Consejo anticonceptivo en atención primaria

Consejo anticonceptivo en atención primaria

Autora principal: María Plumed Tejero

Vol. XVI; nº 8; 449

Contraceptive advice in primary care

Fecha de recepción: 03/03/2021

Fecha de aceptación: 19/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 449

Autores: María Plumed Tejero (Diplomada Universitaria en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico Ginecológica, Especialista en Enfermería Familiar y comunitaria. Centro de Salud Almozara, Zaragoza, España), Raquel de Jorge Martínez (Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Ester Boira Muñoz, Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Jana Rivas Cantín, Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), José Miguel García Bruñen, Licenciado en Medicina, Especialista en Medicina Interna. F.E.A en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), David Parra Olivar, Graduado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Patricia Royo Tolosana (Graduada en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Resumen: En países desarrollados, la mayoría de las mujeres ha acudido a un centro sanitario a lo largo de su vida para que recibir información acerca de cuál es el método anticonceptivo más idóneo para ella, teniendo en cuenta sus preferencias y valorando riesgos y beneficios de cada método en cada caso particular.

Es precisamente el ámbito de las consultas de atención primaria uno de los lugares más adecuados para poder llevar a cabo el consejo anticonceptivo, abarcando no sólo al médico de familia, sino también a los enfermeros de atención primaria y por supuesto a las matronas que trabajan en los centros de salud.

El objetivo de esta revisión es otorgar la información necesaria al profesional sanitario de atención primaria para poder proporcionar un adecuado consejo anticonceptivo en cada caso.

Palabras clave en español: anticoncepción, atención primaria

Abstract: In developed countries, most women have come to a health centre throughout their lives to receive information about what is the most appropriate method of contraception for it, taking into account their preferences and rating risks and benefits of each method in each particular case.

It is precisely the scope of primary care consultations that is one of the most appropriate places to carry out the contraceptive council, covering not only the family doctor, but also primary care nurses and of course midwives working in health facilities.

The objective of this review is to provide the necessary information to the primary care health care professional in order to provide adequate contraceptive advice in each case.

Keywords: Contraception, Primary Health Care

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

CONSEJO ANTICONCEPTIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA

En la 4ª Conferencia Mundial sobre la Mujer celebrada en Beijing en 1995 se definió el concepto de salud sexual y reproductiva, que implica “tener relaciones sexuales gratificantes, enriquecedoras, sin coerción ni temor de infección ni de un embarazo no deseado; poder regular la fertilidad sin riesgo de efectos secundarios desagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros y criar hijos saludables” (1)

De acuerdo con la Encuesta de Anticoncepción en España realizada en 2020 por la Sociedad Española de Contracepción (SEC), el 95,46% de las mujeres en edad fértil ha mantenido relaciones sexuales alguna vez, y actualmente el 89,8% mantiene relaciones sexuales con frecuencia. El 21,3% de estas mujeres reconoce que mantiene relaciones sexuales sin método anticonceptivo en ocasiones, porcentaje que se eleva al 26% entre las mujeres de 30 a 34 años (2).

La utilización de un método anticonceptivo tiene como objetivo evitar el embarazo no deseado y, además algunos de ellos pueden prevenir las enfermedades de transmisión sexual (ETS). La efectividad de estos métodos depende mucho de su correcto uso y cada uno de ellos tiene sus indicaciones, ventajas e inconvenientes.

La gran mayoría son métodos dirigidos a mujeres, a excepción del preservativo y la vasectomía, existiendo diversos tipos donde elegir, con diferentes mecanismos de actuación y vías de administración.

Por todo ello, a la hora de escoger un método de anticoncepción, se deben valorar las necesidades y condiciones fisiopatológicas de la mujer, así como las posibles contraindicaciones del método, de modo que se prescriba a la paciente la opción que más le beneficie. (3)

Pasamos a describir los diferentes tipos de métodos anticonceptivos que se pueden prescribir desde la consulta de Atención Primaria, Ginecología o Centro de Planificación Familiar

Métodos no hormonales

• Métodos de abstinencia periódica (4): Consiste en la ausencia de relaciones coitales durante los días fértiles de la mujer, basándose en la observación y registro de los signos y síntomas de la fase fértil del ciclo menstrual. La eficacia anticonceptiva de este método es limitada. Este grupo se puede subdividir en:
  • Método del moco cervical o método de Billings (5): Identificación del período fértil por la observación de los cambios cíclicos que se producen en la apariencia y filancia de la secreción cervical. El período fértil de la mujer se extiende desde el primer día que aparecen secreciones cervicales o sensación de suavidad de la vagina, hasta 4 días después del día máximo de la secreción cervical o de desaparecer la sensación de suavidad de la vagina. Por tanto, la

mujer debe abstenerse de relaciones sexuales en estos días si no desea quedarse embarazada.

Este método no se recomienda en el caso de que la mujer no tenga capacidad de distinguir los cambios en su moco cervical; con el uso de tratamientos que alteren el flujo vaginal.

• Método de la temperatura basal (6): Poco después de la se produce una elevación de la temperatura (entre 0.2 y 0.5ºC) que se mantiene hasta la siguiente menstruación. La mujer debe registrar su temperatura todos los días, inmediatamente después de despertarse Es conveniente que la mujer realice un registro previo de, al menos, tres ciclos menstruales antes de comenzar a utilizar este método. Está contraindicado en enfermedades crónicas o agudas que modifiquen la temperatura basal.
• Método sintotérmico (6): Valora conjuntamente varios indicadores de fertilidad, y utiliza un sistema de cálculo para identificar el período fértil del ciclo. La eficacia anticonceptiva de este método es limitada
• Método de Ogino-Knaus o del calendario (5): Este método se basa en los ciclos menstruales pasados para predecir la fertilidad futura, por lo que la mujer debe registrar la duración de doce ciclos menstruales previo a la utilización del mismo.

Para calcular el primer día de fertilidad, se debe restar 18 al número de días de su ciclo más corto, y para calcular el último día de fertilidad, restar 11 al número de días de su ciclo más largo. Por tanto, si se quiere evitar el embarazo, la abstinencia sexual deberá tener lugar durante el período entre el primer día y el último día en que posiblemente sea fértil.

Este método es el menos fiable de los métodos no hormonales, incluso para mujeres con ciclos regulares.

• Método de la Amenorrea de la Lactancia (MELA) (7): Según las normas de Röetzer si la mujer alimenta a su bebé exclusivamente con leche materna, durante al menos 100 minutos diarios y el intervalo nocturno entre tomas nunca supera las 6 horas, durante los 3 primeros meses postparto la posibilidad de embarazo es prácticamente nula. Su tasa de fallo es inferior al 2%.
• Coitus interruptus (5): La retirada el pene de la vagina antes de eyacular no se considera un método anticonceptivo ya que el líquido preseminal, secretado antes de la eyaculación, puede contener espermatozoides

• Métodos barrera (8): Su finalidad es impedir que el esperma llegue al útero, evitando la unión del óvulo y el espermatozoide. Tanto el preservativo masculino como el femenino son los únicos que evitan la transmisión de ETS
  • Preservativo masculino: Funda de goma de látex o poliuretano que se coloca sobre el pene en erección cubriéndolo totalmente. Su uso correcto supone su colocación desde el inicio hasta el final del coito. Previene enfermedades de transmisión sexual, ya que evita el contacto directo genital.
  • Preservativo femenino: Bolsa cilíndrica de poliuretano o nitrilo que una vez colocada recubre totalmente la vagina. Tiene un anillo interior que facilita su colocación al introducirlo como si fuera un tampón e impide que entren los espermatozoides, y otro anillo exterior que queda por fuera de la vagina, cubriendo los genitales externos de la mujer. Presenta las mismas ventajas que el masculino, aunque es algo más caro, puede colocarse hasta ocho horas antes de la relación sexual, no requiere que el pene esté erecto, ni necesita retirarse inmediatamente tras la eyaculación. Previene de las infecciones de transmisión sexual.
  • Diafragma: Semiesfera de látex, de uso vaginal, de borde circular, en cuyo interior hay un fino aro metálico flexible. Para su utilización es necesario el asesoramiento de un ginecólogo, el cual indicará el tamaño y las medidas necesarias. Debe usarse siempre con espermicida y no debe ser retirado hasta transcurridas al menos 6 horas desde la última relación sexual con penetración
  • Espermicidas: Sustancias químicas que actúan como barrera química al inactivar a los espermatozoides en la vagina. Pueden presentarse en forma de crema, espuma, esponja, gel, membrana o comprimidos vaginales. Debido a su baja eficacia generalmente sólo se indican como apoyo de otros métodos de barrera para aumentar su seguridad.
• Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre (4,9): Estructura plástica inerte sobre la que se coloca un filamento de cobre de baja o alta carga. Se inserta en la cavidad uterina a través del cérvix y la mujer lo lleva de forma permanente. Tiene una acción inmediata para evitar el embarazo, y durante un periodo que varía de 3 a 10 años dependiendo del modelo de DIU utilizado. Como inconveniente puede incrementarse el sangrado y el dolor menstrual. Produce una reacción general del útero ante un cuerpo extraño generando una respuesta inflamatoria que impide la fecundación del ovulo por los espermatozoides. Está contraindicado su uso en sangrados vaginales no filiados, patología cervical o endometrial, cáncer ovárico.

Métodos hormonales (10)

Utilizan dosis bajas de hormonas sexuales similares a los estrógenos y gestágenos naturales cuya acción principal es la de evitar la ovulación por lo que se impide la fecundación y por tanto el embarazo. A demás del efecto directo sobre la ovulación, los métodos hormonales activan una serie de mecanismos que potencian su efecto anticonceptivo, entre ellos aumentan la viscosidad del moco cervical dificultando el paso de los espermatozoides hacia el útero y reducen la capacidad del endometrio para la anidación del ovulo en el caso de que se produzca una fecundación.

En función de la composición de los preparados en cuanto al tipo de hormona y a la forma de administración, existen diferentes tipos de anticonceptivos hormonales

• Anticonceptivos orales combinados (11): Se clasifican en función de la dosis de estrógenos, el tipo de progestágeno y el régimen de administración
  • Monofásico: Administración de una dosis constante de estrógenos y gestágenos. La presentación clásica es de 21 comprimidos activos de toma diaria, seguidos de 7 días libres de toma o de toma de placebo. En los últimos años han aparecido presentaciones de 24 comprimidos activos y 4 de placebo. Durante el intervalo libre de hormonas se produce el sangrado por deprivación hormonal, persistiendo la protección anticonceptiva durante estos días
  • Multifásicos: Administración de dosis variables de estrógenos y gestágenos con el objetivo de imitar el ciclo natural. Se caracterizan por un dominio estrogénico inicial en la primera mitad del ciclo y un predominio gestagénico en la segunda mitad del ciclo. Es importante respetar la secuencia correcta de tomas. Para evitar confusiones, las píldoras de las diferentes fases se diferencian por colores distintos. Existen formulaciones bifásicas, trifásicas y cuatrifásicas.
  • Anillo vaginal: Anillo de plástico flexible que libera al medio vaginal diariamente 15 μg de etinilestradiol y 120 μg de etonogestrel, actuando a nivel sistémico para ejercer su función anticonceptiva. El mecanismo de acción y su eficacia es igual al de los anticonceptivos orales.
  • Parches transdérmicos Parche tipo matricial (el fármaco está disperso en una matriz de polímero) con una liberación diaria de 20 μg de etinilestradiol y 150 μg de norelgestromina. Se aplica un parche cada semana durante tres semanas seguidas. El mecanismo de acción y su eficacia es igual al de los anticonceptivos orales. Su eficacia es más reducida en mujeres de más de 90 kg
• Anticoncepción de sólo gestágeno (12): Utilizada en mujeres con contraindicación o factores de riesgo para el uso de estrógenos, que deseen un método anticonceptivo hormonal. El mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ovulación por la supresión del pico de LH en el ovario, y además hay una acción gestagénica continuada durante todo el ciclo sobre el endometrio, que se vuelve involutivo y atrófico. Existen varias formas de administración:
  • Inyectable: Están indicados en mujeres con dificultad para el cumplimiento de pautas de administración diaria o semanal. De todos ellos el más estudiado y con mayor tasa de uso es el acetato de medroxiprogesterona (AMP). Se administra a una dosis de 150 mg de AMP por vía intramuscular profunda cada 12 semanas.
  • Oral: Administración diaria de un gestágeno a dosis bajas en pautas de 28 días, sin periodo de descanso. Uno de los inconvenientes es el sangrado irregular o amenorrea, fruto del desequilibrio estrógeno-gestàgeno
  • Implantes o sistemas de liberación prolongada: Necesita implantación y retirada por parte de un profesional sanitario. En nuestro país se encuentra comercializado un único implante con etonogestrel que consta de una sola varilla: es un implante de 4 cm de longitud conteniendo 60 mg de etonogestrel, tiene una duración de 3 años.
  • Dispositivo intrauterino (DIU) hormonal: Método reversible, altamente eficaz, de larga duración y seguridad médicamente probada, que presenta efectos beneficios adicionales no contraceptivos. El DIU hormonal, además del efecto espermicida y antiimplantatorio característico de todos los DIU, ejerce un efecto sobre el endometrio, haciéndolo hostil a la migración del espermatozoide.

Condiciones médicas en las que no deben usarse anticonceptivos hormonales combinados (13)

Es importante realizar una adecuada valoración del balance riesgo-beneficio en ciertas situaciones. En este sentido, en la Conferencia de Consenso sobre Anticoncepción hormonal e intrauterina de la Sociedad Española de Contracepción de 2011, se ha realizado una clasificación más flexible que la propuesta por la OMS.

Esta clasificación consiste en 4 categorías:

• Categoría 1: está recomendado el uso
• Categoría 2: los beneficios superan a los riesgos
• Categoría 3: la toma de decisiones debería realizarse de forma personalizada atendiendo a las peculiaridades de cada usuaria
• Categoría 4: no está recomendado el uso

De acuerdo a está clasificación el uso de anticonceptivos hormonales combinados no debe recomendarse en mujeres con las siguientes condiciones:

• Lactancia materna hasta 6 meses
• Posparto sin lactancia < 21 días
• Tabaquismo Edad > 35 años
• Determinados factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes hipertensión, perímetro cintura >88cm)
• Episodios de enfermedad tromboembólica venosa o tromboembolismo pulmonar
• Cirugía mayor con inmovilización prolongada
• Trombofilia conocida o sospecha
• Cardiopatía isquémica
• Ictus
• Hiperlipemia
• Valvulopatía complicada
• Migraña con aura o sin aura >35 años
• Migraña sin aura <35 años
• Cáncer de mama actual o previo (> de 5 años de evolución)
• Diabetes con neuropatía, retinopatía y nefropatía o duración >20 años
• Litiasis biliar sintomática actual y/o en tratamiento médico
• Historia de colelitiasis relacionada con contraceptivos
• Hepatitis viral activa
• Cirrosis severa (descompensada)
• Adenoma hepático o Hepatocarcinoma
• Lupus Eritematoso Sistémico: anticuerpos antifosfolípidos positivos o desconocidos –
• Fármacos inductores enzimáticos

Métodos irreversibles

El adecuado consejo anticonceptivo es especialmente relevancia a la hora de decidirse por la utilización de estos métodos dado su carácter en principio definitivo. Es primordial que la persona que se decida por su utilización tome una decisión libre e informada. (3)

• Ligadura tubárica bilateral (LTB): procedimiento quirúrgico de esterilización femenina que consiste en la oclusión de ambas trompas, con el fin de evitar el encuentro entre óvulo y espermatozoides. Existen múltiples opciones quirúrgicas para la realización de la ligadura de trompas. La vía laparoscópica es la más utilizada, aunque también se practican intervenciones por vía abdominal o vaginal.
• Vasectomía: Interrupción de la continuidad del conducto deferente a nivel del escroto. Existen diferentes técnicas para su oclusión o bloqueo (sección, ligadura, compresión, oclusión química, electrocoagulación) ideadas tanto para aumentar la eficacia del método como para hacer posible la reversibilidad de la técnica.

Anticoncepción de urgencia (14)

También conocida como anticoncepción postcoital, es utilizada para evitar un embarazo no deseado después de una relación sexual no protegida o de un accidente durante el uso de otro anticonceptivo. La anticoncepción de urgencia debe ser un método de uso ocasional y en ningún caso debe sustituir a un método anticonceptivo convencional.

La anticoncepción de urgencia no evita el embarazo en todos los casos, se debe considerar como una posibilidad si no existe certeza sobre el momento en el que se produjeron las relaciones sexuales sin protección o si dichas relaciones tuvieron lugar hace más de 72 horas.

• Levonorgestrel: Son consideradas por la Organización Mundial de la Salud como el fármaco esencial en la anticoncepción de urgencia, que tiene como mecanismo de acción la inhibición o retraso de la ovulación La tasa de embarazo tras su administración es solo del 1,1%. No es necesaria prescripción médica. Se administra una sola dosis de levonorgestrel de 1500mg en las 72 horas siguientes al coito desprotegido. Se debe tomar un comprimido, tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las 12 horas, y no más tarde de 72 horas, tras haber mantenido relaciones sexuales sin protección. En caso de vómitos dentro de las tres horas siguientes a la toma del comprimido, debe tomarse otro comprimido inmediatamente. Tras la utilización de la anticoncepción oral de urgencia se recomienda utilizar un método de barrera hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual.
• Acetato de Ulipristal: Necesita receta médica para su dispensación. El tratamiento consiste en la administración de un comprimido por vía oral lo antes posible, pero como máximo 120 horas después de haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado. El mecanismo de acción principal consiste en inhibir o retrasar la ovulación. Si se producen vómitos en las tres horas siguientes a su administración, debe tomarse otro comprimido. Se recomienda que, después de recurrir a la contracepción de emergencia, se utilice un método de barrera fiable en las siguientes relaciones sexuales hasta el inicio del siguiente periodo menstrual
• Dispositivo intrauterino (DIU): El DIU, como anticoncepción de urgencia puede ser utilizado hasta 120 horas después del coito desprotegido siendo su principal mecanismo de acción evitar la implantación.

Elección del método anticonceptivo

A la hora de elegir un método anticonceptivo tan es fundamental tener en cuenta las indicaciones médicas como las preferencias de los pacientes.

Las condiciones a valorar en la mujer son la edad, actividad sexual, antecedentes médicos y obstétricos y la actitud que, tras recibir la información adecuada, tiene hacia el método (cumplimiento, aceptación de cambios patrón de sangrado…).

Hay que tener en cuenta su eficacia, contraindicaciones, efectos secundarios, coste y posibles beneficios. Por ejemplo, los anticonceptivos hormonales orales con progestágenos sólo son peor tolerados por los frecuentes sangrados irregulares, son recomendables en mujeres lactantes y en las que tiene alguna contraindicación para tomar estrógenos.

En mujeres con dificultad en el cumplimiento se puede optar por el parche o el anillo vaginal. Si lo que se desea es una contracepción a largo plazo el DIU de LVN o el implante subcutáneo pueden recomendarse.

BIBLIOGRAFÍA

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