Conexión entre la Rosácea y la Microbiota Intestinal: Implicaciones Fisiopatológicas y terapéuticas
Autora principal: Raquel Ramírez Apuy
Vol. XX; nº 10; 510
Connection Between Rosacea and the Gut Microbiota: Pathophysiological and Therapeutic Implications
Fecha de recepción: 23 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 16 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 [Segunda] quincena de [Mayo] de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 510
Autores:
Raquel Ramírez Apuy, Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
Paulo Andrés Agüero Burgos, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica
Henry de Jesús Molina Cruz, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica
Sharon Adriana Monge Cerdas, Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
José Pablo Núñez Alanis, Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica
Luisa Fernanda Quesada Angulo, Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
Andrea María Vásquez Aburto, Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica
Resumen:
La rosácea es una patología inflamatoria crónica de la piel con una fisiopatología compleja en la que influyen factores genéticos, inmunológicos y ambientales. En años recientes se ha demostrado la conexión entre la microbiota intestinal y la rosácea, sugiriendo que la disbiosis intestinal puede contribuir a la inflamación sistémica y a la disfunción de la barrera cutánea. Factores como la dieta, los xenobióticos y ciertos fármacos pueden alterar el equilibrio intestinal, contribuyendo al desarrollo y exacerbación de la enfermedad. Se han identificado alteraciones en la microbiota intestinal de pacientes con rosácea, incluyendo sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO), infección por patógenos y cambios en la composición bacteriana que potencian la respuesta inflamatoria. En este contexto, estrategias terapéuticas dirigidas a modular la microbiota, como el uso de prebióticos y probióticos, así como cambios en la dieta, han surgido como opciones prometedoras para reducir la inflamación y restaurar la homeostasis cutánea.
Comprender el rol del eje intestino-piel en la rosácea abre nuevas oportunidades para un manejo más integral de la enfermedad, permitiendo desarrollar enfoques terapéuticos personalizados que mejoren no solo las manifestaciones cutáneas, sino también la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave:
rosácea, barrera cutánea, microbiota cutánea, microbiota intestinal, disbiosis intestinal, eje intestino-piel, probióticos, prebióticos, tratamiento
Abstract:
Rosacea is a chronic inflammatory skin disease with a complex pathophysiology involving genetic, immunological, and environmental factors. Recent research has highlighted the connection between gut microbiota and rosacea, suggesting that intestinal dysbiosis may contribute to systemic inflammation and skin barrier dysfunction. Factors such as diet, xenobiotics, and certain drugs can disrupt gut balance, promoting the onset and exacerbation of the disease.
Several studies have identified alterations in the gut microbiota of patients with rosacea, including small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), infection by pathogens, and shifts in bacterial composition that enhance the inflammatory response. In this context, therapeutic strategies aimed at modulating the microbiota, such as the use of prebiotics, probiotics, and dietary changes have emerged as promising options to reduce inflammation and restore skin homeostasis.
Understanding the role of the gut-skin axis in rosacea paves the way for a more comprehensive management of the disease, allowing for the development of personalized therapeutic approaches that improve not only skin manifestations but also patients’ quality of life.
Keywords:
rosacea, skin barrier, skin microbiome, gut microbiome, intestinal dysbiosis, gut-skin axis, prebiotics, probiotics, treatment
Introducción:
La rosácea es un trastorno inflamatorio crónico y complejo que afecta principalmente la región central del rostro, predominantemente la frente, ojos, nariz, mejillas y mentón. Tiene una evolución que tiende a ser recurrente, con períodos alternantes de brotes y remisiones (1). Esta patología se caracteriza por episodios recurrentes de enrojecimiento facial transitorio («flushing»), eritema transitorio o persistente, edema, telangiectasias, lesiones papulopustulosas, manifestaciones oculares y cambios fimatosos (2,3). La rosácea clásicamente comprende cuatro subtipos clínicos principales: eritematotelangiectásica, pápulopustulosa, fimatosa y ocular (2,3).
Diversos factores se han identificado como posibles desencadenantes o agravantes de rosácea, entre los cuales se encuentran la exposición al calor, al frío, cambios bruscos de temperatura, radiación ultravioleta, consumo de niacina, estrés, ejercicio, alcohol, bebidas calientes y ciertos alimentos como aquellos ricos en histamina (carne procesada, vino y queso curado), los que contienen cinamaldehído (chocolate, espinaca, tomate y frutas cítricas) y los alimentos picantes ricos en capsaicina (1,4,5). Además de su afectación cutánea, también se ha visto asociada con patología cardiovascular, neurológica, autoinmune, psiquiátrica y gastrointestinal, siendo esta última la comorbilidad más frecuentemente reportada (1,2,6). Asimismo, la rosácea se acompaña de un impacto psicosocial negativo al ser una patología que afecta principalmente el rostro, lo cual lleva a los pacientes a generar percepciones negativas de la autoimagen (7). En años recientes, se ha explorado sobre la posible asociación entre la microbiota intestinal y la rosácea, lo que ha permitido una mejor comprensión y manejo de la enfermedad favoreciendo el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.
La microbiota intestinal está compuesta por gran diversidad de microorganismos, entre los que se pueden encontrar bacterias, virus, hongos y protozoos. Estos microorganismos cumplen funciones esenciales, como la digestión de alimentos, regulación del sistema inmune, síntesis de vitaminas y modulación hormonal. En estudios recientes, se ha descubierto su influencia sobre la piel, por medio del denominado «eje intestino-piel». Este eje constituye una compleja red de comunicación bidireccional mediada por hormonas, sistema nervioso y el sistema inmune. Alteraciones en la microbiota intestinal podrían conducir a inflamación sistémica y agravar ciertos trastornos cutáneos, entre ellos, la rosácea (8).
El propósito de esta revisión bibliográfica es recopilar y analizar la evidencia más reciente sobre la relación que existe entre la microbiota intestinal y la rosácea, con el fin de ofrecer a los profesionales de la salud una nueva perspectiva sobre la fisiopatología de la enfermedad, así como incentivar la exploración de nuevos enfoques terapéuticos.
Metodología:
Para la elaboración de este artículo, se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones recientes, comprendidas entre los años 2020 y 2025. Adicionalmente, se incluye en la revisión un artículo publicado en la revista Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD), el cual aborda la clasificación más reciente de la rosácea, la cual fue propuesta y publicada en el año 2017. Se utilizaron bases de datos tales como PubMed, ScienceDirect y Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD), así como artículos de revistas como Galenus. Se tomaron en cuenta artículos tanto en inglés como en español. Asimismo, se consultó la quinta edición del libro Bolognia: Dermatología. Para la búsqueda en las bases de datos anteriormente mencionadas se utilizaron palabras clave como «rosácea», «microbiota intestinal», «disbiosis intestinal», «eje intestino-piel» y «tratamiento rosácea». Los artículos seleccionados fueron elegidos en función de su actualidad y relevancia clínica con el fin de proporcionar la información más actualizada.
Epidemiología:
Se estima que la rosácea afecta alrededor del 5.5% de adultos a nivel mundial, sin embargo, podría estar subdiagnosticada en individuos con fototipo de piel más oscuro, ya que el eritema, las telangiectasias y el enrojecimiento suelen ser menos evidentes (2,9). Esta condición suele afectar principalmente a adultos entre los 45 y 60 años, sin una clara predilección por el sexo, sin embargo, el tipo fimatoso rara vez se observa en mujeres (2,10).
Clasificación de la rosácea:
Tradicionalmente, la rosácea se ha clasificado en cuatro subtipos basados en la morfología predominante de las lesiones: eritematotelangiectásica, papulopustulosa, fimatosa y ocular (6). Sin embargo, este sistema de calificación presenta limitaciones ya que no contempla la posible coexistencia de múltiples subtipos, así como tampoco la posible evolución de un subtipo a otro. Ante estas consideraciones, en el 2017 la National Rosacea Society Expert Committee propuso una nueva clasificación donde se determinó que se puede establecer el diagnóstico de rosácea si se identifica al menos uno de los dos fenotipos (2,11):
Eritema centrofacial persistente con patrón característico con exacerbaciones periódicas.
Cambios fimatosos
Si dichos fenotipos no se encuentran presentes, el diagnóstico también puede establecerse con la presentación de al menos dos de los cuatro signos principales:
Pápulas y pústulas
Rubor facial («flushing»)
Telangiectasias
Afectación ocular
Adicionalmente, pueden presentarse manifestaciones secundarias asociadas a uno o más fenotipos, tales como edema facial, xerosis cutánea, ardor, escozor y otras manifestaciones oculares (11).
Patogenia:
Aunque la fisiopatología exacta de la rosácea aún no se comprende por completo, se han propuesto diversos factores interrelacionados que podrían estar involucrados en su desarrollo, entre los que se encuentran factores genéticos, disregulación de la inmunidad innata y adaptativa, estados inflamatorios crónicos, señalización neurovascular anómala, disfunción de la barrera epidérmica, exposición a radiación ultravioleta (UV) y crecimiento excesivo de microorganismos comensales (2,3). En años recientes, ha surgido un creciente interés por el rol de la microbiota cutánea y su influencia en procesos inflamatorios.
La piel, compuesta por la epidermis y dermis, y el tejido subcutáneo profundo, no solo actúa como barrera física y química frente a patógenos externos, sino que también desempeña un papel clave en la regulación del sistema inmune. Esta protección inmunológica se debe a la presencia de células inmunes de respuesta rápida y de otros componentes con una acción más prolongada (1). Dentro de este sistema, la microbiota de la piel cumple una función fundamental en la modulación de la respuesta inmune y en la prevención de infecciones, además de contribuir al mantenimiento de la homeostasis en la piel. La composición de la microbiota se ve influenciada por diversos factores como la temperatura, composición lipídica, pH de la piel, humedad, contaminación del aire, el uso de cosméticos y detergentes, sexo, edad, estrés, etnia, uso de antibióticos, ubicación anatómica, higiene personal, entre otros (10,12). Se ha demostrado que la piel sana alberga más de 1000 especies de bacterias, a pesar de que las proporciones pueden variar debido a factores exógenos, los filos Actinobacteria y Firmicutes siguen predominando, seguidos por Proteobacteria y Bacteroidetes. Aproximadamente, la mitad de las bacterias presentes en la piel pertenecen al filo Actinobacteria, siendo Cutibacterium y Corynebacterium los géneros más representativos (12,13). En cuanto al filo Firmicutes, el cual incluye especies como Staphylococcus y Streptococcus, el Staphylococcus epidermidis representa el 90% de todas las bacterias aeróbicas presentes en la epidermis (12). Además de las bacterias, la microbiota cutánea también alberga hongos, siendo Malassezia el género predominante (12,13).
En condiciones normales, los microorganismos residentes y transitorios coexisten y mantienen un equilibrio sin causar patología. Se cree que los microorganismos residentes impiden la proliferación de microorganismos patógenos, no residentes o transitorios al ocupar una cantidad significativa de sitios que podrían favorecer su colonización. Sin embargo, una alteración en dicho balance puede comprometer la homeostasis y conducir a una disbiosis que agrava patologías cutáneas (1,10,12).
Los microorganismos que conforman la microbiota cutánea tienen un papel especial en la regulación de la respuesta inmunitaria ya que algunos de ellos tienen la capacidad de atravesar la barrera cutánea e interactuar con células más profundas. Los mismos no solo estimulan la secreción de péptidos antimicrobianos, sino que también modulan elementos del sistema del complemento y contribuyen a la inflamación cutánea mediante la producción de interleucinas y la activación de neutrófilos (1,12). El sistema inmunitario innato tiene la capacidad de diferenciar entre microorganismos comensales y cepas dañinas, razón por la cual el sistema inmunitario adaptativo no se activa ante la microbiota normal presente en la piel, evitando así respuestas inflamatorias innecesarias (12). Sin embargo, en la rosácea, se ha identificado una disregulación del sistema inmunitario innato que ocasiona que algunos microorganismos cutáneos lo activen de manera anómala a través del receptor tipo Toll 2 (TLR 2), esto conduce a una producción anormal de péptidos antimicrobianos, así como un aumento en la expresión y actividad de la calicreína 5, una proteasa implicada en la inflamación cutánea. Como consecuencia, la estimulación de TLR 2 desencadena telangiectasias, eritema e inflamación a través de la liberación de quimiocinas, citocinas, proteasas y factores proangiogénicos (1,3,10,14). Por otro lado, en la piel afectada por rosácea se observa una mayor expresión de catelicidina, un péptido antimicrobiano producido tanto por leucocitos como por células epiteliales. Este fenómeno puede desencadenar una serie de efectos negativos, tales como la quimiotaxis de leucocitos, dilatación de los vasos sanguíneos, angiogénesis y depósito de matriz extracelular. Con el tiempo, estos procesos pueden contribuir al desarrollo de una afección cutánea crónica no infecciosa debido a un estado cutáneo disbiótico. (1,3,10,14)
Se han identificado diversos microorganismos como posibles contribuyentes al desarrollo de la rosácea, entre ellos Demodex folliculorum, Staphylococcus epidermidis, Bacillus oleronius, y Cutibactecterium acnes (1,2,3).
En los pacientes con rosácea, se ha observado una mayor cantidad de ácaros Demodex en su piel en comparación con la piel de individuos sanos. Normalmente estos ácaros habitan en la unidad pilosebácea, donde se alimentan principalmente de sebo o proteínas. Además, se ha identificado una relación entre la presencia de D. folliculorum y la de marcadores inflamatorios, tales como interleucina 8 (IL-8), interleucina 1β (IL-1β) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), lo que sugiere una activación perjudicial del sistema inmunitario innato. Se ha planteado que el exosqueleto del D. folliculorum podría ser el desencadenante de la producción de estos marcadores inflamatorios (1,2,3,15). Por otro lado, el D. folliculorum presenta mayor movilidad y un aumento en la supervivencia a temperaturas más altas, lo que podría explicar el empeoramiento de la rosácea con el calor (1,3).
El comensal S. epidermidis fue detectado en grandes cantidades en las lesiones pustulosas de pacientes con rosácea (1,3). Se ha propuesto que el aumento del flujo sanguíneo en el rostro, característico de esta enfermedad, provoca un incremento de la temperatura local, lo que influye en el comportamiento de S. epidermidis. Esta bacteria muestra un comportamiento diferente a temperaturas elevadas, replicándose a diferentes velocidades y produciendo proteínas distintas que podrían actuar como factores de virulencia, contribuyendo así a la inflamación cutánea (1,3,15).
Como un factor adicional, B. oleronius, una bacteria estrechamente relacionada al D. folliculorum, también parece estar involucrada en procesos inflamatorios propios de la rosácea. Se ha demostrado que esta bacteria produce proteínas antigénicas capaces de activar las vías inflamatorias de forma independiente. Además, se ha demostrado que los neutrófilos expuestos a dichas proteínas muestran un aumento en la quimiotaxis, mayor liberación de metaloproteinasas y niveles elevados de IL-8 y TNFα (1,3).
Por su parte, C. acnes, una bacteria lipofílica, parece desempeñar un papel protector sobre la piel. Su capacidad para descomponer los triglicéridos presentes en el sebo genera ácidos grasos libres que favorecen la acidificación y humectación de la piel, favoreciendo un ambiente menos propicio para el crecimiento de microorganismos patógenos. Estudios han demostrado que la presencia de C. acnes es significativamente menor en la piel afectada por rosácea en comparación con la piel de individuos sanos, lo que sugiere que su reducción podría estar relacionada con la alteración del equilibrio de la microbiota en esta enfermedad (1,3,10).
Sin embargo, la influencia microbiana en la rosácea no se limita únicamente a la microbiota de la piel. Estudios recientes han señalado que la microbiota gastrointestinal también parece tener un impacto en su equilibrio. De hecho, los trastornos gastrointestinales son de las comorbilidades más frecuentemente reportadas en pacientes con rosácea. Entre ellos se puede mencionar a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), síndrome de intestino irritable (SII), enfermedad celíaca, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) e infección por Helicobacter pylori (3,6,10). Esta asociación sugiere una conexión entre la rosácea y la salud intestinal. Además, se ha demostrado que la microbiota intestinal influye en la homeostasis cutánea, ya sea de forma directa, cuando hay una alteración en la barrera intestinal, o de manera indirecta, a través de la modulación del sistema inmunológico o la producción de ácidos grasos de cadena corta, que pueden impactar la inflamación cutánea (1,6,10).
Microbiota intestinal:
La microbiota intestinal está compuesta por una comunidad compleja de microorganismos que habitan en el tracto gastrointestinal, con más de 100 billones de bacterias que han establecido una relación simbiótica con el huésped humano (9,10). De los miles de microorganismos presentes en el cuerpo, sólo unos pocos cientos se consideran patógenos, lo que sugiere que la mayoría de la microbiota está compuesta por microorganismos comensales (12). Su composición puede verse influenciada por diversos factores, como la vía de nacimiento, la alimentación, la edad, el estrés y el uso de antibióticos (10).
En los últimos años, una amplia evidencia ha destacado el impacto significativo de la microbiota intestinal sobre la respuesta inmune, la regulación de la inflamación y, más recientemente, la salud de la piel (9,15,16). Un equilirbio adecuado de la microbiota es esencial para el desarrollo y mantenimiento del sistema inmunológico, mientras que la disbiosis puede alterar la comunicación entre la microbiota y el huésped, lo que provoca un desequilibrio en el sistema inmune (12).
El intestino, al igual que la piel, alberga gran cantidad de microorganismos, principalmente bacterias, aunque también se pueden encontrar virus y hongos. En nivel intestinal, la microbiotal desempeña funciones esenciales como el desarrollo y la regulación del sistema inmune y absorción de nutrientes, además, cumple roles protectores, metabólicos y estructurales para el tracto gastrointestinal y el huésped (13,17).
Una de las funciones principales de la microbiota intestinal es proporcionar nutrientes a las células intestinales y metabolizar productos no digeridos de la dieta, como fibras dietéticas y ciertas proteínas. A través de la fermentación de carbohidratos complejos, la microbiota genera ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que no solo sirven como fuente de energía para células intestinales, sino que también desempeñan un papel clave en la homeostasis intestinal (6,17). Estos AGCC contribuyen a reducir la producción de citocinas inflamatorias por parte de neutrófilos y macrófagos, estimulan la producción de la capa de moco al activar la transcripción de genes de mucina en las células caliciformes y favorecen el reensamblaje de las uniones estrechas fortaleciendo así la barrera epitelial intestinal (6,17). Además, el intestino es un punto clave de interacción entre los genes del huésped y las influencias inmunológicas externas, lo que lo convierte en un órgano esencial que actúa como puente para la comunicación con el entorno (13).
El colon es la región más colonizada del tracto gastrointestinal, albergando hasta 1000 especies bacterianas diferentes, pertenecientes a filos como Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria, Spirochaetes, Cyanobacteria, Saccharibacreria, Fusobacteria, Verrucomicrobia y Tenericutes (13). La diversidad fúngica es relativamente limitada y los virus, por su parte, pueden servir como reservorios de material genético y destruir células microbianas (13).
El intestino se considera un ambiente de simbiosis. Desde el nacimiento, el intestino comienza a ser colonizado por microorganismos. Este proceso inicial es crucial para determinar la composición de la microbiota intestinal a lo largo de la vida. La evolución de la microbiota está influenciada por el contacto continuo entre el huésped y su entorno microbiano (13). En un intestino sano se encuentran géneros bacterianos como Bacillus, Lactobacillus, Clostridium, Enterococcus y Ruminococcus. Especies bacterianas intestinales como Lactobacillus, Bifidobacterium, Escherichia coli y Streptococcus thermophilus contribuyen al mantenimiento de la salud humana, mientras que otras, como Campylobacter, Enterococcus fecalis, Clostridium difficile y Helicobacter pylori tienen mayor potencial patogénico (1).
La microbiota intestinal juega un papel fundamental en la regulación del sistema inmunológico. Las bacterias comensales presentes en el intestino actúan como moduladores de los procesos de tolerancia inmune, permitiendo que el cuerpo reconozca y tolere antígenos benignos. De hecho, aproximadamente 70% de los linfocitos se encuentran en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT), lo que resalta la importancia de esta región en la respuesta inmunológica. Las regiones del cuerpo que albergan microorganismos muestran mayor densidad de células inmunes. Por lo tanto, cualquier alteración en la composición y diversidad de la microbiota intestinal puede desencadenar desequilibrios inmunológicos e inflamatorios, no solo a nivel intestinal, sino también en otros órganos distantes (18).
En años recientes, se ha propuesto el concepto del «eje intestino-piel», el cual busca explicar cómo diversas enfermedades inflamatorias crónicas de la piel podrían estar relacionadas con la salud gastrointestinal. Este eje propone la influencia de la salud intestinal sobre la piel, mediada por el sistema inmunológico, las vías metabólicas y hormonales, así como también por el sistema nervioso (1,12,16). La microbiota intestinal, al impactar la respuesta inmune, se considera un regulador clave de este eje, ya que un desequilibrio de la microbiota intestinal puede alterar el sistema inmunológico y contribuir a trastornos inflamatorios en la piel (18).
Eje intestino-piel:
Cada vez existe más evidencia que demuestra que la salud intestinal tiene un impacto considerable en enfermedades van más allá del tracto gastrointestinal, incluidas las afecciones de la piel. En condiciones normales, un microbioma intestinal diverso y equilibrado actúa como barrera impidiendo que sustancias nocivas, como bacterias patógenas, alérgenos y toxinas, atraviesen la mucosa intestinal. Sin embargo, cuando este equilibrio se ve alterado, ya sea debido a una alteración en la composición de la microbiota o enfermedades autoinmunes e inflamatorias, puede permitir que estas sustancias nocivas ingresen al torrente sanguíneo y generen efectos adversos sobre otros órganos (15,19).
Las alteraciones en la microbiota intestinal pueden desencadenar una respuesta inmunitaria desregulada, un aumento de la permeabilidad intestinal y una inflamación tanto intestinal como sistémica, lo cual contribuye a trastornos como el SII y EII. La microbiota intestinal desempeña un papel crucial en la salud cutánea, especialmente en condiciones como la rosácea, donde las comorbilidades gastrointestinales son comunes (3,6,10). Los microorganismos comensales del intestino son fundamentales en la patogénesis de diversos trastornos dermatológicos, niveles anormalmente altos de bacterias comensales pueden llevar a un desequilibrio que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que altera la homeostasis cutánea (13). Se ha teorizado que dicho efecto se debe a que la disbiosis intestinal activa los linfocitos T, al mismo tiempo que interfiere con la producción de citocinas inmunosupresoras y la función de los linfocitos T reguladores, los cuales son necesarios para mantener la tolerancia a la microbiota. La disbiosis también puede alterar la función de la barrera mucosa del intestino, aumentando su permeabilidad, permitiendo así la translocación de bacterias y sus metabolitos hacia el torrente sanguíneo y, eventualmente, hasta la piel (6,12,16). Como consecuencia, se establece un patrón de inflamación crónica intestinal y cutánea (9,12). De hecho, diversas condiciones dermatológicas, como el acné, psoriasis, dermatitis atópica y rosácea se han visto vinculadas a disbiosis intestinal (13,14,19).
Otro aspecto clave de esta conexión es la comunicación neuroendocrina entre la microbiota intestinal y la piel. Los microorganismos intestinales pueden influir sobre las vías neuronales mediante la producción de neurotransmisores como la acetilcolina, la serotonina y la norepinefrina. Este proceso estimula la liberación de hormonas por parte de las células enteroendocrinas, lo que conduce a efectos sistémicos generalizados y respuestas inflamatorias que pueden afectar la salud de la piel (12). También se ha planteado que la disbiosis de la microbiota intestinal puede llevar a la activación de las vías del sistema calicreína-cinina, lo que desencadena una respuesta inflamatoria neurogénica (1,19). Este sistema muestra una activación notable en personas con inflamación intestinal y se encuentra constantemente elevado en individuos con rosácea en comparación con controles sanos. Además, se ha observado que el aumento de los niveles plasmáticos de bradicinina guarda una estrecha relación con los episodios de rubor facial característicos de la rosácea (19).
A su vez, la alteración de la barrera cutánea externa también puede generar un desequilibrio en su microbiota, lo que agrava aún más estas afecciones. Como se mencionó anteriormente, el eje intestino-piel vincula la salud gastrointestinal con la cutánea y explica la patogénesis de enfermedades inflamatorias crónicas (16). La homeostasis y la alostasis de la piel están estrechamente relacionadas con la salud gastrointestinal a través de una compleja interacción entre los sistemas inmunológico, nervioso y metabólico (6,13,16). La microbiota intestinal, mediante su influencia regulatoria bidireccional sobre la inmunidad del huésped, es un componente crítico para mantener el delicado equilibrio dentro del eje intestino-piel (16).
La teoría del eje intestino-piel propone que la regulación de la microbiota intestinal no solo mejora la salud digestiva, sino que también podría tener un efecto beneficioso sobre la piel. La microbiota intestinal, en conjunto con factores como la genética, la alimentación y el ambiente, influye en la fisiología del huésped, la expresión clínica de la enfermedad y los niveles de biomarcadores, generando respuestas individualizadas (16).
Microbiota intestinal y su relación con rosácea:
La relación entre la rosácea y las alteraciones en la microbiota intestinal se hace evidente cuando se analizan las comorbilidades gastrointestinales que suelen presentarse en estos pacientes. Entre los trastornos frecuentemente reportados en pacientes con esta condición se encuentra SIBO, infección por H. pylori, EII, entre otros (6,13,14).
Un estudio demostró la relación entre el SIBO y la rosácea al encontrar que la administración de rifaximina no solo erradicó el sobrecimiento bacteriano, sino que también indujo la remisión clínica de la rosácea. Además, reveló que el riesgo de desarrollar SIBO es significativamente mayor en pacientes con rosácea pápulopustulosa en comparación con aquellos que presentaban el tipo eritematotelangiectásico (6,12,15,18). Se plantea que el SIBO desencadena una respuesta inmunitaria, en la cual la activación de citocinas como el TNFα contribuye al desarrollo de síntomas inflamatorios característicos de la rosácea (6,15).
En el caso de H. pylori, también se ha planteado una posible conexión con la rosácea. La infección por este patógeno puede desencadenar una respuesta citotóxica mediada por la proteína de virulencia CagA, estimulando la liberación de IL-8 y TNFα, exacerbando la inflamación subyacente en la rosácea. Además, H. pylori podría influir en la salud de la piel al aumentar la concentración de óxido nitroso, lo cual favorece la angiogénesis, vasodilatación e inflamación cutánea (6,12,15,18,20).
Por otro lado, cuando se habla de EII, la enfermedad de Crohn parece tener una asociación más marcada con la rosácea que la colitis ulcerosa. Tanto en la rosácea como en la EII se han observado alteraciones en la inmunidad innata y adaptativa. Dentro de la respuesta inmune innata, la activación de macrófagos y del receptor tipo Toll 2, la disfunción de mastocitos y fibroblastos, así como el incremento en la producción de especies reactivas del oxígeno, metaloproteinasas, TNFα e IL-1β, contribuyen al desarrollo de inflamación crónica y alteraciones vasculares, favoreciendo la aparición de ambas enfermedades. En cuanto a la inmunidad adaptativa, los linfocitos T cooperadores tipo 1 y 17, junto con linfocitos B, tienen un papel clave en la fisiopatología de la rosácea y la EII mediante la producción de interferón gamma (IFN-γ), TNF, IL-17 e inmunoglobulinas (6).
Factores que influyen en la microbiota intestinal:
Diversos factores pueden afectar la barrera intestinal y favorecer la inflamación sistémica y daño tisular. Entre ellos se incluyen patógenos, xenobióticos y ciertos componentes de la dieta. La predisposición genética y las alteraciones en la respuesta inmunitaria también desempeñan un papel clave en la disfunción de esta barrera. La microbiota intestinal cumple una función esencial, ya que su composición y equilibrio afectan directamente la salud intestinal (17).
La alimentación, la exposición a químicos y ciertas condiciones fisiológicas pueden alterar el equilibrio intestinal, impactando negativamente su funcionamiento (17). Entre los factores que influyen sobre la salud intestinal se encuentran la contaminación del aire, pesticidas, aditivos alimentarios y xenobióticos, los cuales han sido identificados como moduladores clave de la barrera intestinal (13,17). El tabaquismo es otro factor que afecta la composición de la microbiota intestinal, mientras el consumo de alcohol o una dieta rica en alimentos con alto índice glicémico pueden promover el crecimiento de una microbiota menos saludable y diversa, esto puede alterar la mucosa intestinal al aumentar la inflamación y comprometer la integridad de la barrera, favoreciendo un aumento en su permeabilidad (15). En el caso de los aditivos alimentarios, que incluyen compuestos naturales y sintéticos como antimicrobianos, antioxidantes y edulcorantes, se ha planteado que algunos podrían aumentar la predisposición a enfermedades autoinmunes intestinales al afectar directamente la función de las uniones estrechas entre las células intestinales (17). Por otro lado, los xenobióticos, como por ejemplo los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), pueden alterar la barrera intestinal (17).
Por otro lado, los prebióticos y probióticos pueden ayudar a restaurar y mantener el equilibrio de la microbiota intestinal. Los prebióticos, que consisten en carbohidratos no digeribles, promueven el crecimiento de bacterias beneficiosas en el intestino. Los probióticos, por su parte, influyen tanto en la microbiota intestinal como en la salud de la piel, dependiendo del estado nutricional y las condiciones del huésped. Su papel radica en regular el ecosistema intestinal, corrigiendo los desequilibrios provocados por bacterias oportunistas (13,15). Algunos estudios proponen que el uso de probióticos podría contribuir a reducir la inflamación y fortalecer la barrera cutánea al favorecer su regeneración tras una agresión, asimismo, podrían disminuir la vasodilatación, el edema, la desgranulación de mastocitos y la liberación de TNFα, lo cual podría ser beneficioso en la regulación de respuestas inflamatorias a nivel del intestino y la piel (15).
Tratamiento de la rosácea: Enfoques convencionales y el papel emergente de la microbiota intestinal:
El tratamiento de la rosácea suele centrarse en la educación del paciente, con énfasis en evitar la exposición a los diferentes desencadenantes, como lo son la exposición a la radiación ultravioleta (UV), los cambios extremos de temperatura, ciertos alimentos y el consumo de alcohol (2,3). También se aconseja evitar cosméticos que contengan ingredientes irritantes como fragancias, menta, alcohol, mentol o alcanfor. Además, los cosméticos a prueba de agua no son recomendables, ya que suelen requerir el uso de solventes agresivos o una fricción excesiva para su remoción (2). El uso diario de protector solar de amplio espectro (UVA y UVB) es fundamental, ya que la exposición a los rayos UV puede empeorar la rosácea (1,2). En cuanto a higiene facial, se recomienda lavar el rostro con agua tibia y utilizar limpiadores suaves, preferiblemente sin jabón o detergentes sintéticos con un pH equilibrado. Asimismo, es imprescindible recalcar la importancia de utilizar hidratantes con humectantes, como la glicerina, y agentes oclusivos, como la vaselina, para favorecer la reparación y mantenimiento de la barrera cutánea (2,3).
El abordaje terapéutico debe adaptarse al fenotipo clínico de la rosácea. Entre las opciones de primera línea se incluyen (1,2,3):
Eritema transitorio: agonistas α-adrenérgicos tópicos y betabloqueadores orales.
Eritema persistente: brimonidina y oximetazolina tópicas, luz pulsada intensa (IPL) y láser de colorante pulsado (PDL).
Pápulas y pústulas inflamatorias: ivermectina al 1% tópica, ácido azelaico al 15% tópico, metronidazol al 0.75% tópico, doxiciclina, metronidazol, isotretinoína, minociclina orales.
Telangiectasias: electrocauterización, IPL, tratamiento con láser.
Manifestaciones oculares:
Casos leves: limpieza de los márgenes palpebrales con gasa humedecida en champú de bebé diluido y libre de irritantes, uso de lágrimas artificiales con base oleosa.
Casos moderados: antibióticos tópicos o sistémicos.
Fimas: doxiciclina e isotretinoína orales, terapia con láser de CO2, electrocirugía y escisión quirúrgica.
En los casos donde coexistan múltiples fenotipos, puede ser necesario combinar distintas estrategias para lograr un manejo más completo de la enfermedad. Si la respuesta al tratamiento es insuficiente tras un periodo determinado, se recomienda ajustar el enfoque, ya sea cambiando el tratamiento o combinándolo con otro de primera línea. La elección del abordaje y su continuidad deben adaptarse a la respuesta clínica y preferencia del paciente (1).
Las estrategias terapéuticas dirigidas específicamente a modificar la microbiota intestinal han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la rosácea. Los prebióticos actúan al incorporar carbohidratos no digeribles en la dieta, lo que favorece el crecimiento de bacterias beneficiosas presentes en el intestino. Algunos alimentos ricos en prebióticos son el kéfir, el kimchi y otros productos fermentados, además de suplementos específicos (15).
Por otro lado, los probióticos son microorganismos vivos que pueden encontrarse en ciertos alimentos o suplementos. Estos contribuyen a mejorar la diversidad bacteriana en el tracto gastrointestinal, fortalecer la barrera cutánea, reducir la inflamación y restaurar el equilibrio de la microbiota de la piel por medio de la regulación de citocinas (1,12). Entre los probióticos más utilizados en dermatología se pueden mencionar Lactobacillus, Bifidobacterium y Enterococcus (1,12).
En general, los prebióticos y probióticos suelen ser bien tolerados, con efectos secundarios mínimos, generalmente limitados a molestias gastrointestinales leves. Algunas investigaciones sugieren que la aplicación tópica de probióticos puede influir directamente en la microbiota cutánea y modular la respuesta inmune. Además, la combinación de probióticos orales y tópicos podría potenciar los efectos beneficiosos del tratamiento (1).
Más allá de estos suplementos, la alimentación por sí misma ejerce una influencia profunda en la microbiota intestinal. Un mayor consumo de fibra dietética y la pérdida de peso pueden contribuir a disminuir la presencia de bacterias proinflamatorias, promoviendo un ambiente intestinal más equilibrado (12).
Conclusión:
La rosácea es una condición inflamatoria crónica con una fisiopatología compleja en la que intervienen factores genéticos, ambientales, inmunológicos y neurovasculares. En los últimos años, la investigación ha puesto de manifiesto el papel crucial del eje intestino-piel en su desarrollo, estableciendo una conexión entre la disbiosis intestinal y la disfunción de la barrera cutánea. La alteración de la microbiota intestinal, ya sea por sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, infección por otros patógenos u otras formas de disbiosis, parece contribuir a la inflamación sistémica y a la exacerbación de la rosácea.
El tratamiento convencional de la rosácea ha dependido en gran medida del uso de antibióticos, cuyo efecto antiinflamatorio es útil, pero a largo plazo puede generar resistencia bacteriana y afectar negativamente la microbiota intestinal. En este contexto, los probióticos y prebióticos han emergido como una alternativa terapéutica prometedora, ya que pueden modular la microbiota intestinal y cutánea, restaurar la homeostasis inmunológica y mejorar la función de la barrera cutánea. Estudios recientes sugieren su administración tanto vía oral como tópica pueden reducir la inflamación y regular la respuesta inmune en la piel, aunque sus efectos suelen ser transitorios y requieren un uso continuo para mantener los beneficios.
El reconocimiento del eje intestino-piel en la rosácea abre nuevas oportunidades terapéuticas más allá de los tratamientos convencionales, con enfoques que integran la modulación de la microbiota, cambios en la dieta y el uso racional de antibióticos y probióticos. Comprender mejor esta interacción podría permitir un manejo más personalizado y eficaz de la enfermedad, mejorando no solo los síntomas cutáneos, sino también la calidad de vida de los pacientes.
Referencias:
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Los autores de este manuscrito declaran que:
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