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COVID-19 en el primer nivel de atención

COVID-19 en el primer nivel de atención

Autora principal: Md. Marcia Isabel Ortega Lima

Vol. XV; nº 17; 876

COVID-19 at the first level of care

Fecha de recepción: 29/08/2020

Fecha de aceptación: 10/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 876

Autores:

  1. Marcia Isabel Ortega Lima ¹
  2. Claudia Lucía Cango Cango ²
  3. José Xavier Moreno Moreno ³
  4. Lizbeth Ximena Enríquez González⁴
  5. Beatriz Elizabeth Jiménez Paute ⁵
  6. Mg.Sc .Maricela del Rosario López M⁶
  7. Katiuska Ivanova Montoya Pasaca⁷

Centro de Trabajo actual

1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

2 3 4 5 6 7 Médicos Residentes Posgradistas en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Técnica Particular de Loja – Ecuador

RESUMEN

El COVID-19  es una enfermedad por coronavirus originada en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China central, causado por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2); denominado anteriormente como 2019-nCoV, el cual representa una grave amenaza para la salud pública debido a una elevada tasa de mortalidad a nivel mundial, lamentablemente no existen vacunas aprobadas ni medicamentos específicos lo que hace que exista la necesidad de implementar estrategias eficaces y eficientes en la prevención y diagnóstico precoz para el posterior tratamiento  (Mary Beth F Hijo, 2020)  (Heng Li, 2020). Por lo tanto la atención primaria sobrepasara su capacidad de atención de ahí la necesidad de reforzarla,  esta revisión se centrara en publicaciones recientes en cuanto a la clínica, pruebas de cribaje, manejo pero sobre todo seguimiento en el nivel primario.

Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, 2019-nCoV, coronavirus, atención primaria, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo y seguimiento

ABSTRACT

COVID-19 is a coronavirus disease originating in Wuhan city, Hubei province, central China, caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2); previously as 2019-nCoV, which represents a serious threat to public health due to a high mortality rate worldwide, unfortunately there are no approved vaccines or specific drugs, which means that there is a need to implement effective and efficient strategies in the prevention and early diagnosis for subsequent treatment (Mary Beth F Son, 2020) (Heng Li, 2020).Therefore, primary care will exceed its capacity for attention, hence the need to reinforce it, this review will focus on recent publications regarding the clinic, screening tests, management, but especially follow-up at the primary level

Key words:  COVID-19, SARS-CoV-2, 2019-nCoV, Coronavirus, Primary attention, clinical manifestation,diagnosis, driven and monitoring

INTRODUCCIÓN

El SARS-CoV-2  se detectó por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, causando el covid-19 (enfermedad por coronavirus 2019) (Carles Llor, (Mayo 2020)). El  director de la OMS declaró a COVID-19 una pandemia el 11 de marzo de 2020, puesto que afectaba a 118 países, con 118.000 casos reportados, poniendo a prueba el sistema sanitario de estos países con repercusión en los componentes biológicos, infecciosos, psicosociales e impactos sociales y económicos (Mary Beth F Hijo, 2020) (Buitrago R. Francisco, 2020)

Existe una amplia variedad de enfermedades relacionadas con COVID-19, incluyen desde infección asintomática hasta insuficiencia respiratoria grave. Los síntomas inician  aproximadamente de 4-6 días después de la exposición, aunque podría llegar hasta los 14 días, siendo leves en el 80% de los casos (McIntosh Kenneth, 2020) (González, 2020 ).

Entre los síntomas más frecuentes encontramos tos seca, temperatura > 38ºC, disnea, mialgias, astenia, cefalea, odinofagia, síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómito), síntomas neurológicos (mareo, alteración de la conciencia, letargo, confusión), también se informa que el 5-65% de pacientes han presentado anosmia y disgeusia -Ver Tabla Nº1: Características clínicas frecuentes en COVID-19 (al final del artículo)- (Kenneth McIntosh, Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características clínicas, 2020)

El Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se evidencia en un mínimo porcentaje de pacientes, muestra una elevada tasa de mortalidad cerca del 50%, caracterizado por edema pulmonar de origen cardiogènico con hipoxemia severa progresiva que requerirá apoyo ventilatorio invasivo (Pérez Nieto Orlando, 2020). El SDRA dura aproximadamente 2 semanas en aquellos con enfermedad leve y de 3 a 6 semanas en aquellos con enfermedad grave -Ver Tabla Nº2: Gravedad de pacientes con COVID-19 (al final del artículo)- (Kenneth McIntosh, Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características clínicas, 2020)

Enfoque diagnóstico (Ver Anexo1)

El diagnóstico se basa en la detección de  datos clínicos, epidemiológicos, pruebas moleculares para detección del virus, parámetros de laboratorios y hallazgos imagenológicos, si existe sospecha de infección por COVID-19  deben realizarse las pruebas, además de pruebas para detectar otros patógenos respiratorios que pudiera justificar la sintomatología (WHO 2020) (Rojas MX, 2020)

La RT- PCR (Reversa -Reacción en cadena de la polimerasa de transcripción) es el Gold estándar para el diagnóstico de COVID-19, se basa en la detección de material genético (RNA) del virus, realizada en las vías respiratorias superiores o inferiores,  tiene una especificidad del 100% y sensibilidad variable en esputo del 89% , nasal del 73% y orofaringe del 60% ( Universidad de Singapur, 2020) (Ana Paula Martins, 2020).

La RT-PCR detecta el ARN viral 3 a 4 días antes del inicio de síntomas con un pico máximo de 5 a 7 días tras el inicio de los síntomas y negativizando entre los 15 a 30 días, todo esto dependiendo de la carga viral y gravedad clínica del paciente (Consejo General de Colegios Farmacèuticos, 2020).

Esta prueba puede superar el 20% de falsos negativos, por lo que debe repetirse si se mantiene la sospecha clínica. El cultivo del virus se realiza a partir del día 8 desde el inicio de síntomas (González, 2020 ) (Heng Li, 2020).

Existen test rápidos que detectan -Ver Tabla Nº3: interpretación de resultados de pruebas diagnósticas de COVID-19 (al final del artículo)- ( Universidad de Singapur, 2020) (Grupo de trabajo mexicano, COVID-19/COMMEC, 2020):

  • Antígeno viral que identifica la presencia de proteínas virales(proteína S) mediante métodos de inmunocromatografía
  • Anticuerpos IgA, IgM, IgG detectados en ese orden desde el inicio de la infección -Ver Gráfico Nº1: Anticuerpos detectados para el diagnóstico de COVID-19 en orden de aparición desde el inicio de la infección (al final del artículo)- .

En pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19, la evaluación de laboratorio debe repetirse para evaluar el aclaramiento viral antes de salir de la observación.  (Cascella, Rajnik, Cuomo, Dulebohn, & Napoli, 2020)

Exámenes de laboratorio

Las principales alteraciones de laboratorio en pacientes con COVID-19 comprenden linfopenia, trombocitopenia, enzimas hepáticas y musculares elevadas, marcadores inflamatorios elevados, falla renal aguda, LDH elevado -Ver Tabla Nº4: alteración de exámenes de laboratorio en pacientes con COVID-19 (al final del artículo)- (Kenneth McIntosh, Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): características clínicas, 2020) (Centro Cochrane Iberoamericano, 2020).

Imágenes

Radiografía de tórax

Tienen especificidad del 37% y sensibilidad del 69% por tanto pueden ser normales en una etapa temprana o leve de la enfermedad, los hallazgos se hacen evidentes 10-12 días después del inicio de los síntomas (Ciardullo, 2020).

Se recomienda  radiografía  de tórax anteroposterior y lateral con hallazgos en etapas avanzadas de opacidades alveolares en vidrio deslustrado, multifocales bilaterales (infiltrados pulmonares> 50%), periféricas, localizadas en lóbulos inferiores,  que tienden a confluencia hasta la opacidad completa del pulmón, asociadas a derrame pleural, colapso lobular o pulmonar (Cascella, Rajnik, Cuomo, Dulebohn, & Napoli, 2020) (Kenneth McIntosh, Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), 2020)

Tomografía axial computarizada de tórax (TAC) y TAC de alta resolución (TCAR)

La sensibilidad es del 94% y especificidad del 37%, por tanto debido a su alta sensibilidad, la TAC de tórax, en particular TCAR, es el método de elección  incluso en las etapas iniciales, pese a ello ningún hallazgo puede descartar por completo la posibilidad de COVID-19.   (Mclntosh, Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), 2020) (Torres LA, 2020)

Los hallazgos frecuentes en pacientes COVID-19 son áreas de opacidades multifocales en vidrio deslustrado del parénquima pulmonar bilaterales con o sin áreas de consolidación compatibles con neumonía viral y nódulos pulmonares (de morfología redondeada), con distribución difusa, parcheada, periférica /subpleural, que se presentan con mayor predominancia en regiones posteriores y lóbulos inferiores. Otros hallazgos incluyen cambios intersticiales en la periferia del pulmón, opacificaciones en vidrio deslustrado con engrosamiento del septo interlobulillar superpuesto, engrosamiento pleural adyacente, bronquiectasias, cavitaciones, calcificaciones, broncograma aéreo, adenopatías, derrame pleural y derrame pericárdico (Heng Li, 2020) (Kenneth McIntosh, Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), 2020)

Ultrasonido de pulmón

Tiene alta sensibilidad respecto a la radiografía de tórax, debe realizarse dentro de las primeras 24 horas en el sospechoso y cada 24 – 48 horas y puede ser útil para el seguimiento del paciente. Los principales hallazgos son:

  • Patrón de pulmón expandido: líneas A en amplias zonas pulmonares y en fase de condensación, buen deslizamiento, frecuente el engrosamiento y fragmentación pleural
  • Síndrome intersticial: según el grado de lesión, corresponde a zona de afectación intersticial, líneas B multifocales, discretas o confluentes pueden ser una transición hacia la consolidación que produce la atelectasia y la neumonía. (Grupo de trabajo mexicano, COVID-19/COMMEC, 2020)
  • Síndrome de consolidación: ausencia de deslizamiento pleural, pequeñas consolidaciones subpleurales. Consolidaciones segmentarias. Consolidaciones translobares con broncograma aéreo, pueden llegar a ser bilateral (Leandro, 2020)

Manejo de los casos de COVID-19 (Ver Anexo 2)

Primer nivel de atención

Evaluar el riesgo de enfermedad grave -Ver Tabla Nº5: Factores de riesgo de enfermedad grave en pacientes con COVID-19 (al final del artículo)-.

Aislamiento domiciliario  se mantendrá hasta transcurridos 3 días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas.

El aislamiento deberá garantizar las siguientes condiciones (Instituto de Salud Carlos III, 2020) (Carles Llor, (Mayo 2020)):

  • Habitación con adecuada ventilación exclusiva para el aislamiento del paciente y desinfección frecuente
  • Baño con uso exclusivo para el paciente, de no ser posible, el baño común debe limpiarse con lejía después de su uso.
  • No mantener contacto con niños, adultos mayores, enfermedades crónicas, embarazadas y pacientes inmunodeprimidos.
  • Comunicación permanente con el personal de salud y monitoreo diario de la evolución clínica (Vigilar signos de deterioro clínico) mediante video consulta, llamada telefónica, y solo si es necesario de forma presencial programado los días 4, 7 y 10 después del inicio de la enfermedad para la mayoría de pacientes y para aquellos con factores de riesgo de enfermedad grave lo hacemos dentro de las 24 horas, si permanecen clínicamente estables se difiere a días alternos hasta que se resuelvan los síntomas en ambos casos (Pieter Cohen, 2020) .
  • Evitar uso de fármacos Antivirales, inmunomoduladores
  • Manejo sintomático individualizado (Ministerio de Salud Pùblica del Ecuador, 2020):
    • Hidratación
    • Antipiréticos: Paracetamol adultos 500 a 1000 mg vía oral cada 4 a 6 horas, máximo 4000 mg/día; Niños: 10 a 15 mg/Kg/ dosis vía oral cada 4 a 6 horas.
    • AINES
    • Medidas antitusígenas (dextrometorfano o con benzonatato 100 a 200 mg por vía oral 3 veces / día) y auto-pring (descansando en la posición prona).
    • Antibioticoterapia empírica precoz (Sospecha de infección) Betalactámicos: Amoxicilina + Ácido clavulánico / Amoxicilina

Macrólidos: Claritromicina / Azitromicina / Eritromicina

  • Oseltamivir (Sospecha de influenza),
  • Benzodiacepinas en pacientes con ansiedad u opioides para manejo de la disnea del final de la vida.
  • Inhaladores en caso de ser necesario
  • Comunicar al paciente los signos de alarma  de deterioro clínico y necesidad de revaloración médica inmediata
  • Indicar la necesidad estricta del uso de mascarilla, lavado de manos y distanciamiento de 2 metros tanto al paciente como a los miembros de la familia
  • Cambios de posición corporal frecuentes.
  • Técnicas de relajación corporal y respiración controlada
  • Oxigenoterapia

En los casos asintomáticos el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde la fecha de toma de la muestra para el diagnóstico. El seguimiento será supervisado hasta el alta epidemiológica. El paciente se considera curado si se obtiene una nueva prueba negativa después de 14 días sin síntomas. Si la prueba es positiva, deberá esperar 7 días más para repetirla (Ana Paula Martins, 2020)

Referencia Hospitalaria

La referencia a un centro hospitalario se realiza ante mínimos cambios hemodinámicos, signos de complicación y deterioro clínico del paciente SARS-COV2/COVID-19 en manejo ambulatorio y/o la presencia de criterios de gravedad.

Una vez hospitalizado el paciente deberá permanecer en un área de asilamiento durante toda su estancia con las debidas precauciones de transmisión por gotas y podrán recibir el alta hospitalaria cuando (Pieter Cohen, 2020):

  • Exista mejoría del cuadro clínica pese a que el PCR continué siendo positiva, con aislamiento domiciliario y monitorización del estado clínico al menos 14 días desde el alta hospitalaria. Se podrá finalizar el aislamiento cuando durante al menos 3 días a partir de los 14 días, el paciente presente temperatura corporal normal sin antipiréticos, exista mejoría de síntomas respiratorios y PCR negativo.
  • Se dará el alta al paciente sin aislamiento domiciliario cuando la última PCR fue negativa en el momento del alta hospitalaria, sin síntomas respiratorios en al menos 3 días previos.

Una vez dado de alta al paciente hospitalizado se deberá proporcionar la  siguiente información al primer nivel de atención epicrisis detallada con de las complicaciones, tratamiento efectuado y días a culminar, además consideraciones necesarias para el seguimiento (Ministerio de Salud Pùblica del Ecuador, 2020).

Al momento de alta domiciliaria se deberá considerar dosis de enoxaparina profiláctica por 7 días además de medidas no farmacológicas fisioterapia respiratoria y física (movimientos de rotación y flexo extensión de pies cada hora), cambios de posición cada media hora,  promover deambulación dentro de domicilio, evitar posiciones prolongadas de pie o sentado y no cruzar las piernas. (Ministerio de Salud Pùblica del Ecuador, 2020)

CONCLUSIÓN

Debido a la pandemia generada por COVID-19, el personal de salud que labora en las unidades de atención primaria deben adquirir conocimientos  en temas primordiales relacionados con el manejo clínico, detección pero sobre todo el seguimiento y cuidados de las principales complicaciones resultantes de una larga estancia en hospitales, considerando evidencia científica para usarlo en la práctica clínica diaria y lograr un impacto positivo en la sobrevivencia de este tipo de pacientes.

Ver anexo

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