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Correlación del diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda de urgencia con la evolución clínica de los pacientes

Correlación del diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda de urgencia con la evolución clínica de los pacientes

Autor principal: Juan Ramón y Cajal Calvo

Vol. XV; nº 17; 881

Correlation of the ultrasound diagnosis of emergency acute cholecystitis with the clinical evolution of the patients

Fecha de recepción: 14/08/2020

Fecha de aceptación: 07/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 881

Autores:

1.      Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

2.      Carlota Bello Franco. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

3.      Raquel Navas Campo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

4.      Leticia Moreno Caballero. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

5.      Miguel Costa Lorente. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

6.      Laura Sesé Lacamara. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

7.      Enrique Álvarez Arranz. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

RESUMEN

Introducción: La colecistitis aguda es una causa muy frecuente de presentación de dolor agudo en el cuadrante superior derecho abdominal más fiebre. La técnica ecográfica ha supuesto una herramienta fundamental a la hora del diagnóstico de la patología biliar, tratándose de una prueba diagnóstica barata, accesible, rentable e inocua para el paciente, además de proporcionar una alta sensibilidad y especificidad.

Objetivos: Evaluar la correlación de los diferentes hallazgos ecográficos en el diagnóstico de colecistitis aguda con su posterior evolución clínica, además de determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la misma en el diagnóstico de colecistitis aguda en nuestro medio.

Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, observacional y prospectivo de una  muestra simple de pacientes sometidos a ecografía abdominal de urgencia bajo la sospecha clínica de cuadro de colecistitis aguda por parte del servicio de urgencias, recogiéndose una serie de variables basales, clínicas y ecográficas y correlacionando posteriormente el tratamiento recibido y su diagnóstico definitivo.

Resultados: Un total de 111 individuos fueron incluidos en el estudio. Los hallazgos ecográficos más específicos recogidos de la muestra con diagnóstico definitivo de colecistitis aguda fueron la presencia de litiasis biliar en un 93%, seguido de un aumento del grosor parietal mayor a 3,5 mm representando el 89 % y la presencia del signo Murphy sonográfico positivo en un 57%. El porcentaje de pacientes colecistectomizados fue del 22 % y, de ellos, el 87 % fue colecistectomizados de forma urgente, siendo la vía laparoscópica la técnica de elección, siguiendo las recomendaciones de Tokio.

Conclusiones: Se observó una asociación estadísticamente significativa entre los hallazgos ecográficos de grosor parietal vesicular, presencia de litiasis, líquido libre y del signo de  eco Murphy positivo con el diagnóstico definitivo de colecistitis aguda.

Palabras clave: colecistitis aguda de urgencia, colecistitis, ecografía abdominal de urgencia, ecografía

ABSTRACT

Introduction: Acute cholecystitis is a very frequent cause in the presentation of acute pain in the upper right quadrant of the abdomen plus fever. The ultrasound technique has been a fundamental tool at the time of the diagnosis of biliary pathology, the treatment of a cheap, accessible, cost- effective and harmless diagnostic test for the patient, in addition to providing high sensitivity and specificity.

Objective: The aim of this study is to evaluate the correlation of the different ecographic findings in the diagnosis of acute cholecystitis with its subsequent clinical evolution, and to determine the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of the same in the diagnosis of acute cholecystitis in our environment.

Methods: A descriptive, observational and prospective study was conducted of a simple sample of patients undergoing emergency abdominal ultrasound under the clinical suspicion of acute cholecystitis by the emergency department, collecting a series of basal, clinical and ultrasound variables and subsequently correlating the treatment received and its definitive diagnosis.

Results: A total of 111 individuals were included in the study .The most specific recognised ecographic findings of the sample with definitive diagnosis of acute cholecystitis were the presence of biliary lithiasis at 93%, followed by an increase in parietal thickness greater than 3,5 mm representing 89% and presence of the positive Murphy sonographic sign at 57%. The percentage of collectistectomized patients was 22% and, of them, 87% collectectomized urgently, being the laparoscopic pathway the technique of choice, following the recommendations of Tokyo.

Conclusions: It is considered a statistically significant association between ecographic findings of vesicular parietal thickness, presence of lithiasis, free fluid and the sign of Murphy echo positive with definitive diagnosis of acute cholecystitis.

Key words: acute emergency cholecystitis, cholecystitis, emergency abdominal ultrasound, ultrasound

1.    INTRODUCCIÓN

1.1    COLECISTITIS AGUDA

La vesícula biliar es un órgano de forma sacular localizado en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho. Se divide en tres partes: fundus vesicular, cuerpo y cuello. En esta última región se localiza el infundíbulo, también denominado bolsa de Hartmann, que es una zona de impactación frecuente de cálculos vesiculares.

La colecistitis aguda está definida por la inflamación de la pared vesicular. Puede presentarse como un proceso leve, con un mínimo edema parietal e involucionar de forma natural o evolucionar hacia la necrosis y posterior gangrena con el consiguiente desarrollo de diversas complicaciones como la perforación o la abscesificación.

En la mayoría de los casos esta inflamación parietal se debe a la impactación de un cálculo en el conducto cístico que origina un cuadro de dolor espontáneo en hipocondrio derecho que le irradia al omoplato. Diversos estudios reflejan que en torno a un 95% de los pacientes con inflamación aguda

vesicular tienen cálculos biliares, cuadro denominado como colecistitis litiásica (1).

En términos de costes hospitalarios, la colelitiasis es la patología digestiva que ocasiona un mayor gasto, debido sobre todo a su tratamiento quirúrgico. De hecho, una buena proporción de esos costes son debidos al desarrollo de colecistitis aguda litiásica, que es responsable de hasta el 30% de las colecistectomías.(2)

  • Prevalencia de la colecistitis aguda

A partir de la década de los 80, la disponibilidad de la ecografía abdominal como herramienta para el diagnóstico de presencia de colelitiasis permitió la realización de importantes estudios epidemiológicos en la población general que sirvieron para conocer la prevalencia, incidencia y factores de riesgo de esta patología alrededor del mundo.

La prevalencia de la litiasis biliar aumenta con la edad, especialmente en las mujeres, cuyas cifras sobrepasan el 50% en pacientes mayores de 70 años.

Alrededor de un 15-20% de la población adulta tienen cálculos biliares. La probabilidad de presentar manifestaciones clínicas es inferior al 25% a los 10 años del diagnóstico.(3)

En nuestro país solamente existen 2 trabajos que hayan analizado la prevalencia de colelitiasis. El primero de ellos fue llevado a cabo por Martínez de Pancorbo y colaboradores a principios de los años 90 en una muestra aleatoria de la población de la ciudad de Guadalajara.(4); la prevalencia global de colelitiasis fue del 9.7%, siendo del 11.5 % en mujeres y del 7.8% en hombres. Otro estudio posterior publicado en 1997 por Devesa y colaboradores realizado en la Comunidad Valenciana, estimó una prevalencia global de colelitiasis del 9.9%, siendo la prevalencia estandarizada de aproximadamente el 15% en mujeres y el 5% en hombres. (5)

El cuadro de colecistitis aguda sin presencia de colelitiasis es un episodio generalmente grave, suele estar asociado a situaciones de riesgo, como por ejemplo, intervenciones quirúrgicas, quemaduras, cuadros de sepsis, diabetes mellitus y enfermedades graves.

  • Clínica de la colecistitis aguda

La mayoría de los pacientes que presentan colecistitis aguda tienen síntomas de cuadrante superior derecho o dolor abdominal epigástrico. A menudo, este dolor comienza como un dolor abdominal difuso y a medida que empeora la inflamación de la vesícula biliar, el dolor tiende a localizarse en  el cuadrante superior derecho. Los pacientes también pueden describir episodios previos de cólico biliar y en ocasiones, es posprandial, en particular después de las comidas con alto contenido de grasa. Los pacientes a menudo describen el despertar en medio de la noche por el dolor. Las náuseas, los vómitos y la anorexia se asocian comúnmente con la colecistitis aguda. (6)

El examen físico puede mostrar taquicardia y fiebre. Los pacientes generalmente tienen sensibilidad a la palpación en la región epigástrica o en el cuadrante superior derecho. Algunos pacientes pueden tener un signo de Murphy, que es el cese de la inspiración con palpación en el cuadrante superior derecho sobre la vesícula biliar.

En líneas generales, la clínica de esta patología mejora en el transcurso de pocos días y desaparece en su totalidad en una semana. Si no se produce una mejoría clínica, el paciente puede desarrollar complicaciones graves. La fiebre alta, la leucocitosis o el desarrollo de íleo intestinal suelen orientar la formación de un absceso, gangrena o perforación vesicular.

Cuando un paciente presenta síntomas compatibles con colecistitis aguda, también debe considerarse la posibilidad de coledocolitiasis, ya que esto puede alterar las decisiones terapéuticas. Los hallazgos clínicos relevantes, como las heces de color arcilla o la orina oscura, pueden proporcionar una orientación diagnóstica. El aumento de los niveles de bilirrubina y enzimas hepáticas y la dilatación del conducto biliar común en las imágenes ecográficas también pueden indicar coledocolitiasis.

En el diagnóstico diferencial de la colecistitis aguda debe incluirse la pancreatitis aguda, la hernia de hiato con reflujo gastroesofágico, gastritis, dispepsia, hepatocarcinoma o enfermedad cardiopulmonar.

1.2    DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de colecistitis aguda litiásica se basa en un compendio de los datos aportados por la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias, si bien el diagnóstico

definitivo continúa siendo la confirmación anatomopatológica de la pieza de colecistectomía.(7) Esta patología lidera las listas de diagnóstico diferencial del dolor abdominal, motivo por el que tiende a sobre diagnosticarse si sólo se tienen en cuenta los datos clínicos. Una serie de 100 pacientes con dolor en hipocondrio derecho en los que se sospechaba colecistitis aguda, demostró que tras la realización de pruebas complementarias el diagnóstico sólo fue correcto en dos tercios de los pacientes. Por tanto, el proceso diagnóstico debe apoyarse en las pruebas complementarias, fundamentalmente determinaciones analíticas y técnicas de imagen, como veremos a continuación.(8)

Desde el año 2007, existen unos criterios diagnósticos y una clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda elaborados en base del consenso alcanzado durante debates de expertos mundiales en la Reunión del Consenso de Tokio en ese mismo año y posteriormente revisado y actualizado en el año 2013 y más recientemente en el año 2018. (9,10)

Para ello se constituyeron unos parámetros A o signos locales de inflamación, unos parámetros B o signos sistémicos de inflamación y por último unos parámetros C donde se abarcan los hallazgos radiológicos compatibles con colecistitis aguda. (tabla 1).

El diagnóstico de sospecha de colecistitis aguda, debe hacerse por la coexistencia de un parámetro del grupo A y otro del grupo B positivos. El diagnóstico de confirmación se realiza cuando esta presente la sospecha clínica de colecistitis aguda más un parámetro del grupo C. Es sustancial descartar patologías como la hepatitis aguda u otras causas de abdomen agudo.

Los criterios de Tokio a su vez también fijan los criterios de gravedad de la colecistitis aguda, clasificándola en leve, moderada y grave. (tabla 2)

La colecistitis aguda leve o de grado I se defina como una colecistitis aguda en paciente sano, sin comorbilidades, y presenta únicamente cambios inflamatorios leves vesiculares, permitiendo un bajo riesgo quirúrgico en caso de realizar una colecistectomía.

La colecistitis aguda moderada o grado II, se acompaña de afectación de algún parámetro sistémico como la presencia de leucocitosis importante o duración del cuadro clínico superior de 72 horas. En este grado de colecistitis debería realizarse cirugía laparoscópica en las primeras 96 horas desde el inicio del cuadro. Destaca la inclusión de la colecistitis aguda gangrenosa dentro de este subgrupo.

La colecistitis aguda grave o de grado III en la clasificación de gravedad de los Criterios de Tokio de la colecistitis aguda se describe como colecistitis aguda asociada con disfunción del sistema orgánico, que en algunas circunstancias puede requerir tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. La colecistitis aguda grave es, por lo tanto, una afección que afecta el pronóstico vital.

Los criterios de evaluación utilizados en la clasificación de gravedad para la colecistitis aguda se han validado en numerosos estudios, se asocian significativamente con parámetros que incluyen el pronóstico vital, la duración de la estancia hospitalaria, la conversión a cirugía abierta y los costos médicos, y son indicadores útiles en la práctica clínica.

Según las recomendaciones del consenso de Tokio, la colecistectomía está indicada en los grados I y II. Si nos encontramos con un paciente clasificado como grado III o grave , el tratamiento inicial debe ser conservador pudiendo requerir o no un drenaje percutáneo o colecistostomía.(12)

  • ECOGRAFIA ABDOMINAL

La ecografía abdominal es la primera técnica de imagen que  se realiza en el diagnóstico de  pacientes con sospecha de patología biliar aguda, debido a sus ventajas como su alta disponibilidad  y su bajo coste económico, añadiendo la ventaja de que no produce radiación ionizante al paciente. Además, es la técnica más sensible y específica para la detección de colelitiasis con una sensibilidad 97% y especificidad aproximada de 95%.(13)

Se ha reconocido que la ecografía es una prueba diagnóstica muy precisa para diagnosticar la colelitiasis, pero no tanto a la hora diagnosticar la colecistitis, con valores predictivos positivos del 37-88% y valores predictivos negativos del 38% -86%. (14,15)

Los hallazgos típicos en la mayoría de los pacientes con colecistitis aguda son la presencia de colelitiasis, impactación de una litiasis en el conducto cístico, engrosamiento difuso de la pared vesicular y presencia de líquido libre perivesicular. Otro signo muy característico es la presencia de dolor y cese de la inspiración con la compresión directa de la vesícula con el transductor ecográfico, el llamado signo de Murphy ecográfico. El grosor de la pared vesicular está habitualmente

aumentado y puede aparecer con aspecto trilaminado.(16)Normalmente se utiliza la ecografía en  modo B o escala de grises convencional, que tiene una especificidad muy alta para el diagnóstico de la colecistitis aguda.

No obstante, la sensibilidad de esta técnica tiene un margen de error sustancial si se compara con otras técnicas diagnósticas como la tomografía computarizada que se sitúa alrededor del 94% o la gammagrafia hepatobiliar (HIDA) con una sensibilidad del 96%. Otras técnicas de imagen que aportan datos acerca de la vascularización de la pared, como el Doppler color, pueden mejorar la

efectividad en casos seleccionados. (17-18)

En el caso de la colecistitis aguda gangrenosa, la ecografía en modo B presenta una precisión mucho más baja. Un dato de imprecisión que se puede manifestar en estos casos es la ausencia contradictoria del signo de Murphy ecográfico, probablemente por la necrosis, isquemia y denervación secundaria de la vesícula biliar. Esta ausencia, unida a un alto índice de sospecha de colecistitis aguda debe hacernos orientar el diagnóstico hacia la forma grave y compleja de la misma.

Se ha propuesto un sistema de puntuación basado en criterios ecográficos que predicen la indicación de cirugía y también proporcionan información al cirujano acerca de la técnica quirúrgica más recomendable. (Tabla 3)

Como valor de referencia se toma el 5, puntuaciones inferiores a 5 pronostican una cirugía en principio sin complicaciones pudiendo elegir la vía laparoscópica como método quirúrgico de elección. Valores mayores a 5 predicen una colecistectomía laparoscópica difícil con posible evolución a colecistectomia abierta.

1.4    TRATAMIENTO

El tratamiento médico constituye la base del manejo de la colecistitis aguda dado que es suficiente para lograr la resolución de la mayoría de los casos. No obstante, es importante recordar que  algunos cuadros de colecistitis se acompañan de una intensa respuesta inflamatoria sistémica o de complicaciones locales, sobre todo de índole infecciosa, cuyo control requiere de drenaje vesicular  o incluso de la extirpación de la vesícula. Por otro lado, la persistencia de la vesícula in situ asocia siempre un cierto riesgo de recurrencia de problemas biliares, lo que convierte a la colecistectomía en el tratamiento definitivo de elección esta patología. Actualmente no se dispone de grandes ensayos aleatorizados que indiquen cuál es el manejo más adecuado de la colecistitis aguda más allá del tratamiento médico según su grado de gravedad.

  • Tratamiento médico

Las medidas de terapéuticas básicas en el manejo de la colecistitis aguda son, fundamentalmente, la instauración de dieta absoluta, el aporte de fluidoterapia para evitar desequilibrios   hidroelectrolíticos y la administración de una adecuada analgesia y cobertura antibiótica. Se pauta dieta absoluta para disminuir la estimulación vesicular que se produce por la digestión. Además, se recomienda la monitorización de las constantes vitales y la diuresis, la valoración del riesgo quirúrgico del paciente y la evaluación de la gravedad según los criterios establecidos por las guías  de Tokio, de cara a clasificar cada caso dentro del grado correspondiente de severidad. Se ha observado que, incluso sin tratamiento, generalmente el episodio remite de manera espontánea en el

periodo de unos 7-10 días (20), por lo que esta actitud terapéutica suele ser suficiente para resolver el cuadro agudo en la mayoría de los casos.

El papel de la antibioterapia es controvertido y, de hecho, algunos estudios indican que su uso es

impredecible, sin protocolos claramente definidos.(21) Existen estudios que muestran que la mayoría de episodios de colecistitis, sin tratamiento, se autolimita al cabo de unos días sin producirse complicaciones infecciosas(20) y otros en los que no se observan diferencias en la evolución de las colecistitis sometidas o no a cobertura antibiótica.

Así, un ensayo aleatorizado que incluyó 84 pacientes con colecistitis aguda leve tratados con o sin antibioterapia durante el episodio agudo y seguidos y estudiados hasta la realización de colecistectomía electiva no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la velocidad de recuperación de la tolerancia oral a una dieta normal, la frecuencia de colecistostomía percutánea, la estancia hospitalaria, la frecuencia de reingresos ni la evolución postoperatoria(22) .

Las guías de Tokio recomiendan antibioterapia en todos los pacientes con colecistitis aguda, aunque concluyen que, mientras que en casos con importante respuesta inflamatoria sistémica o manifestaciones sépticas su papel es claramente terapéutico, en los casos leves el tratamiento antibiótico tiene un papel principalmente profiláctico, siendo posible su administración por vía oral e incluso prescindir de ella(23) .

El objetivo fundamental de la antibioterapia es prevenir o eliminar la infección a nivel vesicular, reducir la inflamación local y sistémica y evitar infecciones del campo quirúrgico y abscesos intraabdominales.(24)

La vía de administración ha de ser por vía intravenosa, salvo en casos de colecistitis aguda leve o de grado I con escaso dolor y pocos signos sistémicos de inflamación, en los que puede iniciarse por   vía oral.

Respecto a la duración que debe tener el tratamiento antibiótico, no hay buenos estudios prospectivos al respecto. La eliminación de la fuente de infección mediante colecistectomía es uno de los factores clave para decidir este punto, de modo que las guías de Tokio, basándose en la opinión de expertos, recomiendan mantener la antibioterapia hasta 4 -7 días tras la colecistectomía.

La elección de la antibioterapia empírica debe efectuarse teniendo en cuenta cuáles son los microorganismos diana, los fármacos disponibles y las características del paciente. Se ha demostrado que las bacterias más comúnmente halladas en las infecciones del tracto biliar y en las bacteriemias asociadas son microorganismos gram negativos entéricos (principalmente E. coli y

Klebsiella, pero también otros como Enterobacter o Pseudomonas). (25,26)

  • Tratamiento quirúrgico

El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectomia, dado que existe un alto riesgo de recurrencia.

Los criterios de Tokyo del año 2013 aceptaron como tratamiento de elección la colecistectomia precoz por vía laparoscópica en la colecistitis aguda, cuando el sistema de gravedad del cuadro los catalogaba como leve (grado I) y moderado (grado II).(27)

Recientes estudios y revisiones sistemáticas han concluido que la cirugía precoz laparoscópica, presenta una serie de ventajas respecto a la cirugía vía abierta como son una estancia hospitalaria  más corta, menor coste de tratamiento, recuperación más temprana, menor tasa de complicaciones e

infecciones intrahospitalarias. (28,29,30)

Actualmente, en la mayoría de los pacientes (cifras alrededor del 80%) se puede llevar a cabo una colecistectomia con abordaje laparoscópica con garantía de éxito. (31)

  • Colecistostomía percutánea.

El drenaje externo guiado por imagen con la colocación percutánea de un catéter es actualmente un procedimiento aceptado para la reducción de presión de la vesícula biliar en casos de colecistitis aguda.

Constituye un tratamiento menos invasivo que el tratamiento quirúrgico y se encuentra un escalón por encima del tratamiento médico conservador. El drenaje vesicular está indicado, como hemos expuesto con anterioridad, en los casos de colecistitis aguda moderada o de grado II que no responde al tratamiento médico, que se acompaña de complicaciones locales importantes o que presenta un alto riesgo quirúrgico o comorbilidades importantes como disfunciones cardíacas, pulmonar, hepático o renal y que no responden al tratamiento médico inicial (32,33) así como en los casos de colecistitis aguda grave o de grado III (34, 35)

Según un estudio prospectivo realizado en 60 pacientes con cuadro de colecistitis aguda de los cuales 27 requirieron de la realización de colecistostomia percutánea, son factores asociados con fracaso del tratamiento médico y que por tanto deben plantear la posibilidad de realizar drenaje vesicular una edad superior a 70 años, la diabetes mellitus, la taquicardia al ingreso, hidrops vesicular y una leucocitosis superior a 15.000 leucocitos/μl a las 48 horas del ingreso.(36)

Esta técnica está asociada a una tasa de complicaciones baja(37). La mayoría de los pacientes (más del 75%) mejora clínicamente en un período corto de tiempo(37,38) Tras la evolución satisfactoria del episodio agudo, la colecistectomía debe plantearse de forma diferida en un periodo de entre 8 y 12 semanas habitualmente pudiendo abordarse de forma programada por vía laparoscópica.(39)

  1. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS PRINCIPALES Y SECUNDARIOS
  1. Hipótesis

Nuestra hipótesis de estudio fue la existencia de asociación entre diferentes hallazgos ecográficos y el diagnóstico definitivo de colecistitis aguda.

2.1     Objetivos principales

Evaluar la correlación ecográfica en el diagnóstico de colecistitis aguda con su posterior evolución clínica. Estudiando los pacientes que requieren ingreso con tratamiento antibiótico, los que requieren cirugía y los que no necesitan ingreso hospitalario, atendidos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, en el periodo correspondiente entre el 1 de octubre de 2018 y el 28 de febrero de 2019.

2.2     Objetivos secundarios

  • Describir las características demográficas de los pacientes que presentan el cuadro clínico de colecistitis aguda en nuestro
  • Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la ecografía en el diagnóstico de colecistitis aguda en nuestro
  • Describir la frecuencia de los diferentes hallazgos ecográficos en el grupo de pacientes a
  • Comparar el diagnóstico ecográfico, postquirúrgico y anatomopatológico en los pacientes intervenidos de colecistectomía en este

– Estimar el grado de correlación existente entre cada uno de los hallazgos ecográficos y el diagnóstico definitivo de colecistitis aguda.

3.    MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio ha sido llevado a cabo con la colaboración del equipo y personal del servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, de Zaragoza (España).

La composición de este trabajo se ha redactado de acuerdo con la declaración de la iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Materiales de estudio

  • Ecógrafo Hitachi Aloka F37
  • Medidas físicas de protección: bata y guantes de látex.
  • Gel de agarras 1,5%: agarras en polvo y bromuro de etidio
  • Historia clínica hospitalaria de cada paciente estudiado
  • Informático: SPSS v 22
  • Informático: Indra Salud; software informático Radiodiágnostico Todo el material utilizado se encontraba en condiciones estériles

Diseño del estudio

Planteamos un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y unicéntrico de una muestra simple de pacientes sometidos a una ecografia abdominal de urgencia bajo la sospecha clínica de un cuadro de colecistitis aguda por parte del servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

El registro de los casos de este estudio se ha efectuado en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, hospital de tercer nivel dependiente del Servicio Aragonés de Salud y hospital de referencia del Sector Sanitario Zaragoza III (España), donde se ha generado y custodiado la base de datos generada.

En cuanto a las pruebas ecográficas se refiere, fueron realizadas en la sección de “Ecografia de Urgencia” del Servicio de Radiodiágnostico del H.C.U Lozano Blesa.

Los procedimientos anestésicos y quirúrgicos se efectuaron en los quirófanos del H.C.U Lozano Blesa correspondientes al servicio de cirugía general.

El periodo de reclutamiento comprendió 5 meses (1 de octubre de 2018 hasta el 28 de febrero de 2019) durante los cuales se incluyeron, de manera consecutiva, todos aquellos pacientes que han cumplieron con los criterios de inclusión de la población a estudio. El seguimiento y la recogida de datos se efectuó tras la realización de una ecografia abdominal de urgencia, durante el mismo periodo de tiempo del reclutamiento. En total, se revisaron la historia clínica de los 111 individuos reclutados.

Los datos anatomopatológicos se recopilaron postoperatoriamente contando con la colaboración del servicio de anatomía patológica del mismo centro hospitalario.

Población participante

Un total de 111 individuos (50 varones y 61 mujeres) han participado en el estudio. Los criterios de inclusión del estudio fueron todos aquellos pacientes con sospecha de diagnóstico de colecistitis aguda por parte del servicio de urgencia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y que fueron sometidos a la realización de una ecografía abdominal urgente. Este estudio ha tenido lugar desde Octubre 2018 a Abril 2019 en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Recogida de datos.

La recogida de los datos de los pacientes se realizó durante el periodo comprendido entre el 1 de octubre del año 2018 y el 28 de febrero del año 2019. Mediante el uso de la plataforma online del Salud (Intranet) y de la Historia Clínica Electrónica se obtuvieron los  valores clínicos estudiados,  así como se realizó un seguimiento del tratamiento recibido por parte del paciente, así como la obtención de datos sobre los pacientes (edad y sexo).

Para el manejo de dichos datos se elaboró una hoja de cálculo con el programa Excel® de Microsoft®. Posteriormente se realizó un análisis estadístico de los diferentes hallazgos ecográficos y clínicos para todas las variables registradas con el programa IBM® SPSS® Statistics versión 22 (IBM Company).

Variables del estudio

A continuación, se detallan las variables del estudio:

  • Características basales del paciente:
  • Edad
  • Sexo
  • Criterios ecográficos:
  • Diámetro transversal vesicular
  • Grosor parietal vesicular
  • Presencia de litiasis
  • Dilatación de la vía intrahepática o extrahepática
  • Presencia de esteatosis
  • Presencia de líquido libre intraabdominal
  • Signo Eco Murphy. +/-.
  • Criterios clínicos:
  • Dolor abdominal
  • Fiebre
  • Náuseas
  • Ictericia
  • Tratamiento recibido por el paciente
  • Estudio anatomopatológico en los casos que requirieron cirugía.

Análisis estadístico.

Los datos fueron recogidos en tablas Microsoft Excel, el software informático IBM SPSS Versión 22 para Windows [bajo la licencia de la Universidad de Zaragoza]. Para todos los análisis se asume resultado estadísticamente significativo si p<0,05. El análisis estadístico desarrollado abarcó un análisis descriptivo e inferencial.

Análisis descriptivo

En primer lugar, se introdujeron los datos de la base de datos, recopilada tras el periodo de reclutamiento, en el programa informático Excel. A continuación, se procedió a la depuración de los datos con IBM SPSS .

Se procedió a realizar previamente un análisis descriptivo de las características de la muestra poblacional, mediante la descripción de cada una de las variables del estudio.

En todos los casos se ha realizado la distribución de frecuencias, las gráficas correspondientes al  tipo de variable y las medidas de tendencia central y dispersión. Se analizaron las modalidades de  las variables a través de las frecuencias relativas para cada modalidad. En aquellos casos en los que las variables eran cualitativas nominales dicotómicas se calculó como medida la moda exclusivamente pues el resto de las medidas de tendencia central y dispersión no tienen sentido en estos casos.

Análisis inferencial

Tras éstos primeros resultados describiendo las características que se obtuvieron en cada variable independientemente del resto, se procedió a realizar tablas de contingencia o de doble entrada para posteriormente realizar el contraste de hipótesis adecuado según el tipo de variables para un nivel  de confianza del 95%, y determinar si para las variables que nos interesaba estudiar de manera conjunta existía dependencia o independencia estadísticamente significativa, en los casos en los que se rechaza la hipótesis nula o de independencia, y aceptar la alternativa en la cual hay relación, se procedió a calcular el coeficiente de asociación entre dichas variables para saber el grado o fuerza de esa relación.

Para explorar la asociación entre dos variables categóricas se utilizó la prueba de Chi-Cuadrado (Chi2). Para explorar la asociación entre una variable categórica y una cuantitativa se utilizó la prueba de T de Student. Se consideró que una asociación o diferencia fue estadísticamente significativa, cuando el valor de p es <0.05.

Se terminó el estudio calculando para algunas variables los valores predictivos positivos, negativos, sensibilidad y especificidad junto con la variable dicotómica colecistitis, de ésta forma tenemos una medida de nuestra prueba para acertar con determinados diagnósticos y la confianza de sus resultados.

3.    RESULTADOS.

Nuestra muestra contó con un total de 111 pacientes, 50 hombres y 61 mujeres. La edad media fue de 67 años.

Comenzamos con la variable edad de toda la muestra, observamos que tan solo el 9% tienen 41 años o menos siendo la mediana 70 años de edad y el valor más frecuente 70 años, por lo tanto, hablamos de una población de edad avanzada. El 63% tienen entre 51 años y 83, siendo la segunda frecuencia más alta el intervalo de edad de 84 a 91 años.

Sobre la variable sexo, tenemos que el grupo más frecuente es de las mujeres representando el 55% de la muestra respecto del 45% que son hombres. Vemos que no hay una gran diferencia entre pertenecer a un grupo o a otro, siendo valores muy próximos a la mitad de los encuestados.

3.1   Hallazgos ecográficos.

A continuación se describen los diferentes hallazgos ecográficos en nuestra muestra de sospecha de colecistitis aguda.

  1. DIAMETRO TRANSVERSAL

La variable diámetro vemos que el valor mediano es de 4 y también el valor más frecuente o sea la moda. Siendo el valor mínimo 0.8 y el máximo 6,7.

  1. GROSOR PARIETAL

El caso de la variable grosor de la pared, al ser cuantitativa podemos decir que la media del grosor de la pared fue de 4,38 y el valor más frecuente medido fue de 4. Los valores mínimos y máximos observados fueron 0.20 y 11,80 respectivamente.

Se decide agrupar la variable grosor parietal en 3 intervalos o categorías atendiendo a   los parámetros de Tokio siendo las más frecuentes con un 36% cada una de las siguientes modalidades, “menos de 3,5 milímetros” y “mayor de 5 milímetros”, representando ambas el 72,1% de la muestra.

  1. LITIASIS BILIAR

Para la litiasis el 82,9% la presentan a diferencia del 17,1 % que no.

  1. VIA INTRAHEPÁTICA Y EXTRAHEPÁTICA NO

La variable vía intrahepática y extrahepática, no la presentan el 79,3% y solo el 20,7% sí la presentan.

  1. E STEATOSIS HEPÁTICA.

La presencia de esteatosis hepática estuvo presente en el 27,9% de la muestra mientras que el 72,1 % fue negativa.

  1. PRESENCIA DE LIQUIDO

La variable categórica líquido libre no la presentaron un 90,1% de la muestra siendo tan solo un 9,9 los que la evidenciaron la presencia de líquido libre abdominal.

  1. SIGNO DE ECO

En el caso de la variable eco Murphy están muy próximos el grupo que da negativo con un 55% frente a los que dan positivo siendo éstos últimos un 45%.

3.2   Hallazgos clínicos.

1 DOLOR ABDOMINAL

Para la variable “dolor abdominal”, se agrupo la muestra en 3 grupos: un grupo con dolor abdominal de características biliares y focalizado en el hipocondrio derecho, definido como “SI”, un segundo grupo de pacientes con dolor abdominal de características inespecíficas categorizado como “SI NO BILIAR “, y un tercer grupo que no presentaban dolor abdominal, “NO”.

El 90% dieron “SI” o “SI NO BILIAR”, frente a un “NO” que solo fueron el 9,9%, la modalidad “SI” es la más frecuente con un 45,9%, muy cerca de “SI NO BILIAR”, con un 44,1%.

  1. FIEBRE

Sobre la variable fiebre podemos decir que un 65,8% no tuvieron ésta característica frente al 34,2% que sí tuvieron fiebre.

  • NAÚSEAS

Para la variable nauseas simplemente indicar que el 69,4% si tuvieron nauseas frente a un 30,6% que no las tuvieron.

  • ICTERICIA

Sobre la Ictericia el 73,9% no la tienen y un 26,1% la presentan.

DIAGNÓSTICO

Sobre la variable diagnóstico se observó que el 48,6% de la muestra fue catalogado con el diagnóstico de colecistitis aguda, seguido de cólico biliar con un 24,3%, siendo el resto de las modalidades muy minoritarias o poco frecuentes.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO.

Respecto al diagnóstico ecográfico se dividió la muestra en 4 categorías diferentes en función de si el estudio ecográfico fue concluyente y reafirmo la sospecha clínica inicial de colecistitis (Acierto), observamos que el 45% son aciertos junto con el 34,2% que descartaron la sospecha clínica de forma concluyente, afirmando que “si eran negativos y realmente lo fueron”, por tanto si sumamos ambas frecuencias vemos que acertar en el diagnostico ha sido un 79,2%.

HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS

El resultado anatomopatológico más característico fue el de “Colecistitis crónica” que ocurrió en un 32,4% de las veces, le sigue “Colecistitis aguda crónica” con un 29,4% y después “Colecistitis aguda” con el 17,6%. La “Colecistitis aguda gangrenosa” representó el 14,7% de la muestra.

DIÁGNOSTICO DEFINITIVO

Si analizamos la muestra total de 111 pacientes con sospecha de colecistitis aguda se objetiva que 54 pacientes tuvieron el diagnóstico definitivo de colecistitis aguda, lo que equivale al 48,65% de los casos. Por el contrario 57 pacientes fueron finalmente diagnosticados de otras patologías diferentes a la sospecha inicial, correspondiendo el 51,35% de la muestra.

Finalmente se procedió a calcular la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de los diferentes hallazgos obtenidos para cada parámetro ecográfico con el diagnóstico final de colecistitis aguda. Tabla 3.

Los resultados muestran datos de notable importancia, en primer lugar, se puede observar cómo un 94,74% de los pacientes con diámetro transversal < 5 mm fueron diagnosticadas con diagnóstico negativo para colecistitis aguda.

En el caso de grosor parietal el 92,74% de los pacientes con un grosor > 3,5 mm tuvieron un diagnóstico positivo para la patología estudiada, y un 50,88% de los que presentaron un grosor parietal inferior a 3,5 mm realmente fueron diagnosticados sin colecistitis, la fiabilidad de esos diagnósticos también fue alta con un 63,64% VPP y 85,29% VPN.

Entre los otros resultados destacar una alta especificidad en casos de presentar un eco Murphy positivo y también con la presencia de líquido libre.

5.    DISCUSIÓN.

La colecistitis aguda es una patología muy frecuente de presentación de dolor agudo en el cuadrante superior derecho abdominal más fiebre. La ecografía ha supuesto una herramienta fundamenta l a la hora del diagnóstico de la patología biliar, tratándose de una prueba diagnóstica barata, accesible, rentable e inocua para el paciente.

Como puntos negativos es necesario recalcar la dependencia y experiencia intraobservador de la prueba, así como la baja rentabilidad diagnóstica en caso de neumatización intestinal o escasa colaboración por parte del paciente.

Los diagnósticos más frecuentes de la muestra fueron en primer lugar el de colecistitis aguda representando un 48,6% seguido de cólico biliar simple con un 24 %, el resto de diagnósticos fueron minoritarios y muy variables entre los que se podrían mencionar casos de gastroenteritis aguda y pancreatitis entre otros.

En cuanto al diagnóstico ecográfico podemos decir que los datos de nuestro servicio son satisfactorios. En el 79% de los casos el estudio ecográfico fue concluyente a la hora de determinar si un paciente con sospecha de colecistitis aguda por parte del servicio de urgencias realmente la presentaba o no. Tan solo el 9,9 % de los casos, la exploración fue indeterminada sin poder evidenciar conclusiones claras y en el 10,8% de los casos se produjo un fallo o diagnóstico erróneo por parte de nuestro servicio.

Del total de la muestra de los pacientes derivados a nuestro servicio por parte del servicio de urgencias con sospecha clínica de colecistitis para la realización de una ecografía abdominal de urgencia, casi la mitad (48%) tuvieron el diagnóstico definitivo de la patología, mientras que el 51 % restante presentaron otro diagnostico diferente.

El aumento del grosor parietal superior a 3.5 milímetros, así como la presencia de litiasis proyectada hacia el cuello vesicular, revelaron ser los parámetros ecográficos predominantes en la casuística, de donde se infirió́ que a través de la ecografía pudo confirmarse el diagnóstico y definirse las complicaciones de ese tipo de inflamación.

La significación estadística de los distintos signos ecográficos se expone en la siguiente tabla, (TABLA 4)

Nuestros resultados tienen concordancia con los reportados por otros estudios como el de Musle y colaboradores (40) donde se reporta una variación de la sensibilidad en dependencia del tipo de hallazgo específico. Con mayores sensibilidades y correlación significativa para la presencia de litiasis y engrosamiento de la pared vesicular, seguido por la presencia del signo eco Murphy positivo, estos estudios refieren que otros hallazgos como la colección de líquido en cavidad o presencia de abscesos tienen sensibilidades menores, al igual que podemos concluir en nuestro estudio.

En nuestra muestra, el porcentaje de pacientes colecistectomizados fue del 21.6 % y, de ellos, el   87,5 % fue colecistectomizados de forma urgente, siendo la vía laparoscópica la técnica de elección (66,67% de los casos). Dados los beneficios ya comentados inherentes a la colecistectomía temprana, podemos corroborar que en nuestro centro se siguen las directrices recomendadas por los criterios de Tokio, implantando de manera mayoritaria la colecistectomia urgente como tratamiento de elección rutinaria.

En nuestro estudio, no se estimó un nivel de acuerdo intraobservador, ya que se llevó bajo condiciones de práctica clínica cotidiana, es decir como parte del servicio habitual que brinda el departamento de radiología de urgencias. Por lo que contar con información de este tipo en el futuro sería de gran importancia para el estudio de los determinantes de la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de las patologías de las vías biliares en nuestro hospital.

6.    CONCLUSIONES.

  1. En cuanto a la caracterización de los pacientes con sospecha clínica de colecistitis aguda, la media de edad fue de 67 años, con un ligero predominio del sexo femenino (55%).
  1. El hallazgo ecográfico más frecuente en casos de sospecha de colecistitis aguda fue la presencia de litiasis biliar (83%), seguido por el aumento del grosor parietal superior a 3,5 mm con el 63,97 % de los
  1. Los parámetros clínicos los más habituales fueron la presencia de náuseas (69%) seguido de la existencia de dolor abdominal de características biliares presentes en el 46 % de los
  1. Los hallazgos ecográficos específicos en casos de la muestra con diagnóstico definitivo de colecistitis aguda, fueron la presencia de litiasis biliar en un 93%, seguido de un aumento del grosor parietal mayor a 3,5 mm representando el 89 % y el Murphy sonográfico en un 57%.
  1. El diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue colecistitis crónica (32%%), seguido de colecistitis crónica agudizada (29%).
  1. En este estudio la concordancia entre los hallazgos ecográficos y el diagnóstico definitivo de colecistitis aguda ha demostrado una dependencia estadísticamente significativa en el caso del grosor parietal vesicular, la presencia de litiasis, de líquido libre y del signo de eco Murphy

Ver anexo

7.   BIBLIOGRAFÍA

  1. Ansaloni, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World journal of emergency surgery : WJES11, 25, doi:10.1186/s13017- 016-0082-5 (2016).
  1. Kim WR, Brown RS, Terrault NA, El-Serag H. Burden of liver disease in the United States: summary of a Hepatology. 2002;36 (1):227-42.
  1. Bravo, T. & Martínez, A. A. Enfermedad litiásica biliar. Medicine- Programa de Formación Médica Continuada Acreditado11, 481-488 (2012).
  1. Martínez de Pancorbo C, Carballo F, Horcajo P, Aldeguer M, de la Villa I, Nieto E, et Prevalence and associated factors for gallstone disease: results of a population survey in Spain. J Clin Epidemiol. 1997; 50(12):1347-55.
  1. Devesa F, Borghol A, Femenia J, Ferrando J, Peyró R, Berenguer [Prevalence of cholelithiasis in El Real-Gandia]. Gastroenterol Hepatol. 1997;20 (8):398-406.
  1. EM T, M T. Patología de la vesícula biliar. In: P PP, JI LG, Cirugía AEC Manual de la Asociación Española de Cirujanos. 2nd ed2010. p. 705-11.
  1. Strasberg Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358 (26):2804-11.
  1. Browning J, Sreenarasimhaiah J. En: Feldman M FL, Brandt LJ, Sleisenger MH, editor. Sleisenger & Fordtran ́s: Enfermedades digestivas y hepáticas. 8a ed. Madrid: Elsevier; 2008. p. 1387-418.
  1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
  1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:35–46.
  1. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013; 20(1):[24-34 pp.].
  1. Rebibo, L., Sabbagh, , Mauvais, F., & Regimbeau, J.-M. (2016). Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda litiásica. Colloids and Surfaces A: Physicochemical and Engineering Aspects, 32(16),1–18.
  1. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Archives of internal medicine. 1994. 28; 154(22):[2573-81 pp.].
  1. Golea A, Badea R, Suteu T. Role of ultrasonography for acute cholecystectomy conditions in the emergency Med Ultrason 2010; 12: 271-9

15 . Alobaidi M, Gutpa R, Jafri SZ, et al. Current trends in imaging evaluation of acute cholecystitis. Emerg Radiol 2004; 10: 256-8.

  1. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V, Israel GM, Krinsky GA, Slywotzky CM, et CT findings in acute gangrenous cholecystitis. AJR American journal of roentgenology. 2002; 178(2):[275-81 pp]
  1. Soyer P, Brouland JP, Boudiaf M, Kardache M, Pelage JP, Panis Y, et Color velocity imaging and power Doppler sonography of the gallbladder wall: a new look at sonographic diagnosis of acute cholecystitis. AJR American journal of roentgenology. 1998; 171(1):[183-8 pp.]
  1. Uggowitzer M, Kugler C, Schramayer G, Kammerhuber F, Groll R, Hausegger KA, et Sonography of acute cholecystitis: comparison of color and power Doppler sonography in detecting a hypervascularized gallbladder wall. AJR American journal of roentgenology. 1997; 168(3):[707-12 pp.].
  1. Siddiqui, A., Rizvi, S. A. A., Sartaj, S., Ahmad, I., & Rizvi, S. W. A. (2017). A Standardized Ultrasound Scoring System for Preoperative Prediction of Difficult Laparoscopic Cholecystectomy. Journal of Medical Ultrasound, 25(4), 227–231.
  1. Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Tanaka H, Matsukiyo H, Osawa A, et Bacteriological analysis of bile in acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(4):476- 86.
  1. Kanafani ZA, Khalifé N, Kanj SS, Araj GF, Khalifeh M, Sharara Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J Infect. 2005;51(2):128-34.
  1. Mazeh H, Mizrahi I, Dior U, Simanovsky N, Shapiro M, Freund HR, et Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. World J Surg. 2012;36(8):1750.
  1. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):60-70.
  1. Rodríguez-Caravaca G, Gil-Yonte P, Risco-Risco C, Latasa Zamalloa P, Villar del Campo MC, Fernández-Cebrián JM, et Antibiotic prophylaxis in elective cholecystectomy: Protocol adequacy and related outcomes in a retrospective single-centre analysis. Rev Esp Enferm Dig. 2016;108(1):15-9.
  1. Strasberg Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358(26):2804-11.
  1. Kjaer DW, Mortensen FV, Møller JK, Hamilton-Dutoit SJ, Funch-Jensen Internal gallbladder drainage prevents development of acute cholecystitis in a pig model: a randomized study. Ann Surg Innov Res. 2010;4:4.
  1. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, et TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013; 20(1):[8-23 pp.].
  1. Gutt CN, Encke J, Koninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmuller K, et Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Annals of surgery. 2013; 258(3):[385-93 pp.].

29 de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, Alali AS, et al. Comparative operative outcomes of early and delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a population-based propensity score analysis. Annals of surgery. 2014; 259(1):[10-5 pp.].

  1. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute 2009.
  1. Papi C, Catarci M, D’Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. The American journal of gastroenterology. 2004; 99(1):[147- 55 pp.].
  1. Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. Percutaneous cholecystostomy. European journal of radiology. 2002; 43(3):[229-36 ].
  1. Kortram K, de Vries Reilingh TS, Wiezer MJ, van Ramshorst B, Boerma Percutaneous drainage for acute calculous cholecystitis. Surgical endoscopy. 2011; 25(11):[3642-6 pp.].
  1. Miura F, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gouma DJ, et TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):47-54.

35 . Tsuyuguchi T, Itoi T, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Kim MH, et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):81-8.

  1. Barak O, Elazary R, Appelbaum L, Rivkind A, Almogy Conservative treatment for acute cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure. Isr Med Assoc J. 2009;11(12):739-43.
  1. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center. Journal of the American College of Surgeons. 2003 ; 197(2): [206-11 pp.].
  1. Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G, et Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. European radiology. 2002 ; 12(7): [1778-84 pp.].
  1. Macri A, Scuderi G, Saladino E, Trimarchi G, Terranova M, Versaci A, et Acute gallstone cholecystitis in the elderly: treatment with emergency ultrasonographic percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystectomy. Surgical endoscopy.2006; 20(1): [88-91 pp.].
  1. Musle Acosta, Mirelvis & María Cisneros Domínguez, Carmen & Bolaños Vaillant, Solangel & Dosouto Infante, Vivian & Rosales Fargié, Yamilé. Parámetros ecográficos específicos de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis MEDISAN (2011). 15. 1091-1097.