CPAP de Boussignac en servicios de urgencias. Guía clínica

CPAP de Boussignac en servicios de urgencias. Guía clínica

Autora principal: Alicia Ingelmo García

Vol. XVII; nº 15; 633

Boussignac CPAP in emergency services. Clinical guide

Fecha de recepción: 02/06/2022

Fecha de aceptación: 28/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 633

Autores:

Principal: Alicia Ingelmo García. Enfermera. Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) en Torrelavega. España

Ignacio Velasco Aja. Enfermero. Hospital Sierrallana. Torrelavega. España.

Lorena Oterino Faundez. Enfermera. Hospital Sierrallana. Torrelavega. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una modalidad ventilatoria que no invade la vía aérea del paciente, siendo menos agresiva, más cómoda, menos costosa y con menos complicaciones que la ventilación mecánica convencional, al mantener intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea.(1)

La VMNI ha pasado de ser una técnica exclusiva de los servicios de cuidados intensivos a ser empleada en otras unidades hospitalarias, y a ser especialmente importante en los servicios de urgencias. (2)

Los servicios extrahospitalarios en muchas ocasiones son los primeros que se enfrentan al paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) por lo que es importante el conocimiento y destreza en una técnica que se ha demostrado útil al aplicarse de la manera mas precoz posible, disminuyendo las complicaciones posteriores y menos tiempo de ingreso hospitalario.(3)

El personal de enfermería juega un papel principal en la aplicación y seguimiento de VMNI, detectando precozmente signos de inefectividad del tratamiento o de mala tolerancia del paciente.(2)

Este trabajo se centra en la CPAP de Boussignac por su disponibilidad en los servicios de emergencias.

Palabras clave: Boussignac, ventilación no invasiva, CPAP, enfermería

ABSTRACT

Non-invasive mechanical ventilation (NIMV) is a ventilatory modality that does not invade the patient’s airway, being less aggressive, more comfortable, less expensive and with fewer complications than conventional mechanical ventilation, by keeping the defense mechanisms of the airway intact. Aerial.(1)

NIMV has gone from being an exclusive technique of intensive care services to being used in other hospital units, and to be especially important in emergency services. (2)

Out-of-hospital services are often the first to deal with patients with Acute Respiratory Failure (ARI), so knowledge and skill in a technique that has been shown to be useful when applied as early as possible is important, reducing complications. and less hospital admission time.(3)

The nursing staff plays a main role in the application and monitoring of NIMV, detecting early signs of treatment ineffectiveness or poor patient tolerance.(2)

This work focuses on the Boussignac CPAP due to its availability in the emergency services.

Keywords: Boussignac, non-invasive ventilation, CPAP, nursing

INTRODUCCIÓN

La VMNI se inicia en la segunda mitad del siglo XIX con la introducción de los respiradores. El más utilizado fue el “pulmón de acero” a partir de 1928 debido a las epidemias de poliomielitis.

En 1912, Brumel aplicó un dispositivo que transmitía a la vía aérea una mezcla de aire y oxígeno a presión en los pacientes con IRA tras cirugía torácica.

En los 30, Barach utiliza la presión positiva mediante una cámara facial para tratar el Edema Agudo de Pulmón.

En 1971, Gregory retoma la VMNI y el modo de presión positiva positiva continua en la vía aérea. a la que da el nombre de CPAP, que se usa en el distrés respiratorio en niños.

A principios de los 80, se utiliza la CPAP nasal para el tratamiento del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). (2,3)

En las últimas décadas ha habido grandes avances, especialmente en la aplicación de la VMNI en las agudizaciones de patologías respiratorias.

La VMNI en ámbito extrahospitalario se inicia hace relativamente pocos años en los Equipos del SAMU Francés y por los Emergency Medical System de EE.UU.

En España desde 2005 las EPES de Andalucía tienen equipadas todas sus Unidades Móviles terrestres y aéreas con dispositivos CPAP- B ( CPAP Boussignac).

El código CPAP del Servicio Canario de Salud permite que un paciente pueda ser atendido con IRA por una enfermera tras indicación de un médico del Centro Coordinador.

En Castilla y León las Unidades Medicalizadas de Emergencias en el año 2010 han sido equipadas con dispositivos CPAP- B. (3)

La ventilación no invasiva (VNI) consiste en aplicar una presión positiva que puede ser inspiratoria, espiratoria o continua, en las vías respiratorias a través de una interfase distinta al tubo orotraqueal.

Es una técnica simple de manejar, de bajo coste y con menos complicaciones que la ventilación mecánica invasiva.

En la VNI se incluyen las modalidades:

CPAP ( Continous Positive Airway Pressure) que ejerce una presión continua en la vía aérea.
BIPAP (Bi-Level Positive Air Pressure) que ejerce una presión de soporte inspiratorio con presión positiva al final de la espiración: dos niveles de PEEP (Positive end-expiratory pressure).
Ventilación asistida proporcional.

La CPAP favorece el reclutamiento alveolar (aumenta la capacidad residual funcional) y reduce la precarga y postcarga del corazón. Con ello mejora el intercambio gaseoso y reduce la fatiga de los músculos respiratorios.

Disminuye la tasa de intubación orotraqueal, de ventilación mecánica invasiva y la estancia en UCI y hospitalaria (4)

CPAP BOUSSIGNAC

El sistema Boussignac se basa en el efecto Bernoulli y consigue transformar el paso de oxígeno de alto flujo, a través de un canal estrecho de la válvula, en una presión positiva que se transmite a las vías respiratorias del paciente.

La válvula se denomina “virtual” porque, a diferencia de otros sistemas CPAP, no genera la presión positiva a través de un artilugio mecánico aplicado a la mascarilla, sino del jet de oxígeno a alta velocidad.

Descrito por Boussignac en 1989, el efecto jet se consigue inyectando gas a alta velocidad a través de un tubo, en el que uno de sus extremos, el de salida del gas, se ha estrechado. Es un fenómeno físico por el cual, cuando un gas circula por un tubo a una determinada velocidad en un extremo del mismo, aumenta la velocidad del flujo en el extremo opuesto, cuando su sección disminuye. Esto se rige por la ecuación del principio de continuidad de masa del teorema de Bernoulli.

Este dispositivo consiste en un sistema tubular abierto, de flujo continuo, en el que la presión es generada por una “válvula virtual” que transforma la velocidad del gas circulante por el interior de unos diminutos canales en presión. Por eso es posible aspirar o introducir un broncoscopio a través de la válvula, que es hueca. (4,5)

Indicaciones: (5,6)

Edema Agudo de Pulmón (EAP): es la indicación más reconocida y estudiada. La comparación de la CPAP con los sistemas tradicionales de oxigenación muestra una significativa reducción del porcentaje de intubación y de la mortalidad intrahospitalaria y es considerado como el sistema de oxigenoterapia de elección en el tratamiento precoz de la Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA) asociada a EAP. Se recomienda como de clase IIa y nivel de evidencia A en la guía para el diagnóstico y tratamiento de la ICA de la Sociedad Europea de Cardiología y en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología y en las recomendaciones de la Sociedad Británica de enfermedades del Tórax (BTS) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica por EAP.
Reagudización de EPOC.
Neumonía.
Distrés respiratorio.
Asma aguda grave.
Contusión pulmonar.
Retirada del ventilador (destete).
Insuficiencia respiratoria en enfermedades neuromusculares.

Los principales criterios de inclusión para el tratamiento con CPAP son:

respiración espontanea.
nivel de conciencia que permita toser y expectorar.
paciente colaborador.
IRA hipoxémica establecida que no responde inicialmente al tratamiento convencional (5,7)

Las contraindicaciones para esta técnica son:

Necesidad de intubación.
Neumotórax.
Imposibilidad de realizar un buen sellado de la mascarilla (trauma facial, cirugía ORL, maxilofacial, de aparato digestivo).
Inestabilidad hemodinámica o presencia de arritmias malignas.
Paciente no colaborador.
Crisis comiciales.
Vómitos no controlados, hemorragia digestiva alta , imposibilidad de controlar secreciones o epistaxis, hemoptisis.(5).

El equipo necesario para utilizar la CPAP-B: (5,7)

mascarilla oronasal desechable de varios tamaños.
válvula de boussignac con su conector “luer lock” para la llegada del gas escogido (aire u oxígeno) y otro para el manómetro.
manómetro de presión.
arnés de sujeción.
caudalímetro especial de alto flujo (20-50 litros) con conexión adecuada a los sistemas de oxigenoterapia.
kit para el tratamiento de aerosolterapia (sistema de aerosolterapia en T).

A la hora de iniciar el tratamiento con la CPAP-B, tras revisar que el equipo necesario funciona correctamente, es fundamental preparar al paciente y buscar su colaboración: (2,5,6,7)

Monitorizar al paciente (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, oximetría…)
La posición idónea del paciente es la de Fowler (45º de inclinación).
Explicar la técnica al paciente, lo que va a sentir (“chorro de aire”) recalcando lo importante que es su colaboración.
Colocar una protección en el puente nasal del paciente.
Acercar la mascarilla sujetándola con la mano, sin presión, para que el paciente vaya adaptándose e inicie la respiración.
Sujetar el arnés sin excesiva tensión, verificando las fugas y aplicando más tensión si la precisa (se recomienda que en VNI que para cualquier arnés deben pasar dos dedos sin dificultad, lo contrario es tensión excesiva y riesgo de intolerancia).
Ajustar la CPAP inicialmente a 4-5 cm. H₂O en manómetro. La regulación de la presión se realiza aumentando o disminuyendo el caudal de aporte gaseoso; solo se usa este dispositivo sea cual sea la presión positiva que se quiera mantener. La conexión a la fuente gaseosa se hace con la ayuda de un simple prolongador.
Para modificar el nivel de CPAP es suficiente con variar la cantidad de gases inyectados: a mayor cantidad de aire inyectado, mayor sera la presión CPA e inversamente.
Incrementar CPAP de 2 en 2 cm. de H₂O hasta un máximo de 12cm. de H₂O (a mayor presión aumenta mucho el riesgo de hipotensión). La presión mas frecuentemente usada es 10 cm H₂
La primera hora es fundamental para el correcto desarrollo de la técnica; se realizara control clínico y de los parámetros de ventilación así como del grado de confort del paciente, uso de musculatura accesoria, nivel de conciencia, grado de disnea y aparición de secreciones.
En caso de precisarse el uso de broncodilatadores, se realizará una nebulización usando el dispositivo diseñado (tubo en T) sin necesidad de modificar o interrumpir la presión, conectándolo al caudalímetro con una presión no mayor de 6 cm H₂

Complicaciones: (3,6,7)

En su mayoría son debidas al exceso de alto flujo que crea la válvula virtual, y/o a la mala aplicación de la técnica:

Distensión gástrica consecuencia de la respiración bucal de estos pacientes añadido a la acción de los gases a tan alto flujo.
Riesgo de aspiración y vómitos secundario a insuflación gástrica.
Sequedad de boca y ojos, riesgo de conjuntivitis.
Neumonía por aspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia.
Lesiones faciales debidas a la presión ejercida por la mascarilla.

Los criterios para retirarla incluyen:

deterioro clínico del paciente que pase a cumplir criterios de intubación orotraqueal.
ausencia de disnea.
aparición de complicaciones.
mejora clínica del paciente…

Un estudio que en 2016 analiza la efectividad del dispositivo CPAPB en pacientes asistidos por un servicio de emergencias médicas (8), documenta que la mayoría de los pacientes a los que se le aplica la CPAP es por ICA y muestra su efectividad clínica y un alto porcentaje de tolerancia al dispositivo.

Asimismo se concluye que el sistema CPAPB es una técnica bien tolerada en un alto número de pacientes y el porcentaje de IOT fue bajo, lo cual aporta mayor evidencia sobre su tolerabilidad en el medio extrahospitalario.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (2,5)

Los diagnósticos más comúnmente relacionados en la aplicación de esta técnica:

00085 deterioro de la movilidad física.

00146 ansiedad.

00046 deterioro de la integridad cutánea relacionada con la utilización de la mascarilla facial.

00044 deterioro de la integridad tisular relacionada de la mucosa oral y con el deterioro de la mucosa conjuntival.

00126 conocimientos deficientes de la enfermedad y del procedimiento.

00095 deterioro del patrón del sueño.

00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con el acumulo de secreciones.

00039 riesgo de aspiración relacionado con un aumento de la presión intragástrica, náuseas y vómitos.

00051 deterioro de la comunicación verbal relacionado con barreras físicas.

000004 riesgo de infección.

00015 riesgo de estreñimiento.

CONCLUSIONES

Como demuestran varios estudios, los pacientes con IRA, especialmente con edema agudo de pulmón, se benefician del uso de la CPAP. Su uso precoz reduce el número de intubaciones y otras complicaciones de la ventilación mecánica invasiva, mejora los parámetros clínicos y gasométricos y reduce el número de ingresos en unidades de cuidados intensivos y el tiempo de ingreso hospitalario.

Las ventajas de la CPAP-B es que no necesita ventilador, es una técnica sencilla de aplicar y tiene bajo coste con buenos resultados ya estudiados.

Es un sistema que debería estar disponible en todos los servicios sanitarios, especialmente extrahospitalarios, con personal formado y entrenado en la técnica.

La efectividad del tratamiento va a depender en gran medida del grado de tolerancia del paciente, por lo que los cuidados de enfermería de forma individualizada son fundamentales.

Bibliografía:

1.- Cruz, D. C. A., Griffith, M. L., & Medinilla, M. R. Título: Cuidados de enfermería en la ventilación mecánica no invasiva en pediatría.

2.-Montes Vázquez, M., López Gómez, C., del Río Tapia, F. J., & López Mesa, M. (2010). Cuidados de enfermería en la ventilación mecánica no invasiva. Ciber Revista Esp, 16.

3.-Grande, M. B. B. (2020). LA LABOR ENFERMERA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO SOMETIDO A CPAP DE BOUSSINAGC EN LA EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA: A PROPÓSITO DE UN CASO. RevistaEnfermeríaCyL, 12(1), 147-154.

4.-Marcos, E. C. (2012). CPAP NO MECANIZADA. VÁLVULA DE BOUSSIGNAC Y GAFAS NASALES DE ALTO FLUJO. BENEFICIOS Y RIESGOS. PIC 2012, 58.

5.-Colmenero, I. J., & HSLL, E. U. CPAP de BOUSSIGNAC.

6.-Carratalá, J. M., & Masip, J. O. S. E. P. (2010). Ventilación no invasiva en la insuficiencia cardiaca aguda: uso de CPAP en los servicios de urgencias. Emergencias, 22, 49-55.

7,- GRUPO DE TRABAJO VMNI DEL HGUCR – Semes. Manual de Ventilación Mecánica no Invasiva del HGUCR.

8.-Regueiro, I. P., Díaz, M. P. M., Puente, P. H., Luis, J. A., García, A. M. C., & Fernández, J. A. G. (2016). Efectividad del dispositivo de generación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de Boussignac® en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda atendidos por un servicio de emergencias médicas. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, 28(1), 26-30.

9.-Combes, X., & Jabre, P. (2009). Ventilación mecánica no invasiva con presión positiva: cuanto antes, mejor. Emergencias, 21, 164-165.