YO,………………………………………………………
Identificado con DNI Nº …………………………………………
Domiciliado en:…………………………………………………………
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Doy el consentimiento (autorización) al investigador Biólogo Javier Gonzales Cotrina para participar en el trabajo de investigación: NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE TUBERCULOSIS EN POBLADORES DEL CENTRO POBLADO PAMPAGRANDE – CHONGOYAPE JULIO 2013-JULIO 2014 para responder a la encuesta en la vía pública y/o domicilio por mi persona o cualquier otro miembro de mi familia. Solo durará 15 minutos no se le entregará dinero, ni medicamentos ni alimentos.
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FIRMA
Fecha:……………………………………………………………
VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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