Comportamiento de los tumores cutáneos malignos. Hospital Manuel Ascunce Domenech.
Introducción: El término cáncer de piel agrupa varios tumores que tienen en común un comportamiento biológico maligno pero que individualmente, presentan diferencias.
Autores:
Yanier Serrano García. Estudiante de quinto año de Medicina. Alumno Ayudante en Dermatología.
Freddy Álvarez Díaz. Estudiante de tercer año de Medicina. Alumno Ayudante en Dermatología.
Taimí Miranda Vergara. Estudiante de tercer año de Medicina. Alumno Ayudante en Medicina Interna.
Dra. Maricel Sucar Basista. Especialista de primer Grado en Dermatología. Profesor Asistente.
Dra. Beatriz Mantecón Fernández. Especialista de segundo Grado en Dermatología. Profesor Asistente.
Dra. María T. Díaz Renón. Especialista de primer Grado en Dermatología. Profesor Auxiliar.
Rafael Toirán García. Especialista de primer Grado en Urología. Profesor Instructor.
Universidad de Ciencias Médicas. Dr. “Carlos J. Finlay” Policlínico Universitario “Julio A. Mella”. Camagüey.
RESUMEN
Introducción: El término cáncer de piel agrupa varios tumores que tienen en común un comportamiento biológico maligno pero que individualmente, presentan diferencias.
Objetivo: Determinar el comportamiento de los tumores cutáneos malignos en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” (MAD) de Camagüey en el período comprendido de agosto de 2010 hasta agosto del 2011.
Diseño metodológico: Se realizó un estudio observacional transversal, siendo la fuente de obtención de datos las solicitudes de biopsia y los libros de biopsias de anatomía patológica, siendo la muestra representa por 271 pacientes. Se operacionalizaron variables como: edad, sexo, color de la piel, procedencia geográfica, impresión diagnóstica. Los datos de la investigación fueron procesados por medios automatizados a través del programa estadístico SPSS versión 15.0.
Resultados: Predominó el sexo masculino (53.5%), el grupo etáreo de 70 años y más con 113 pacientes para un 41.8%, existió predominio del color blanco de la piel en el 93.7% de la muestra. Prevalecieron los tumores de origen epitelial en 255 casos para un 94.2%. En el melanoma predominó el estadio IV y la forma clínica más frecuente fue la acral, en los tumores epiteliales la localización usualmente afectada fue la cara y en el caso de los melanomas, fueron las extremidades inferiores. Predominó el no compromiso del borde macroscópico así como la concordancia clínico- histopatológica de las lesiones.
Conclusiones: Se concluyó que los servicios más relacionados con el tratamiento quirúrgico de las lesiones fueron: Dermatología y Maxilofacial.
Palabras clave: Comportamiento, tumores cutáneos malignos, Hospital MAD.
SUMMARY
Introduction: The term skin cancer groups several tumors have in common malignant biological behaviors but individually differ.
Objective: To determine the behavior of malignant skin tumors at the University Hospital «Manuel Ascunce Domenech» (MAD) of Camagüey in the period August 2010 to August 2011.
Methodological design: A cross-sectional study, being the source of data collection applications and books biopsy pathology biopsy, the sample being represented by 271 patients. Variables were operationalized as age, sex, skin color, geographical origin, diagnostic impression. The research data were processed by automated means via the SPSS version 15.0.
Results: Males were predominant (53.5%), the age group 70 years and older with 113 patients for 41.8%, there was predominance of the white color of the skin in 93.7% of the sample. Prevalent tumors of epithelial origin in 255 cases for 94.2%. The predominance of stage IV melanoma and the clinical form was the most frequent acral in epithelial tumors usually affected location was the face and in the case of melanomas, were the lower extremities. No compromise prevailed macroscopic edge and matching clinical histopathological lesions.
Conclusions: We concluded that more services related to the surgical treatment of injuries were: Dermatology and Maxillofacial.
Keywords: Behavior, malignant skin tumors, Hospital MAD.
INTRODUCCIÓN
La piel es un órgano que con gran frecuencia se ve afectado por lesiones malignas. Se calcula que el 50% de todas las personas de raza blanca, mayores de 50 años, tendrá algún tipo de neoplasia cutánea, aunque la incidencia exacta se desconoce porque muchas lesiones no son notificadas por el médico o no se llegan a diagnosticar. (1)
En EE.UU, es el cáncer de piel el más común, a tal punto que representa la mitad de todos los cánceres diagnosticados y se espera más de un millón de pacientes con dicha dolencia para este año. (2)
La mayor tasa de incidencia de los tumores más frecuentes, en Costa Rica, fue el cáncer de piel, alcanzado en el año 2003 un 47,6% (3). En Cuba, en la Provincia Granma, el cáncer de piel ocupa en frecuencia el primer lugar. En el 2003 constituían el 32.8% del total de tumores malignos diagnosticados con una tasa de 27.65 por 100.000 habitantes. (4)
Los tumores pueden dividirse en benignos o malignos, los benignos se caracterizan por la uniformidad en los núcleos celulares, disposición organizada de los núcleos, la tasa de crecimiento restringida y la ausencia de metátesis. Por contraste los tumores malignos revelan núcleo celulares atípicos, con polimorfismo (gran variedad en el tamaño y forma), anaplasia (hiperplasia e hipercromasia), disposición desorganizada de los núcleos, con pérdida de su polaridad, crecimiento rápido, con presencia de mitosis normales y atípicas y tienen grandes posibilidades de producir metástasis. (5)
El término cáncer de piel agrupa varios tumores que tienen en común un comportamiento biológico maligno pero que individualmente, presentan diferencias en relación con la capacidad de invasión, tendencia a la metástasis y mortalidad. Estas diferencias del grado de malignidad constituyen una de las características más importantes del cáncer cutáneo. (7)
La “Clasificación histológica internacional de tumores de la piel según la Organización Mundial de la Salud (OMS), enunciada por la Dra. Liliana Falcón, (8) incluye la totalidad de los tumores malignos y benignos, sin embargo sólo se tendrán en cuenta los que se incluyen dentro de los tumores malignos.
En la actualidad se considera que el incremento en la tasa de incidencia del cáncer cutáneo se debe a diversos factores, tales como: La agresividad del medio ambiente contra la piel, el estilo moderno de vida, considerando los nuevos patrones de belleza que hacen que se someta la piel a exposiciones solares excesivas para su bronceado y al incremento de la longevidad de la población. (9)
Resulta muy conocido que existe una estrecha relación entre la aparición de los tumores cutáneos con la exposición a la luz solar ya que en su espectro se encuentra la luz ultravioleta con rayos carcinógenos y de hecho este es el factor más común vinculado a la patogenia del cáncer de piel.
También se ha estudiado que dentro del espectro solar, lo más importante en la carcinogénesis cutánea son los rayos situados en la banda de 290-320 nm y en los horarios del mediodía.
Se considera que el daño del ADN epidérmico es el mecanismo primario que origina la neoplasia cutánea y la persistencia del daño fotoquímico, debido a la capacidad reducida de reparación del ADN, que provoca mutaciones en el gen p53 así como la perdida de alelos en el cromosoma 9q, ocasionadas por la exposición crónica a la luz solar y la subsecuente exposición clonal de células p53 mutantes. (10,11)
Clínicamente estas afecciones tumorales se manifiestan de diferentes maneras, entre la que se destaca el Carcinoma baso celular o Epitelioma baso celular, (12) que es la neoplasia maligna más frecuente en los seres humanos. (11) Es una neoplasia de bajo grado de malignidad, (13,14) invasiva, raramente metastásica, que se originan en las células derivadas del folículo piloso de de zonas interfoliculares de la epidermis. (13)
Se estima que cada año se producen 900.000 casos nuevos en los EEUU. (11), en México, el Carcinoma baso celular, constituye el 70% de los casos de cáncer cutáneo (6), mientras que en Argentina se revela con una frecuencia del 63% (15) y en Cuba los índices son mayores, representado por un 84% (4)
Todos los autores coinciden en que el cáncer de piel es más frecuente en los hombres que en las mujeres, sobre todo en los fototipos I y II (11-13), luego de los 50 años de edad y en personas que trabajan bajo la luz solar de manera directa. (16, 17)
El Carcinoma baso celular se describe clínicamente por ser un tumor formado por uno o pocos nódulos céreos, pequeños y semitransparentes, alrededor de una depresión central que puede o no estar ulcerada, tener una costra o presentar sangrado. El borde de las lesiones de mayor tamaño tiene el aspecto característico de estar acordonado y aparecen telangiectasia en la superficie (11,12). Entre sus formas clínicas tenemos: carcinoma baso celular nodular, Carcinoma baso celular pigmentado, Carcinoma baso celular superficial, Carcinoma baso celular morfeiforme y el fibroepitelioma de Pinkus. (11)
El carcinoma espino celular (CEC) es una neoplasia maligna desde los queratinocitos epidérmicos suprabasales (11,13). Aparece como resultado de los factores carcinogénicos externos como la exposición a la luz solar, el arsénico y otros factores infección por el Papiloma virus Humano (16). En Australia se presento una frecuencia de 18.4% (18), de este tipo de tumos, mientras que en Cuba es del 15.1% (4).
Las lesiones del Carcinoma espino celular son superficiales, discretas y duras, con una base elevada redondeada e indurada. Es de color rojizo y presenta telangiectasias. En otras ocasiones el tumor comienza como placas escamosas, duras, infiltradas, eritematosas y pequeñas, en una zona dañada por los rayos ultravioletas, cicatrices o ulceras crónicas. (12)
La enfermedad de Bowen es un tipo de carcinoma espino celular (CEC) en situ descrito originalmente por John T. Bowen, dermatólogo de Boston, Estados unidos. Se localiza tanto en la piel como en la mucosa y puede evolucionar a un CEC. (11). En la etiología han sido involucrados varios factores diferentes, tales como antecedentes de exposición solar significativa, exposición al arsénico, radiaciones ionizantes, inmunodepresión y ciertos tipos de Papiloma virus Humano (PVH). (11)
En la enfermedad de Bowen la piel afectada es de color rojo-parduzco, escamosa o costrosa, plana y a veces similar a placas de psoriasis, dermatitis o una infección de micótica. (6) Las localizaciones más frecuentes incluyen determinadas áreas expuestas al sol, tales como la cabeza, el cuello, y las piernas en las mujeres. (11)
En el tumor de Merkel descubierto por Friedrich S. Merkel en 1875, se caracteriza clínicamente por nódulos cutáneos o subcutáneos de color rosado, rojo azulado o pardo rojizo. LA piel que lo cubre, por lo general, es normal. El tamaño del tumor varias de 0.5 a 5 cm. de diámetro, pero a veces se encuentran grandes masas tumorales ulceradas, que por lo general, son únicas. (11)
El Melanoma es la neoplasia maligna originada y constituida por melanocitos; que se originan en la piel más frecuente, pero también puede desarrollarse en el ojo y en los tejidos blandos subcutáneos. (14) Constituye del 1% al 3% de los procesos cutáneos primitivos malignos de la piel, y son responsables de las 2/3 partes de mortalidad atribuida al cáncer de piel. (16)
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En Estados Unidos, la incidencia del melanoma cutáneo aumentó en un 7.7% anual desde 2003 al 2005 y un 2.9% anual (19). Según sus registros, al año se producen 66.000 nuevos casos de melanoma, siendo esta patología responsable de 28.420 muertes. (20)
El riesgo de Melanoma primario múltiple se considera elevado si existen los siguientes factores: Antecedentes familiares de dicha dolencia, si hay nevus atípicos clínica o histológicamente, si existen más de 50 nevus benignos y si el paciente no suele utilizar protección frecuente a la radiación solar. (12)
Otros factores de riesgo para el melanoma son la existencia de nevus congénitos grandes o mutaciones en el p16- CDK4 que interacciona con el ciclo de crecimiento celular. (12)
En el comportamiento biológico del melanoma es fundamental la existencia de 2 patrones de crecimiento diferentes: el monofásico y el bifásico. Los tumores de patrón monofásico se originan generalmente en la epidermis, pero infiltran la dermis papilar y reticular antes de que su crecimiento intraepidérmico sea importante. (16)
Los patrones bifásicos tienen una fase de crecimiento radial o predominante intraepidérmico, caracterizado por la proliferación de melanocitos malignos en la propia epidermis que se acompaña, a menudo, de invasión de la dermis papilar por algunas células aisladas, seguido de una fase de crecimiento vertical, además caracterizada por la formación de nódulos expansivos que ocupan la dermis papilar, con invasión de la dermis reticular y grasas subcutánea por células malignas. (16)
Los caracteres clínicos del melanoma son extraordinariamente importantes porque su reconocimiento temprano es la clave para un mejor pronóstico. Magaña (14) y Manssur (16) distinguen cuatro tipos clínico histológicos de melanoma: Melanoma lentigo maligno, Melanoma de extensión superficial, Melanoma lentiginoso acral y el Melanoma nodular. (6,13)
Clark, en 1969, estableció cinco categorías de nivel histológico, sobre la base del crecimiento vertical o grado de penetración del tumor, aspecto este de gran importancia pronostica. (16)
Clasificación de Clark (nivel de invasión) (21)
• Nivel I: Lesiones que sólo infiltran a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesión invasora.
• Nivel II: Invasión de la dermis papilar, que no alcanza la interface papilar reticular de la dermis.
• Nivel III: Invasión que ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
• Nivel IV: Invasión en la dermis reticular, pero no en el tejido subcutáneo.
• Nivel V: Invasión a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo.
Los linfomas cutáneos son procesos linfoproliferativos maligno de linfocitos T, B y NK cuya primera manifestación clínica es la presencia de lesiones cutáneas sin existir enfermedad extracutánea en el momento del diagnostico, pudiéndose observar afectación ganglionar o visceral en el curso de la enfermedad. (22)
La clasificación de los linfomas cutáneos aceptada mundialmente en la actualidad es la propuesta por la WHO-EORTC (23).
El linfoma cutáneo tipo Micosis Fungoide (MF) es el linfoma cutáneo de células T más común (22, 24), representa aproximadamente el 50% de todos los linfomas cutáneos primarios (22), la incidencia en España oscila entre 0,4 y 0,6/100.000 habitantes (25).
La causa de la Micosis Fungoide es desconocida. Se han descrito varias anormalidades, tanto en número como en estructuras de cromosomas en pacientes con Micosis Fungoide (MF), principalmente en estadios avanzados. Sin embargo no se ha demostrado ningún tipo de translocación específica en esta patología. Los hallazgos encontrados más frecuentes son la pérdida del cromosoma 10q y anormalidades en los genes de supresión tumoral p15, p16, yp53 (11).
El inmunofenotipo de4 la Micosis Fungoide (MF) muestra que se trata de un linfoma t periférico constituido por células T (CD3+), helper o cooperadoras (CD4+,CD8-) (ocasionalmente pueden ser CD4-,CD8+), de memoria (CD45Ro+) que pertenecen al tejido linfoide asociado a la piel (SALT,CLA+)y que además suelen ser CD7 negativo. (11, 26). La existencia de células CD30+, sin embargo pueden indicar transformación maligna (26, 27). Los estadios clínicos se clasifican en mancha, placa y tumor (16,28), aunque también se ha descrito otras variantes clínicos patológicas de la Micosis Fungoide (MF), donde puede incluirse la poiquilodermia vascular atrófica, la Micosis Fungoide (MF) granulomatosa, hipopigmentada, Centro folicular, Siringotrópica, d, plantas, la emblee, de palmas y variante ictiosiforme, y la enfermedad de Woringer-Kolopp (28).
El Síndrome de Sézary se define como un linfoma cutáneo con hallazgos clínicos característicos como eritrodermia de células neoplásicas T en sangre periférica. En la WHO-EORTC lo define como la triada de eritrodermia, adenopatías generalizadas y la presencia de células de Sézary en piel, ganglios y sangre periférica. La internacional Society for Cutaneous Lynphomas (ISCL) recomienda, que para la realización del diagnostico se debe incluir uno o más de los siguientes criterios: conteo absoluto de células de Sézary, de al menos 1000 células- mm3; en sangre periférica por todos citogéticos. (23, 29).
Los linfomas extranodales de células NK-T se presentan en dos formas: la mucosa clásica y la cutánea extranasal. Es un linfoma asociado al EBV, que compromete usualmente las células NK o de manera más ocasional células T citotóxicas. (22) El estudio de los tumores cutáneos posee especial importancia por su gran frecuencia en la población en general (30).
En Cuba, el cáncer de piel, incluyendo el melanoma, ocupa el segundo lugar en frecuencia de total de tumores malignos diagnosticados. (31) Aunque se reconoce la existencia de un subregistro, debido a que la fuente de datos es el modelo de notificación de cáncer, que está insuficientemente completa por parte de los especialistas que tratan esta afección (34).
En la provincia de Camagüey se realizaron estudios durante el año 2004 en los que se registraron una alta incidencia del Carcinoma basal, seguido del Carcinoma epidermoide (32, 33).
No caben dudas que es una preocupación general, por parte de los servicios de Dermatología del país y a nivel internacional, la forma en que se han incrementado los tumores cutáneos. Si bien en la provincia de Camagüey se han realizado algunos estudios sobre lesiones tumorales cutáneas, se refieren separadamente a carcinomas y/o melanomas sin considerar los tumores originados en los tejidos mesenquimales y linfohemapoyético, lo cual motivó a los autores a realizar la presente investigación en la que se pretende determinar el comportamiento de los tumores cutáneos malignos, en un intento de presentar globalmente estas entidades para que pueden servir para futuras investigaciones.
OBJETIVO
GENERAL:
Determinar el comportamiento de los tumores cutáneos malignos en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey en el período comprendido de agosto de 2010 hasta agosto del 2011.
ESPECÍFICOS:
Caracterizar los pacientes estudiados según la edad, sexo, color de la piel y procedencia geográfica.
Relacionar las afecciones tumorales malignas según su origen, así como, las afecciones más comunes década una de estas.
Relacionar las variantes clínicas y estadios histológicos del melanoma.
Precisar las localizaciones más frecuentes de las lesiones tumorales epiteliales melánicas.
Identificar los servicios hospitalarios que más intervienen en la realización de las biopsias de piel.
Determinar la concordancia clínica- histopatológico y el compromiso del borde de sección de las lesiones tumorales biopsiadas por servicios hospitalarios.
DISEÑOS METODOLÓGICO
Se realizó un estudio observacional transversal con el objetivo de determinar los aspectos clínicos histológicos de los Tumores malignos cutáneos del Hospital Provincial Universitario Manuel Ascunce Domenech de Camagüey en el período comprendido de agosto de 2010 hasta agosto del 2011.
La muestra fue obtenida mediante el paquete epidemiológico EPIDAT, con un universo de 289 pacientes con diagnostico histológico de Tumor maligno de piel archivados en el departamento de anatomía patológica del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, con un error de 0,001, confiabilidad de 0,01 y una prevalencia de 0,42.
El tamaño maestral fue de 271 pacientes, la asignación del sujeto a la muestra se realizó mediante el método probabilístico aleatorio simple que cumplieran los criterios de inclusión que comprendían a todos los pacientes con diagnóstico histológico positivo de Tumor maligno de piel, mayores de 18 años de edad, recogidos en el registro de biopsias del departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”.
Fueron excluidos del estudio todas las boletas que presentaron ilegibilidad, deterioro y pérdida.
Se utilizaron como fuente de información secundaria las solicitudes de biopsias (boletas) y el registro de biopsia del Departamento de Anatomía Patológica y para facilitar la recogida de la información se diseño una hoja de vaciamiento de datos.
Se realizó una revisión documental de las solicitudes de biopsias de piel archivadas en el departamento de anatomía patológica del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey realizadas en el período comprendido desde 1 agosto del 2010 hasta el 1 agosto del 2011.
Operacionalización de las Variables.
Las variables fueron recogidas de las solicitudes de biopsias que comprendían edad del paciente, sexo, color de la piel, procedencia geográfica, impresión diagnóstica, localización de las lesiones en caso de los tumores epiteliales y melánicos, variante clínicas del Melanoma, y para obtener el estadio histológico del Melanoma, diagnóstico histológico y compromiso microscópico de los bordes nos remitimos a los registros de biopsia del departamento de anatomía patológica y posteriormente, a todos los pacientes se les relacionó el diagnóstico clínico con el diagnóstico histológico y se comprobó si hubo existencia o no del compromiso microscópico de los bordes, así como si hubo concordancia clínico- histológica.