Consideraciones de la infección urinaria en el embarazo

Consideraciones de la infección urinaria en el embarazo

Dr. José Jaime Miranda Albert. Especialista Ginecología Obstetricia y Perinatología. MSc. Atención a la mujer
Dra. Carmen Rosa Fuentes Paisan. Especialista Ginecología Obstetricia y Perinatología. MSc. Atención a la mujer
Dra. Raquel Elena López Falcón. Especialista Ginecología Obstetricia y Perinatología. MSc. Atención a la mujer
Dr. Yovani Echemendia Cabadilla. Especialista Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro médico Teknon, Barcelona España

La infección del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón, es una complicación médica común del embarazo. Por lo que requiere orientación y atención especializada. Entre el 3-8% de mujeres embarazadas, aún sin exhibir síntomas presentan en la orina un número significativo de bacterias (bacteriuria asintomática). Cerca de un 40 % de mujeres embarazadas no tratadas portadoras de una bacteriuria asintomática pueden desarrollar infecciones sintomáticas en vejiga o riñones (cistitis aguda o pielonefritis), ambas son encontradas en aproximadamente un 1% de embarazadas.

Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multípara, y de bajo nivel socioeconómico pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria.

La mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto.

Por los planteamientos anteriores el diagnóstico precoz y terapéutica temprana deben ser alta prioridad con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materno-perinatal.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA INFECCIÓN URINARIA

• Bacteriuria asintomática
• Historia de infección urinaria de repetición
• Litiasis renal
• Malformaciones uroginecológicas
• Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena…)
• Reflujo vesicoureteral
• Insuficiencia renal.
• Enfermedades sistémicas (Diabetes mellitus)
• Infección por Chlamydia trachomatis
• Multiparidad
• Nivel socioeconómico bajo

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO FAVORECEN LA INFECCIÓN URINARIA

• Dilatación de los uréteres y pelvis renales
• Disminución de la peristalsis ureteral
• Aumento del volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml, a más de 50 ml). Este fenómeno produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde vejiga hasta riñón
• Disminución del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminución de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestación.
• Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter
• El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicación bacteriana

PATOGENIA

La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra. Desde un punto de vista teórico, las bacterias pueden invadir el tracto urinario empleando tres mecanismos:

1. Ruta ascendente. Es el principal mecanismo de infección y fue demostrado por primera vez por el médico chileno Ennio Vivaldi, profesor de la Universidad de Concepción. El punto de partida es la flora perineal, vaginal y uretral residente, desde donde los gérmenes migran hacia las porciones más proximales de la uretra, vejiga y uréteres. La mayor frecuencia de infección urinaria en la mujer destaca la importancia de este mecanismo la uretra femenina es más corta y anatómicamente vecina del área vulvar y perineal. Un cateterismo vesical aislado provoca infección urinaria sólo en el 1% de los pacientes ambulatorios, en cambio casi el 100% de los pacientes con sonda vesical a permanencia desarrolla infección 3-4 días después.

2. Diseminación hematógena. Es muchísimo más rara, observándose en pacientes con bacteriemia o endocarditis infecciosa, los que desarrollan abscesos múltiples por microorganismos como Staphylococcus Aureus.

3. Diseminación linfática. No existe evidencia suficiente para asignarle un rol fundamental.

Virulencia bacteriana.

Sólo algunos serotipos de Escherichia coli, denominados uropatógenos, causan la mayoría de las infecciones. Estos tienen algunos factores de virulencia específica mayor adherencia al epitelio vaginal y vía urinaria, resistencia a la acción bactericida del suero producción de hemolisina (facilita la invasión tisular), presencia de aerobactina cromosomal (sideróforo) y una mayor cantidad de antígeno K capsular (inhibidor de la fagocitosis). Estos factores están presentes especialmente en las cepas que infectan individuos previamente sanos. En cambio, los pacientes con alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria (como niños con reflujo vesicoureteral), las cepas infectantes pueden carecer de los factores encontrados en las uropatógenas.

Defensas del huésped.

Pequeñas cantidades de bacterias sueles llegar a la vejiga, pero sólo en algunas ocasiones se establece la infección. Los mecanismos responsables de eliminar en forma efectiva a los microorganismos son el buen vaciamiento vesical y factores que inhiben el crecimiento bacteriano. Estos últimos son la elevada osmolaridad urinaria, la alta concentración de urea y el pH urinario bajo, También participan la actividad inhibitoria de las secreciones de la próstata y la proteína de Tamm-Horsfall. Esta última contiene abundantes residuos de manosa, que se unen (neutralizan) a adhesinas de las enterobacterias, reduciendo su unión a células epiteliales.

Establecida la infección, el huésped monta una respuesta inflamatoria, con la llegada de macrófagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias. Esta respuesta es responsable de los síntomas de la cistitis.
La infección urinaria que coincide con la gestación o aparece en la evolución de ella, puede presentar formas agudas y crónicas. Además, pueden estar precedidas por bacteriuria asintomática al principio de la gestación.

Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se caracteriza por la presencia de fiebre, escalofríos, vómitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria, oliguria, orinas turbias con presencia de hematíes en algunos casos, así como también polaquiuria y dolor en la uretra. Al practicar el examen físico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.

Forma o fase crónica. Puede ser asintomática o referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones, hallazgos de hipertensión, albuminuria persistente y piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes febriles recurrentes.

Debemos considerar 5 formas clínicas:

• Anemizante: Asociada con infección urinaria crónica.
• Emetizante: Puede confundirse con la hiperémesis gravídica al principio de la gestación.
• Gravidotóxica: Acompañada de deshidratación e ictericia.
• Hipertensiva: Asociada con infección urinaria crónica.
• Neurológica: Asociada con shock.

Por su importancia y repercusión incluiremos la bacteriuria asintomática y la infección urinaria sintomática

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.

Se define como bacteriuria asintomática (BA) a dos exámenes de urocultivo positiva consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/ml, en ausencia de sintomatología.
La mayoría de bacteriurias asintomáticas aparecen en el primer trimestre de la gestación.
Su incidencia es del 3 – 7%, dependiendo del nivel socioeconómico de las pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias sería el riñón. Alrededor del 30-40% de las pacientes con bacteriuria asintomática no tratada desarrollan pielonefritis aguda.

Diagnóstico

Se llevara a cabo un interrogatorio cuidadoso explorando los antecedentes que nos orienten hacia el diagnostico entre los que se encuentran sintomatología urinaria de la infancia, síndromes febriles sin etiología no precisada, constipación, litiasis renal, inmunodepresión, antecedentes de parto prematuro, Recién nacidos de bajo peso, rotura prematura de las membranas o infecciones urinarias en embarazos anteriores.

Ante la sospecha de infección en cualquiera de sus formas se indicara examen microscópico directo del sedimento urinario para comprobar bacteriuria o leucocituria.

Se impone la toma de muestra de orina para Urocultivo, Es el único que define la bacteriuria asintomática

CISTITIS AGUDA.

Llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por sintomatología de polaquiuria, disuria y dolor pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar.
Aparece en el 1.3% de las gestaciones. La mayoría de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo.
El cultivo de orina es el examen que certifica esta infección, aunque hay controversia con respecto al número de colonias.
El tratamiento es similar al de la bacteriuria asintomática.

PIELONEFRITIS AGUDA

La pielonefritis aguda, o infección urinaria alta, es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario, es el resultado de la invasión y colonización de gérmenes piógenos que se encontraban generalmente en uretra y vejiga. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), escalofríos intensos, y, en 85% de los casos, dolor en región costolumbar.

La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% ocurre en el puerperio.
La pielonefritis sobreviene entre el 1-2% en pacientes sin antecedentes de bacteriuria y hasta el 40% de las pacientes que la han tenido y no han recibido tratamiento.
La localización más frecuente es la afectación renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos la localización es izquierda y un 25%, bilateral.
Los microorganismos que se observan con más frecuencia en estas infecciones (E. Coli (95%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter)

Diagnóstico.

Se llevara a cabo teniendo en cuenta los antecedentes, el cuadro clínico y los exámenes complementarios.

Efectuaremos un interrogatorio minucioso buscando historia anterior de infección urinaria, constipación, diabetes, litiasis renal, trastornos inmunológicos, y/o antecedentes obstétricos de restricción del crecimiento intrauterino, parto pretermino, rotura prematura de membranas u otro, así como la presencia de sintomatología que refiere la gestante (cuadro de aparición súbita, nauseas, vómitos, fiebre elevada, dolor lumbar, uni o bilateral, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria).

Examen físico. Maniobra Puño-percusión. Dolorosa en la fosas lumbares.
Puntos pieloureterales. Dolorosos

Exámenes complementarios.

Parcial de orina. Buscaremos la presencia de leucocitos (10-12 x campos) piocitos,bacterias y cilindros leucocitarios.
Urocultivo. Es el examen complementario que diagnostica la infección urinaria, encontrando la presencia de bacterias (más de 100.000 colonias x ml de orina).
Antibiograma. No siempre se hace necesario pero nos aporta la sensibilidad del germen.
Cituria. Positiva si encontramos más de 20.000 leucocitos x ml orina.
Hemograma completo. Nos orientara hacia una anemia o leucocitosis
Ecografía renal. Esta indicado para diagnostico de afecciones renales previas (descartar malformaciones o afecciones obstructivas)

CONDUCTA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento consiste en medidas generales y la antibioticoterapia especifica.
• Ingreso hospitalario en sala de obstetricia.
• Reposo decúbito lateral
• Alimentación adecuada, ofreciendo gran cantidad de líquidos y favorecer el vaciamiento vesical.
• Corregir las anomalías anatomo-funcionales asociadas, en caso de existir.
• Mantener higiene adecuada.
• Determinar constantes vitales cada 6-8 horas y medir la diuresis.
• Eliminar los focos infecciosos a otros niveles (orofaringe, vías digestivas).
• Seleccionar un fármaco que alcance el riñón en concentraciones adecuadas y que se excrete por vía renal en forma activa, inocuo en el embarazo.

• Uso de analgésicos, antieméticos y/o antiespasmódicos por vía oral o parenteral(dimenhidrinato, dipirona)

• Antibioticoterapia. Su uso está indicado después de haber tomado muestra para cultivo de orina.

Bacteriuria asintomática y Cistitis aguda

• Cefalexina (tab 250 mg) 250 mg / 6 horas (vía oral) x 7-10 días
• Amoxicilina (250 mg) 250 mg / 8 horas (vía oral) x 7-10 días
• Nitrofurantoína (tab 100 mg) 50 mg / 6 horas (vía oral) x 10 – 14 días
• Sulfametoxazol + Trimetroprim (tab 400/80 MG) 2 tab. / 12 horas (vía oral) x 7 días (administrar solo en el segundo trimestre del embarazo)

Pielonefritis aguda

Se sugiere empezar tratamiento parenteral, empírico y modificarlo de acuerdo a los hallazgos microbiológicos y la situación clínica del paciente. Se realizará seguimiento con urocultivo hasta la negativización del mismo.

• Ampicilina (bb250 – 500 mg) 1 – 2 gramos / 6 horas vía intravenosa (IV) x 7 días
• Cefotaxima (bb. 1 gramo) 1 gramo / 8 horas (vía intravenosa (IV)) x 7 días
• Ceftriaxona.(bb 1 gramo) 1 – 4 gramos vía intravenosa (IV) / dosis única al dia

Otras alternativas:

• Gentamicina. 1 mg/kg/ 8 horas vía intravenosa (IV) (+/) Ampicilina 1-2 gr/ 6h IV* ó
• Gentamicina 3 – 5 mg/kg día (dosis única diaria) vía intravenosa (IV), solo por 7 días
Para el tratamiento de mantenimiento por vía oral se sugieren las siguientes pautas:
• Amoxicilina (250 mg) 250 mg / 8h (vía oral) x 14 días ó
• Cefalexina (tab. 250 mg) 250 mg / 6h (vía oral) x 10 – 14 días

Profilaxis:
• Nitrofurantoína (50 mg) 50 mg / día ó
• Cefalexina (250 mg) 250 mg por la noche hasta el parto.

La administración de los antimicrobianos en la gestación debe ser cuidadosa. Los aminoglucósidos se usan si no existe otra alternativa, por su efecto ototóxico y nefrotóxico.
Cuando persisten los síntomas a pesar del tratamiento adecuado debe pensarse en un factor predisponente (práctica sexual inadecuada, malformación, litiasis, obstrucción por reflujo de las vías urinarias).

INFECCIÓN URINARIA EN EL PUERPERIO

Muy probablemente la mujer que presente bacteriuria en el embarazo, frecuente es que la presente en el puerperio, en este periodo en el que no se encuentra hospitalizada, se citara a la consulta de puérpera y mantenerse en estudio no menos de tres meses, se le explica y se orientara de las manifestaciones de la infección urogenital y la importancia de la terapéutica antimicrobiana.

El tratamiento con antimicrobianos será simular a los descritos, individualizando en cada caso.

SEGUIMIENTO

Es necesario plantear el seguimiento posparto, teniendo en cuenta que hasta dos terceras partes de las mujeres que han padecido una infección urinaria durante la gestación, pueden desarrollar en el puerperio una nueva fase de agudización de esta enfermedad. Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento médico después del parto con quimioterapéuticos; además, deben repetirse los urocultivos mensualmente hasta tener 3 exámenes negativos.

En aquellas pacientes que han tenido infección urinaria a repetición, antecedentes de infección urinaria crónica, o en los casos que hayan sido muy rebeldes al tratamiento, pasado los dos meses después del parto se estudiara de forma integral para descartar defectos anatómicos de las vías urinarias.

CONCLUSIONES

1. Dado que la infección urinaria presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo más tempranamente posible y tratarla correctamente.

2. La Cistitis y la Pielonefritis al ser infecciones sintomáticas permiten un diagnóstico más precoz, pero la bacteriuria asintomática al no presentar síntomas clínicos solo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada.

3. En inicio del tratamiento generalmente se hace en forma empírica y es indispensable tener en cuenta los que tienen efectos tóxicos sobre el feto de modo de iniciar el tratamiento con otras opciones terapéuticas.

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