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Infección por el virus del papiloma humano

Infección por el virus del papiloma humano

Autora principal: Raquel Domingo López

Vol. XVII; nº 15; 634

Human papillomavirus infection

Fecha de recepción: 25/05/2022

Fecha de aceptación: 28/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 634

Autora: Raquel Domingo López. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

Resumen:

La infección por el virus del papiloma humano es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Más del 80% de la población sexualmente activa contraerá la infección del virus del papiloma humano alguna vez en la vida.

La manifestación clínica de esta infección es muy diversa, pudiendo variar desde eventos asintomáticos y lesiones benignas que pueden resolverse espontáneamente hasta lesiones premalignas que deriven en procesos cancerígenos.

Es responsable del 5-6% de todos los cánceres que se producen anualmente, en concreto del 100% de cáncer de cuello uterino, del 87% de cáncer anal y del 20% de cáncer orofaríngeo.

La estrategia más segura y eficaz para el control de la infección por VPH es la vacunación sistemática. En la actualidad contamos con tres vacunas que han demostrado ser seguras, inmunogénicas y altamente eficaces contra los genotipos de VPH que contienen.

El uso del preservativo y la práctica de conductas sexuales responsables, aunque no evitan por completo el riesgo de contagio, lo reducen notablemente, por lo que estas medidas también resultan esenciales en la prevención de infecciones por VPH.

La investigación acerca de la infección por VPH se ha centrado principalmente en la mujer, restando importancia al género masculino y catalogándolo simplemente como vector silencioso del virus. Está demostrado que este virus puede causar diversas patologías en los hombres, así como en sus parejas sexuales. Es por eso de gran relevancia, la realización de estudios con premura que enfoquen su atención en la población masculina.

Palabras clave: virus, papiloma, verruga genital, condiloma, lesiones intraepiteliales, lesiones premalignas, cáncer.

Abstract:

Human papillomavirus infection is the most common sexually transmitted infection in the world. More than 80% of the sexually active population will contract human papillomavirus infection at some time in their lives.

The clinical manifestation of this infection is very diverse and can range from asymptomatic events and benign lesions that can resolve spontaneously to premalignant lesions that lead to cancer processes.

It is responsible for 5-6% of all cancers that occur annually, specifically 100% of cervical cancer, 87% of anal cancer and 20% of oropharyngeal cancer.

The safest and most effective strategy for the control of HPV infection is routine vaccination. Currently there are three vaccines that have been shown to be safe, immunogenic and highly effective against the HPV genotypes they contain.

The use of condoms and the practice of responsible sexual behavior, although they do not completely avoid the risk of contagion, reduce it considerably, so these measures are also essential in the prevention of HPV infections.

Research on HPV infection has focused mainly on women, downplaying the male gender and simply cataloging it as a silent vector of the virus. It is proven that this virus can cause various pathologies in men, as well as in their sexual partners. That is why it is of great importance to carry out studies with haste that focus their attention on the male population.

Keywords: papillomavirus, genital wart, condiloma, intraepithelial lesions, premalignant lesions, cancer.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

La autora de este manuscrito declara que:

Es la única que ha participado en su elaboración y no tiene conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. 

INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

EPIDEMIOLOGÍA

La infección por el virus del papiloma humano, conocido como VPH por sus siglas, es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo1,2,3. Se estima que más del 80% de la población sexualmente activa contrae la infección por el VPH al menos una vez en la vida1,4.

La máxima incidencia de la infección se sitúa en los primeros 10 años tras el inicio de las relaciones sexuales, generalmente entre los 15 y los 25 años de edad1,4.

Resulta difícil realizar una estimación, pero según la Sociedad Española de Epidemiología, la prevalencia de infecciones por VPH en la población femenina de los países desarrollados es algo menor del 10%5.

El desarrollo de lesiones por el VPH requiere de la persistencia de la infección, por lo que la prevalencia de dichas lesiones es inferior a la de la infección1. En países desarrollados, se estima que la prevalencia de lesiones benignas, lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado y lesiones intraepiteliales de alto grado sería de entre el 1 y 2% para cada diagnóstico5.

Uno de los motivos por los que la infección por VPH cobra gran interés reside en su asociación con el cáncer. Globalmente, la infección por VPH es responsable del 5-6% de todos los cánceres que se producen anualmente1,4, en concreto del 100% de cáncer de cuello uterino, del 87% de cáncer anal, del 20% de cáncer orofaríngeo y de entre el 10 y el 30% de otros cánceres1.

El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo3,6. En España se estima que en el 2020 ocupó el octavo lugar en frecuencia entre todos los cánceres en la mujer, excepto los de piel no melanoma. Fijándonos en la mortalidad, se estima que el cáncer de cuello uterino fue responsable del 3,6% de las muertes por cáncer en la población femenina española en 20207.

VIROLOGÍA

El virus del papiloma humano es un virus de ADN circular de doble cadena perteneciente a la familia Papillomaviridae. Carece de envoltura, es muy infectivo y resiste muy bien las condiciones adversas del medio. Tiene alta afinidad por las células epiteliales escamosas, que se encuentran en la piel y en las mucosas (vagina, cuello uterino, vulva, ano, prepucio, uretra y orofaringe)1,2,4,8.

Se han identificado más de 200 genotipos diferentes de VPH, de los que una tercera parte infectan a las mucosas y se clasifican como de bajo y alto riesgo oncogénico. Los de bajo riesgo oncogénico (VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81) se asocian principalmente a infecciones asintomáticas, verrugas y lesiones con bajo grado de malignidad. Mientras tanto, los de alto riesgo oncogénico (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) se asocian a lesiones con alto grado de malignidad1,2,4.

Sólo los genotipos de VPH 16 y 18 son causantes de más de un 70% de los cánceres de cuello de útero, vagina y ano9.

TRANSMISIÓN

El VPH se transmite fácilmente en una pareja sexual, mediante el contacto directo piel con piel durante el sexo vaginal, anal u oral. No se transmite a través de la sangre u otros fluidos corporales4,10.

Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos5. Toda persona que haya tenido contacto sexual puede contagiarse del VPH, incluso aunque haya sido sólo con una persona. Pero los principales grupos de riesgo de contraer una infección por VPH son las personas que tienen múltiples encuentros y parejas sexuales y los inmunodeprimidos1.

El uso de juguetes sexuales facilita su transmisibilidad y el uso de preservativos y barreras bucales disminuye el riesgo de contagio, pero no lo elimina por completo4,11.

El uso del preservativo sólo ofrece una protección parcial1, alrededor del 70%12. Esto es debido a dos motivos. El primero es porque no cubre toda el área genital, como la base del pene, los labios vaginales y la cara interna de los muslos10,12. El preservativo femenino cubre más área genital que el condón masculino, sobre todo en la mujer, no obstante, no ha sido estudiada la diferencia en la transmisión del VPH. El segundo motivo se basa en su mal uso12 y es que el preservativo debe usarse durante toda la actividad sexual, antes de cualquier contacto, pero habitualmente no es colocado hasta el momento de la penetración.

PATOGÉNESIS

Las infecciones por el VPH suelen ser asintomáticas y transitorias1,2. El sistema inmune combate la infección y el aclaramiento se logra en el 70% de los casos en menos de un año4 y en el 90% en dos años4,12.

La infección persistente se da en menos del 10% de las personas. Algunos factores que favorecen que la infección persista en el tiempo son: la inmunodepresión, el uso prolongado de anticonceptivos orales y el hábito tabáquico, entre otros2.

Si la infección persistente es además producida por un genotipo de VPH de alto riesgo oncogénico existe una elevada probabilidad de que se desarrollen lesiones premalignas que deriven con el tiempo en un cáncer4.

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

La manifestación clínica de la infección por VPH es muy diversa, pudiendo variar desde eventos asintomáticos y lesiones benignas que pueden resolverse espontáneamente hasta lesiones premalignas que deriven en procesos cancerígenos1,4.

Las lesiones proliferativas benignas de la piel en forma de verrugas o condilomas son la forma clínica más común de la infección por VPH. Aparecen en la zona anogenital y orofaríngea y son de color rosado, blanco u oscuro y de número y tamaño muy variable. Suelen ser asintomáticas, pero ocasionalmente causan picor, exudado o sangrado. Evolucionan también de forma variable, pudiendo crecer rápidamente en número y tamaño, estabilizarse o reducirse espontáneamente hasta su desaparición. Diversos estudios indican que la remisión espontánea de este tipo de lesiones, es decir, sin ser tratadas, sucede hasta en un 10-20% de los casos a los 3-4 meses1. La mayor parte de estas lesiones están producidas por los genotipos del VPH 6 y 11, considerados de bajo riesgo oncogénico1,2,4.

Las lesiones proliferativas premalignas son las más importantes desde el punto de vista clínico, ya que se consideran lesiones pre-cancerosas. Se pueden presentar tanto como lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (L-SIL) como lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (H-SIL)1,5. Ambos tipos de lesiones suelen ser asintomáticos y no visibles a simple vista, requiriendo el uso de tinciones y microscopios para su diagnóstico1. Se localizan principalmente en el cuello del útero y en el ano, pero también pueden aparecer en la vulva, el pene y la orofaringe1.

La mayoría de las L-SIL son transitorias y vuelven a la normalidad en periodos relativamente cortos y no progresan a formas más graves. No obstante, tienen el potencial de progresar a HSIL y excepcionalmente progresan a carcinoma5. Por su lado, las H-SIL son precursoras directas de numerosos carcinomas escamosos1. Si bien, es destacable que el intervalo medio para que progresen a cáncer invasor suele superar los 10 años13,14.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la infección por VPH se puede realizar por medio de métodos inmunológicos, citológicos, histológicos o por procedimientos de biología molecular15.

Los métodos inmunológicos buscan la presencia de anticuerpos frente al VPH. Esta determinación tiene una sensibilidad limitada, produce resultados de difícil interpretación y habitualmente no permite diferenciar los distintos genotipos que producen la infección. De manera que no se recomienda para el diagnóstico de la enfermedad. Su uso estaría básicamente dirigido a estudios epidemiológicos15.

Los métodos citológicos buscan alteraciones morfológicas en las células que la infección por VPH puede producir15. Consisten en la obtención de una muestra de células mediante el cepillado de aquellas zonas sospechosas, el extendido en un portaobjetos, la aplicación de tinción de Papanicolaou y la observación al microscopio de la muestra para interpretar los cambios morfológicos en las células16. Se dirigen principalmente a la población femenina, como parte del cribado de cáncer de cuello de útero, en el que se estudian las células obtenidas a través del cepillado de endocérvix y exocérvix. En el varón, al no formar parte de una revisión sistemática como en la mujer, se realizan con mucha menor frecuencia y existe un mayor desconocimiento. En su caso se analizan las células obtenidas a través del cepillado de la piel del prepucio, frenillo, surco balano-prepucial, glande, meato uretral y mucosa anoperineal3,15. Además, en ambos sexos se pueden realizar tomas de citología anal17.

Cualquier alteración en el resultado del estudio citológico requiere confirmación diagnóstica18. Aquí es donde entran en juego los métodos histológicos, que buscan alteraciones morfológicas y moleculares que la infección por VPH ha podido ocasionar en los tejidos. La obtención de las muestras del tejido para su análisis histológico se realiza mediante la biopsia dirigida bajo colposcopia18 en la mujer, penescopia15,19 en el hombre y anoscopia17 en ambos sexos. Para localizar las zonas sospechosas de lesión, se aplica ácido acético al 3% y, unos minutos después, tinción de lugol. Las lesiones en contacto con el ácido acético adquieren un color blanquecino y son éstas las que se deben biopsiar. Las lesiones no captan la tinción de lugol, a diferencia de las zonas sanas que sí lo hacen y adquieren una coloración marronácea20.

Los procedimientos de biología molecular constituyen las mejores técnicas para la detección del VPH. Destacan dos técnicas: la reacción en cadena polimerasa (RCP) y la hibridación. La primera es una prueba muy sensible que permite la detección de secuencias específicas del ADN viral y consigue la identificación del genotipo exacto del VPH. La segunda tiene una sensibilidad más limitada y sirve para determinar si se trata de alguno de los genotipos de VPH de alto riesgo o por el contrario de alguno de los de bajo riesgo, pero no es capaz de identificar el genotipo exacto15.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las verrugas o condilomas se basa en su eliminación. No existe un único tratamiento, de modo que resulta necesario considerar diversos factores, como tipo de lesión, localización, severidad, comorbilidad, coste o preferencia del individuo, para tomar una decisión individualizada lo más adecuada a cada paciente.

Es importante recalcar que ninguno de los tratamientos erradica la infección por VPH, simplemente se enfocan en erradicar los síntomas, como son en este caso las verrugas. En cualquier caso, las verrugas pueden resolverse espontáneamente sin tratamiento, por lo que no tratar y proceder simplemente a una observación periódica puede constituir una alternativa más, igualmente válida, si bien es cierto que no es aceptable por la mayoría de los pacientes1.

Algunos de los tratamientos médicos de uso tópico son la podofilotoxina, el imiquimod, el 5-fluorouracilo y los ácidos tricloroacético y bicloroacético. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico mediante cirugía convencional, electroterapia, crioterapia o láser de CO2 proporciona muy buenos resultados, con mayor eficacia terapéutica, de elección en aquellas lesiones más extensas1,15,21.

En las mujeres con citología cervical de L-SIL o H-SIL, tal y como hemos mencionado anteriormente, antes de proceder a la elección de un tratamiento, se debe realizar una colposcopia para confirmar el diagnóstico13.

Una vez confirmado el diagnóstico, en las mujeres con biopsia cervical de L-SIL/CIN1, dada la posible regresión espontánea de la L-SIL y que sólo un 10-20% de estas lesiones progresan, el tratamiento sistemático representa, en muchos de los casos, un sobretratamiento. Por ello, la abstención terapéutica y la realización de controles periódicos puede ser una opción válida, salvo excepciones22. En este contexto, un cambio de conducta de la paciente dirigida a mejorar los factores de riesgo puede mejorar el estado inmunológico. Esto incluye suprimir el hábito tabáquico, el alcohol y hacer ejercicio físico13.

Las mujeres que entran en el grupo de excepciones del apartado anterior (L-SIL persistente durante 2 años, biopsia de L-SIL/CIN1 precedida de citología de H-SIL y L-SIL con imposibilidad de seguimiento22) y aquellas con biopsia cervical de H-SIL/CIN2-3 requieren un tratamiento para prevenir la progresión de las lesiones hacia un carcinoma23. Actualmente, el tratamiento estándar es la escisión de la zona de transformación, mediante conización con asa de diatermia, láser de CO2 o bisturí frío y posterior seguimiento23.

En cuanto al tratamiento de las lesiones precancerosas anales, éste genera mucha controversia porque se asocia a altas tasas de efectos secundarios, como estenosis o incontinencia fecal, y recidivas. De manera que no se recomienda el tratamiento local de forma rutinaria. De igual manera, se considera que la biopsia anal se debería reservar a lesiones macroscópicas sugestivas de progresión. No obstante, todos los pacientes con lesiones anales precancerosas deben tener un seguimiento y control periódico20.

PREVENCIÓN

Aunque la abstención sexual o la monogamia desde el inicio de las relaciones sexuales y de por vida son los únicos métodos certeros para prevenir el contagio del VPH1, no son factibles en la sociedad actual. Pero el uso del preservativo y la práctica de conductas sexuales responsables sí lo son y, aunque no evitan por completo el riesgo de contagio, lo reducen notablemente, por lo que estas medidas resultan esenciales en la prevención de infecciones por VPH1,19.

Pero si hablamos de la estrategia más segura y eficaz para el control de la infección por VPH, esa es la vacunación sistemática. En la actualidad contamos con tres vacunas que han demostrado ser seguras, inmunogénicas y altamente eficaces contra los genotipos de VPH que contienen. De manera que el desarrollo de programas de vacunación temprana contra el VPH constituye una estrategia primordial, en la que la población diana ideal deberían ser las niñas y niños de 11-12 años, antes del inicio de sus primeras relaciones sexuales5.

Es importante incidir en la importancia de que la vacunación no exime del mantenimiento de una conducta sexual responsable, con limitación del número de parejas sexuales y el uso del preservativo en todas las relaciones sexuales y de principio a fin de las mismas. Del mismo modo, tampoco exime de la realización de revisiones ginecológicas o urológicas periódicas.

CONSIDERACIONES

La investigación acerca de la infección por VPH se ha centrado principalmente en la mujer, dejando al hombre en un segundo plano.

La alta prevalencia de neoplasia cervical y la existencia de lesiones precursoras claramente establecidas en la mujer, junto con el bajo porcentaje de manifestaciones clínicas en el hombre, han centrado el interés en la detección temprana y manejo de las lesiones en la mujer, restando importancia al género masculino y catalogándolo simplemente como vector silencioso del virus1,3,24.

La realidad es que el VPH afecta a ambos sexos y está demostrado que este virus puede causar diversas patologías en los hombres, así como en sus parejas sexuales. Es por eso de gran relevancia, la realización de estudios con premura que enfoquen su atención en la población masculina24.

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