, se pueden observar cambios en el cuello uterino que indican el inicio del parto prematuro. Estos cambios pueden incluir ablandamiento, acortamiento o dilatación del cuello uterino. (7)
• Ruptura prematura de las membranas: La ruptura prematura de las membranas, también conocida como rotura de aguas, es cuando se rompen las membranas amnióticas antes del inicio del trabajo de parto. Esto puede ocurrir como un evento único o en forma de fugas de líquido amniótico. (7)
• Sangrado vaginal: Algunas mujeres pueden experimentar sangrado vaginal durante el parto prematuro. Este sangrado puede variar en cantidad y puede ser un signo de problemas en el embarazo que requieren atención médica inmediata. (7)
• Dolor lumbar o pélvico persistente: El dolor lumbar o pélvico persistente, que no se alivia con el reposo, puede ser un síntoma de parto prematuro. Este dolor puede ser constante o intermitente y puede estar asociado con contracciones uterinas.

Es importante tener en cuenta que estas manifestaciones clínicas no son exclusivas del parto prematuro y también pueden estar presentes en otras situaciones obstétricas. Ante cualquier signo o síntoma de preocupación, es fundamental buscar atención médica de inmediato para una evaluación y diagnóstico adecuados.

 Si se experimenta alguno de estos síntomas, es importante buscar atención médica de inmediato para una evaluación adecuada.

Diagnóstico: (3,4,5,6,7)

El diagnóstico del parto prematuro se basa en la evaluación clínica de los signos y síntomas, así como en pruebas complementarias. Es fundamental realizar un diagnóstico preciso y oportuno para poder implementar intervenciones preventivas y terapéuticas adecuadas. A continuación, se describen algunas de las herramientas y pruebas utilizadas en el diagnóstico del parto prematuro:

• Evaluación clínica: El médico o profesional de la salud llevará a cabo una evaluación clínica completa, que incluirá la revisión de los antecedentes médicos y obstétricos de la mujer, la evaluación de los síntomas y la realización de un examen físico. Durante el examen físico, se puede realizar un examen vaginal para evaluar el cuello uterino en busca de cambios como acortamiento, ablandamiento o dilatación. (7)
• Monitorización fetal: La monitorización fetal se realiza para evaluar el bienestar del feto y detectar posibles signos de estrés o sufrimiento fetal. Esto se puede hacer mediante la monitorización electrónica continua del ritmo cardíaco fetal y/o la realización de pruebas no estresantes, como el monitoreo del movimiento fetal. (7)
• Ecografía cervical: La ecografía cervical es una herramienta útil en el diagnóstico del parto prematuro. Permite evaluar la longitud y la apertura del cuello uterino. Un cuello uterino acortado o dilatado puede indicar un mayor riesgo de parto prematuro.
• Medición de biomarcadores: Se han desarrollado varios biomarcadores para ayudar en el diagnóstico del parto prematuro. Estos incluyen marcadores bioquímicos en sangre, orina o líquido vaginal, como la fibronectina fetal y los niveles de proteína C reactiva. Estos biomarcadores pueden indicar la presencia de inflamación o cambios en el entorno cervical, lo que puede sugerir un mayor riesgo de parto prematuro. (5,6,7)
• Pruebas de cultivo: Se pueden realizar pruebas de cultivo para detectar la presencia de infecciones del tracto genital, como la infección por estreptococo del grupo B o la infección por clamidia. Estas pruebas ayudan a identificar y tratar las infecciones que pueden desencadenar el parto prematuro.

La combinación de estas herramientas permite una evaluación más precisa y ayuda en la toma de decisiones para el manejo y tratamiento adecuados del parto prematuro.

Es importante destacar que el diagnóstico del parto prematuro puede ser desafiante, ya que algunos de los signos y síntomas pueden ser sutiles o similares a otras condiciones obstétricas. Por lo tanto, se requiere una evaluación clínica cuidadosa y la integración de múltiples herramientas de diagnóstico para realizar un diagnóstico preciso.

Tratamiento: (1,3,4,7)

El tratamiento del parto prematuro tiene como objetivo principal detener o retrasar el trabajo de parto y prolongar la gestación para mejorar los resultados tanto para la madre como para el bebé. El enfoque del tratamiento puede variar según la gravedad del caso, la edad gestacional y las condiciones médicas individuales. A continuación, se describen algunas de las opciones de tratamiento comunes utilizadas en el manejo del parto prematuro:

• Reposo y restricción de actividad: En algunos casos de parto prematuro, el médico puede recomendar reposo en cama o restricción de actividad para reducir el estrés en el útero y ayudar a prevenir el avance del trabajo de parto. Esto puede implicar limitar la actividad física, evitar el trabajo extenuante y permanecer en reposo en posición semiincorporada. (1,7)
• Tocolíticos: Los tocolíticos son medicamentos utilizados para detener o retrasar las contracciones uterinas y prolongar la gestación. Estos medicamentos pueden incluir antagonistas de la oxitocina, bloqueadores de los canales de calcio y fármacos beta-adrenérgicos. Sin embargo, la administración de tocolíticos está sujeta a consideraciones individuales y a la presencia de contraindicaciones. (1)
• Corticosteroides antenatales: Los corticosteroides antenatales, como la betametasona o la dexametasona, se administran a las mujeres en riesgo de parto prematuro entre las 24 y las 34 semanas de gestación. Estos medicamentos ayudan a acelerar la maduración de los pulmones del feto y reducir el riesgo de complicaciones respiratorias en caso de nacimiento prematuro. (1,7)
• Antibióticos: En caso de infección intrauterina o infección del tracto genital, se pueden prescribir antibióticos para tratar la infección y prevenir complicaciones adicionales que puedan desencadenar el parto prematuro. (1)
• Cerclaje cervical: En mujeres con antecedentes de insuficiencia cervical o incompetencia cervical, se puede realizar un cerclaje cervical. Este procedimiento implica la colocación de una sutura alrededor del cuello uterino para fortalecerlo y prevenir su apertura prematura.
• Atención especializada en un centro de atención neonatal: Si el parto prematuro es inevitable y el bebé nace antes de tiempo, puede requerir atención especializada en un centro de atención neonatal. Allí, el bebé recibirá cuidados médicos específicos para satisfacer sus necesidades, como soporte respiratorio, control de la temperatura y nutrición adecuada.

Es fundamental destacar que el tratamiento del parto prematuro es altamente individualizado y depende de diversos factores y el objetivo principal es prolongar la gestación y mejorar los resultados para la madre y el bebé. El equipo médico evaluará cada caso en particular y tomará decisiones basadas en la situación clínica específica de la madre y el bebé.

Conclusión: (1,2,3,4,5,6,7)

El parto prematuro es un evento obstétrico complejo que puede tener importantes implicaciones para la salud materna y neonatal. A través de esta revisión bibliográfica, hemos explorado diversas áreas relacionadas con las complicaciones del parto prematuro, incluyendo la epidemiología, factores de riesgo, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.

La epidemiología del parto prematuro muestra que es un problema de salud global con una alta incidencia y una importante causa de morbilidad y mortalidad neonatal. Se ha observado una asociación con factores de riesgo como el embarazo múltiple, antecedentes de parto prematuro previo, infecciones del tracto genital, tabaquismo, entre otros. Estos factores pueden actuar de forma independiente o en combinación, aumentando el riesgo de parto prematuro.

La etiología del parto prematuro es multifactorial y compleja. Se han identificado diversos mecanismos subyacentes, incluyendo la inflamación, el estrés oxidativo, las infecciones, las disfunciones cervicales y las alteraciones del equilibrio hormonal. La interacción entre estos factores puede desencadenar respuestas que desencadenan el inicio del trabajo de parto antes de tiempo.

Las manifestaciones clínicas del parto prematuro pueden variar, pero incluyen contracciones uterinas regulares y dolorosas, cambios en el cuello uterino, ruptura prematura de las membranas, sangrado vaginal y dolor lumbar o pélvico persistente. El diagnóstico del parto prematuro se basa en la evaluación clínica de estos signos y síntomas, así como en pruebas complementarias como la monitorización fetal, la ecografía cervical y la medición de biomarcadores.

El tratamiento del parto prematuro tiene como objetivo detener o retrasar el trabajo de parto y prolongar la gestación para mejorar los resultados maternos y neonatales. Esto puede implicar reposo y restricción de actividad, el uso de tocolíticos, la administración de corticosteroides antenatales, el uso de antibióticos en caso de infección, el cerclaje cervical y la atención especializada en un centro de atención neonatal.

En conclusión, el parto prematuro representa un desafío clínico significativo en la atención obstétrica. La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico temprano y el manejo adecuado son fundamentales para prevenir y tratar las complicaciones asociadas con el parto prematuro. Se necesita una colaboración multidisciplinaria entre profesionales de la salud para abordar este problema y mejorar los resultados tanto para las madres como para los recién nacidos. La investigación continua es necesaria para comprender mejor los mecanismos subyacentes y desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas más efectivas en el manejo del parto prematuro.

Referencias:

1. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiología y causas del parto prematuro. Lanceta. 2008;371(9606):75-84. doi:10.1016/S0140-6736(08)60074-4
2. Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, Lumbiganon P, Petzold M, Hogan D, Landoulsi S, Jampathong N, Kongwattanakul K, Laopaiboon M, Lewis C, Rattanakanokchai S, Teng DN, Thinkhamrop J, Watananirun K, Zhang J, Zhou W , Gülmezoglu AM. Estimaciones mundiales, regionales y nacionales de los niveles de nacimientos prematuros en 2014: una revisión sistemática y un análisis de modelos. Salud global de Lancet. 2019 febrero;7(1):e37-e46. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30451-0. PMID: 30497984.
3. Saigal S, Doyle LW. Una descripción general de la mortalidad y las secuelas del parto prematuro desde la infancia hasta la edad adulta. Lanceta. 2008;371(9608):261-269. doi:10.1016/S0140-6736(08)60136-1
4. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C, Group GR. Informe mundial sobre parto prematuro y muerte fetal (3 de 7): evidencia de la efectividad de las intervenciones. BMC Embarazo Parto. 2010;10 Suplemento 1(Suplemento 1):S3. doi:10.1186/1471-2393-10-S1-S3
5. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, Drake P. Nacimientos: Datos finales de 2018. Natl Vital Stat Rep. 2019;68(13):1-47.
6. Howson CP, Kinney MV, McDougall L, Lawn JE. Nacido demasiado pronto: asuntos de nacimiento prematuro. Reprod Salud. 2013;10 Suplemento 1(Suplemento 1):S1. doi:10.1186/1742-4755-10-S1-S1
7. Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Trabajo de parto prematuro: un síndrome, muchas causas. Ciencia. 2014;345(6198):760-765. doi:10.1126/ciencia.1251816