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Cuidados de enfermería a un paciente con insuficiencia renal aguda. Caso clínico

Cuidados de enfermería a un paciente con insuficiencia renal aguda. Caso clínico

Autor principal: Samuel Motos Lozano

Vol. XVI; nº 4; 163

Nursing care for a patient with acute kidney insufficiency. Clinical case

Fecha de recepción: 12/01/202

Fecha de aceptación: 18/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 163

Autores:

Samuel Motos Lozano (2)(3), Borja Domínguez Alcalá (1)(3), Marta Calderón Gómez (1)(3), Lucía Acosta Roldán (1)(3), Paula Castillo Carrión (1)(3), Irene Soriano Ramos (1)(3), María Isabel Navarro Oliver (1)(3).

Graduado/a en Enfermería (1), Diplomado en Enfermería (2), Hospital General Universitario de Albacete, España (3).

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Caso clínico que describe la aplicación del proceso enfermero en un hombre con insuficiencia renal aguda. El modelo conceptual utilizado fue el de Virginia Henderson con la taxonomía NANDA NIC-NOC. Se pretende mostrar el beneficio que supone la utilización de este sistema para poder proporcionar una mayor calidad de cuidados.

Nuestro objetivo fundamental en este caso es elaborar un plan de cuidados integral y personalizado en cada una de sus fases del proceso.

Esta metodología nos ha facilitado establecer diagnósticos enfermeros, marcar objetivos de consecución, sistematizar intervenciones y evaluar la eficacia de los cuidados enfermeros. Todo ello nos permite universalizar el lenguaje del cuidado y la evaluación rigurosa de la profesión enfermera.

Palabras clave: proceso enfermero, NANDA, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), insuficiencia renal aguda, glomerulonefritis, hemodiálisis, plasmaféresis.

ABSTRACT

Clinical case that describes the application of the nursing process in a man with acute renal insufficiency. The conceptual model used was that of Virginia Henderson with the NANDA NIC-NOC taxonomy. It is intended to show the benefit of using this system in order to provide a higher quality of care.

Our fundamental objective in this case is to develop a comprehensive and personalized care plan in each of its phases of the process.

This methodology has made it easier for us to establish nursing diagnoses, set achievement objectives, systematize interventions and evaluate the effectiveness of nursing care. All of this allows us to universalize the language of care and the rigorous evaluation of the nursing profession.

Keywords: nursing process, standardized nursing terminology, acute kidney insufficiency, glomerulonephritis, hemodialysis, plasmapheresis.

DESCRIPCION DEL CASO

Paciente de 67 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar cuadro de tos de 10 días de evolución acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Se le realiza analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se le coloca sonda vesical por endoscopia, apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar sondaje vesical se inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico, por lo que es trasladado a la planta de Nefrología para diagnóstico y tratamiento.

A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 ml en 24h) y con niveles ascendentes de creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular que requiere inicio de varias sesiones de plasmaféresis (PF) y hemodiálisis (HD) diaria para corregir los valores de creatinina.

Se realiza una ecografía abdominal donde se objetiva dilatación de vías excretoras, lo que hace pensar que haya obstrucción a nivel de vías urinarias y esto provoque la oliguria. En principio, el diagnóstico inicial se encamina hacia una insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realización de una urografía por resonancia magnética (donde no se observa obstrucción de vías urinarias) y estudio etiológico, en el que se evidencia un número elevado de anticuerpos anti-MBG, hematuria macroscópica, leucocituria y proteinuria.

Ante estos resultados el diagnóstico es insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva por Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, iniciándose tratamiento inmunosupresor con prednisona y ciclofosfamida. Se programan sesiones con HD, siendo bien tolerado por el paciente.

Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la evolución no favorable y difícilmente reversible de la función renal, a pesar de las sesiones de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una valoración definitiva en la que se informa al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de tratamiento sustitutivo con HD definitivamente.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes familiares sin interés.
Antecedentes personales:
• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias).
• Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2016.
• Herniorrafia por hidrocele hace años.

PLAN DE CUIDADOS

Los datos han sido recogidos de la historia clínica, historia enfermera, entrevista realizada al paciente y la observación durante su ingreso en la unidad siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson.

1.-Necesidad de respirar
Ex fumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC (no se dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin tratamiento actual. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones.

2.-Necesidad de nutrición e hidratación
A su ingreso pesa 75,3 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y mucosas. En casa sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias.

Manifiesta estar preocupado y confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuáles no, ya que las enfermeras le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una dieta porque tiene el K+ alto y su riñón no puede eliminarlo. Refiere no tener problemas para seguir una dieta si eso le va a ayudar con su enfermedad, pero no sabe si sabrá hacerlo bien: “ahora que estoy ingresado me traen la dieta que debo comer, pero cuando me vaya de alta no sé si lo voy a hacer bien”.

3.-Necesidad de eliminación
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.
Eliminación urinaria: oligoanuria. El paciente muestra mucha preocupación en este sentido y no entiende qué le está pasando: “los médicos no lo tienen claro y esto me preocupa, dicen que no saben qué le ha pasado a mis riñones. Yo creo que sí lo saben pero no me lo quieren decir”.

4.-Necesidad de movimiento
Autónomo. Alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas de esfuerzo moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana. El resto de la semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.

5.-Necesidad de descanso y sueño
Sueño reparador, suele dormir siete horas diarias despertándose descansado y relajado.

Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque tiene miedo a cómo va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el paciente refiere tener miedo a un proceso neoplásico: “Oigo hablar a los médicos y no entiendo nada. He dejado de orinar, mi riñón ha dejado de funcionar y eso me preocupa…y como tuve un cáncer de próstata, tengo miedo a que se haya reproducido y se haya extendido al riñón”.

6.-Necesidad de vestirse/desvestirse
Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza.

7.-Necesidad de termorregulación
A su ingreso presenta ligera febrícula 37,2ºC. Dos días después presenta fiebre de 38ºC, se cursan hemocultivos y urinocultivo.

8.-Necesidad de higiene y protección de la piel
Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día. Higiene bucal 2 veces al día.

Desde hace unos días refiere presentar sensación de acolchamiento en manos y pies. También refiere tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la necesidad imperiosa de rascarse.

Portador de vía periférica corta y un catéter yugular para HD. Durante el ingreso se ha tenido que recambiar en varias ocasiones por problemas de flujo insuficiente durante la HD.

9.-Necesidad de evitar peligros
Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica a pesar de estar angustiado con su estado de salud. Adopta una actitud colaboradora ante el tratamiento y, sobre todo, ante las técnicas de depuración extracorpórea, ya que refiere tenerles mucho respeto.

10.-Necesidad de comunicarse
Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Se define como una persona extrovertida, se comunica con facilidad. Su principal persona de apoyo es su esposa: “ella también está preocupada pero no lo muestra, me da ánimo y sé que ella también lo necesita, pero yo no puedo dárselo y actuar como si nada pasara. Todo esto me supera y yo ya soy muy mayor…”

11.-Necesidad de vivir según sus creencias y valores
Católico no practicante.

12.-Necesidad de trabajo y realización
Jubilado desde los 65 años. Refiere haberse habituado muy bien a su situación actual: “Ahora tengo todo el tiempo para hacer lo que me apetece”.

Casi cada fin de semana se dedica a cultivar las tierras que tiene. Esto le distrae mucho y le hace sentirse útil. Ahora está preocupado porque no sabe si podrá seguir haciéndolo.

13.-Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas
Desde su jubilación la actividad diaria consiste en ayudar a su mujer con las tareas del hogar y, en los ratos libres, le gusta leer el periódico deportivo, ver la TV y escuchar la radio. Acostumbra a dar largos paseos con su mujer y, casi cada día, acude a un club donde se reúne con sus amigos para jugar al dominó, las cartas… y comentar los partidos de fútbol. De vez en cuando practica la caza con su familia.

Verbaliza que desde que ha ingresado echa de menos todo lo que hacía y, aunque está todo el día de un lado para otro, se aburre. Comenta que: “cuando más me aburro es cuando voy a hacer Hemodiálisis, ya que estoy 4 horas en la Unidad sin poder hacer nada, allí no hay TV ni dejan pasar a mi familia”.

14.-Necesidad de aprendizaje
Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente acerca del tratamiento con Hemodiálisis.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. Diagnóstico enfermero

Síndrome de estrés del traslado (00114). Alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia de un traslado de un entorno a otro relacionado con (r/c) sentimientos de impotencia y con la falta de un soporte familiar manifestado por (m/p) depresión, ansiedad, trastorno del sueño, verbalización de preocupación por el traslado, cambio de hábitos.

Resultados NOC

–       Identifica patrones de superación eficaces e ineficaces.

–       Modifica estilo de vida.

–       Modifica su sentido de responsabilidad sobre las labores del hogar.

–       Modificación psicosocial: cambio de vida.

–       Reconocen la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alternar las rutinas de la familia.

–       Utiliza recursos, incluyendo grupo de apoyo, cuando es necesario.

–       Busca intervenciones para reducir la ansiedad.

–       Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

Intervenciones NIC

–       Comentar la experiencia emocional con el paciente.

–       Apoyar el uso de mecanismos de defensa.

–       Escuchar expresiones de sentimientos y creencias.

–       Remitir a servicios de asesoramiento si lo precisa.

–       Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en los momentos de tensión.

–       Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés al traslado.

–       Determinar esquema de sueño/vigilia del paciente.

–       Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de dormirse.

2. Diagnóstico enfermero
Conocimientos deficientes (00126). Nombra una situación en la que la persona carece de información cognitiva relacionada con un tema específico o la que tiene es insuficiente r/c factores de riesgo cardiovascular, actividad física y recomendaciones dietéticas.

Resultados NOC

–       Dieta.

–       Factores de riesgo cardiovasculares.

–       Proceso de la enfermedad.

–       Recomendaciones en cuanto a la actividad física.

–       Recomendaciones en referencia a la medicación.

Intervenciones NIC

–       Explicar la fisiopatología de la enfermedad, signos y síntomas y posibles

  complicaciones.

–       Informar a la paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

–       Enseñar a la paciente a realizar el ejercicio prescrito.

–       Incluir a la familia.

3. Diagnóstico enfermero

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195). Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud r/c disfunción renal.

Resultados NOC

-Función renal: Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina.

-Detección del riesgo: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.

-Equilibrio hídrico: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Intervenciones NIC

-Terapia de hemodiálisis: Manejo del paso extracorpóreo de la sangre del paciente a través de un dializador:

-Explicar el procedimiento de hemodiálisis y su finalidad
-Registrar los signos vitales basales: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión arterial
-Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las conexiones del catéter.
-Finalizar diálisis de acuerdo con el protocolo.

4. Diagnóstico enfermero

Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos r/c procedimientos invasivos.

Resultados NOC

                 -Conocimiento: control de la infección.

                 -Detección del riesgo.

                 -Control del riesgo.

Intervenciones NIC

                -Control de infecciones.

                -Protección contra las infecciones.

                -Cuidados del catéter urinario.

5. Diagnóstico enfermero

Deterioro de la eliminación urinaria (00016). Trastorno de la eliminación urinaria r/c retención de líquidos.

Resultados NOC

                -Recogida y eliminación de la orina.

                -Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la

                 sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina.

Intervenciones NIC

– Sondaje vesical: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente en la orina.

-Explicar el procedimiento y fundamento del sondaje.

-Mantener una técnica aséptica estricta.

-Monitorizar entradas y salidas.

-Manejo de la eliminación urinaria: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

-Explicar el procedimiento y fundamento del sondaje.

-Mantener una técnica aséptica estricta.

-Monitorizar entradas y salidas.

– Cuidados del catéter urinario: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.

-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones
-Mantener la permeabilidad del catéter urinario.
-Cambiar el catéter urinario con regularidad según lo indique el protocolo del centro.

CONCLUSIÓN

Durante su estancia en el hospital, el paciente no presenta signos de infección del catéter vascular de HD a pesar de haber precisado varios recambios por no conseguir flujos óptimos durante la HD. Tampoco ha presentado signos de flebitis de la vía periférica.

Durante su ingreso se ha dado al paciente toda la información referente a su enfermedad consiguiendo disminuir su temor. Refiere que le cuesta conciliar el sueño pero cuando se duerme lo mantiene durante toda la noche. Le ha aliviado que su enfermedad no se tratara de un proceso neoplásico y acepta con resignación el que tenga que vivir “a expensas de una máquina. Le ha ayudado mucho que la enfermería le explicara de forma comprensible todo lo que los médicos le decían y nos agradece que siempre hayamos tenido un momento para estar a su lado, sobre todo durante las sesiones de HD.

El paciente es dado de alta de la Unidad de Nefrología requiriendo tratamiento sustitutivo con HD en días alternos por la mañana. Se marcha con el catéter central de HD en espera de un nuevo ingreso para realización de un acceso vascular definitivo.

Se hace una valoración de los conocimientos que tiene el paciente acerca de la dieta, tratamiento médico y cuidados del catéter, ampliando y añadiendo toda la información que sea necesaria. Se le comenta que si surge alguna duda puede comentarlo en su centro de HD, así como si detecta algún signo de infección del catéter.

También se le explica que podrá informarse de los centros de HD más cercanos a su lugar de vacaciones si eso le preocupa, y de la posibilidad de utilizar medios de transporte sanitario para acudir a su centro habitual. El hecho de estar en un programa de HD no significa que no pueda llevar a cabo las actividades que realizaba hasta ahora. Se comenta con él que los días que vaya a dializarse puede escoger otro horario para asistir al club o que se plantee la posibilidad de salir por la tarde a pasear con su mujer. También se le explica que puede seguir trabajando en sus tierras si le apetece, ya que el programa de HD en el que ha entrado le facilita tener todo el fin de semana libre para él.

BIBLIOGRAFÍA

1.  NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación, 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.

2. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5. ª ed. Madrid: Mosby, 2014.

3.  Luis Rodrigo, MT. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. 3ª Ed. Barcelona: Masson; 2008.

4.  Ackley B J, Ladwig GB. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

5. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.