Resonancia magnética en patología degenerativa de la columna vertebral
Autor principal: Alvaro Boria Alegre
Vol. XVI; nº 4; 162
Magnetic resonance of degenerative spine disease
Fecha de recepción: 13/01/202
Fecha de aceptación: 18/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 162
AUTORES
Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge, Huesca, España. (Primer autor)
Alejandro Barranco López. FEA Radiofísica Hospitalaria. PhD en Física, MSc en Astrofísica, Física de partículas y Cosmología. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Daniel Nogueira Souto. MIR Medicina nuclear. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Alba Berrocal Elu. Diplomada en Enfermería. Máster Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Los cambios degenerativos de la columna vertebral y sus consecuencias derivadas constituyen la principal causa de baja laboral en pacientes en edad activa. Generalmente la lumbalgia consiste en un proceso autolimitado, sin déficit neurológico en el examen clínico. En diversas situaciones sí va a estar indicado ampliar el estudio con resonancia magnética además del estudio realizado anteriormente mediante RX simple. Es por ello que dada su alta prevalencia va a ser uno de los estudios RM más demandados. Dentro de los distintos estudios de imagen disponibles, la radiografía simple sigue siendo la primera técnica a realizar, principalmente en contexto traumático de baja energía, lumbalgia sin déficit neurológico asociado y para valoración de inestabilidades. La tomografía computarizada permite una valoración pormenorizada del esqueleto óseo (principalmente usada como estudio en pacientes politraumatizados para valoración de fracturas complejas y como estudio guía prequirúrgico). La resonancia magnética, por su parte, resulta muy útil para valoración de estructuras de partes blandas por su mayor resolución de contraste (discos intervertebrales, raíces nerviosas, médula espinal y ósea, estructuras ligamentarias, fenómenos inflamatorios/infecciosos y etiología tumoral). En este artículo nos centramos principalmente en la valoración mediante RM de la patología degenerativa más frecuente de la columna vertebral y sus principales hallazgos radiológicos.
PALABRAS CLAVE: Columna vertebral, resonancia magnética, patología degenerativa, hernias
ASBTRACT
Degenerative changes of the spine and their derived consequences are the main cause of sick leave in patients of active age. Generally, low back pain consists of a self-limited process, without neurological deficit on clinical examination. In various situations, extensión of study will de indicated with magnetic resonance in addition to the study carried out previously by simple X-ray. That is why, given its high prevalence, it will be one of the most demanded MRI studies. Within the different imaging studies available, plain radiography continues to be the first technique to be performed, mainly in a low-energy traumatic context, low back pain without associated neurological deficit, and to assess instabilities. Computed tomography allows a detailed evaluation of the skeleton (mainly used as a study in polytraumatized patients for the evaluation of complex fractures and as a preoperative guide study). Magnetic resonance imaging, on the other hand, is very useful for evaluating soft tissue structures due to its higher contrast resolution (intervertebral discs, nerve roots, spinal and bone marrow, ligament structures, inflammatory / infectious phenomena and tumor etiology). In this article we focus mainly on the MRI assessment of the most common degenerative pathology of the spine and its main radiological findings.
KEYWORDS: Spine, magnetic resonance, degenerative pathology, hernias
CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LOS CUERPOS VERTEBRALES
Los cambios degenerativos propios a la edad comienzan ya en la adolescencia evolucionando temporalmente, pudiendo ocasionar síntomas o no. Condicionan una serie de cambios óseos graduales secundarios a la propia edad y envejecimiento del paciente. Dentro de éstos, diferenciamos entre cambios degenerativos del cartílago hialino y de la propia médula ósea. El cartílago hialino o placa terminal separa las estructuras óseas del cuerpo vertebral con el disco subyacente, realizando una función de protección frente a los microtraumatismos. Conforme el cartílago envejece, éste va adelgazándose hasta llegar a una rotura completa momento en el cual la función protectora se pierde dando lugar a cambios óseos degenerativos sobre las plataformas intervertebrales y pérdidas de presión del núcleo pulposo con posible formación de hernias discales.
Los cambios óseos degenerativos de la médula ósea van asociados invariablemente a los ya descritos sobre la placa terminal y se subdividen según la clasificación de Modic. Esta clasificación subdivide en 3 tipos, pudiendo encontrarse en combinación varios simultáneamente.
Los cambios tipo Modic 1 se relacionan con cambios edematosos secundarios a inflamación aguda – subaguda con tejido de granulación. Mediante RM los veremos cómo lesiones hiperintensas en secuencias ponderadas en T2 y T2 con supresión grasa e hipointensos en T1. Se asocian generalmente con dolor.
Los cambios tipo Modic 2 están en relación con cambios grasos. Se identifican como hiperintensos en T2 e hipointensos en T1 y secuencias con supresión grasa.
Los cambios tipo Modic 3 se relacionan con cambios esclerosos (hipointensos en todas las secuencias). Son también visibles mediante RX simple y TC como lesiones hiperdensas.
El propio estrés mecánico y la tracción condicionan cambios degenerativos en los bordes de los cuerpos vertebrales conocidos como osteofitos. Son muy frecuentes en la columna y visibles también mediante el resto de medios de imagen (Rx simple, TC). Pueden dar lugar a sintomatología compresiva sobre el canal espinal, forámenes de conjunción y las raíces nerviosas. Es característica su orientación horizontal a diferencia de los sindesmofitos con orientación vertical.
Los cambios degenerativos en las articulaciones interapofisarias, formadas por las facetas articulares posteriores de dos vértebras contiguas, son muy frecuentes y se dan prácticamente en todos los pacientes a partir de los 50 años. Estos cambios se deben al estrés repetido durante el movimiento y se asocian frecuentemente con cambios degenerativos discovertebrales. Principalmente se identifican en los segmentos bajos de la columna lumbar y clínicamente puede cursar con dolor mecánico que se acentúa en extensión. También puede condicionar compromiso de espacio a nivel de canal raquídeo y forámenes de conjunción siendo la causa de la radiculopatía.
Existen también cambios degenerativos secundarios a la propia alineación de la columna, tanto en su eje coronal como sagital. La principal patología en este apartado es la escoliosis degenerativa. La deformidad propia de la escoliosis altera el eje de carga vertebral y puede ser causa frecuente de dolor lumbar, compresión foraminal causante de radiculopatía o claudicación secundaria a estenosis de canal central. La pérdida de alineación normal en plano sagital, en este caso hiperlordosis o hipercifosis, puede favorecer fenómenos de estenosis de canal y agravar procesos degenerativos discales.
La espondilolistesis degenerativa consiste en un desplazamiento adquirido de una vértebra sobre la inferior con pars interarticularis íntegras. Este proceso condiciona una inestabilidad segmentaría y potencia los cambios degenerativos discales. Se da con frecuencia en el nivel L4-L5, dado que es el segmento lumbar más móvil, y es causa frecuente de estenosis de canal raquídeo y foraminal. Esta inestabilidad puede ser dinámica y se puede valorar mediante radiografías en flexoextensión y en posición estática, pudiendo requerir intervención quirúrgica con fusión vertebral en caso de inestabilidad grave.
La clasificación de Meyerding valora el grado de espondilolistesis en 5 tipos distintos en función del desplazamiento del margen posteroinferior de la vértebra desplazada respecto a la inmediatamente inferior.
– Grado I: desplazamiento 0-25%
– Grado II: desplazamiento 26-50%,
– Grado III: desplazamiento 51-75%
– Grado IV: desplazamiento 76-100%
– Grado V: desplazamiento >100%
Otros procesos (antecedentes fractuarios, lesiones tumorales, etc.) también pueden condicionar una inestabilidad segmentaria alterando la estabilidad de la columna en los planos vertical u horizontal.
La sumación de todos estos procesos degenerativos estructurales puede llevar a condicionar una estenosis del canal espinal. Los síntomas principales son claudicación neurógena, lumbalgia, dolor en miembros inferiores y radiculopatías, en el caso de la columna lumbar. La estenosis de canal cervical se caracteriza por cervicalgias, parestesias en miembros superiores y cefalea. La resonancia magnética tiene un papel muy importante en la valoración del estrechamiento del canal en vistas a una posible cirugía y para descartar lesiones intramedulares secundarias o mielopatía. En el caso de la estenosis de canal cervical existe la clasificación de Yusuhn que subdivide en 4 grados:
– Grado 0. No hay estenosis.
– Grado I: Obliteración del espacio subaracnoideo >50%. Cordón medular normoposicionado.
– Grado II: Obliteración del espacio subaracnoideo >50% + deformidad del cordón medular. Señal medular RM íntegra, sin presencia de mielopatía.
– Grado III: Obliteración del espacio subaracnoideo >50% + deformidad del cordón medular + alteración señal medular RM con mielopatía.
La estenosis de canal central lumbar es la etiología más frecuente de cirugía lumbar en pacientes mayores de 65 años.
CAMBIOS DEGENERATIVOS LIGAMENTARIOS
El proceso de envejecimiento de los principales estabilizadores ligamentarios vertebrales (ligamentos interespinosos, ligamento longitudinal posterior y ligamento amarillo) consiste en una progresiva degeneración grasa y aumento de celularidad de los ligamentos dando lugar a un aumento de señal intraligamentario mediante resonancia magnética. Estos cambios se asocian con cambios óseos reactivos. Los signos degenerativos intraligamentarios interespinosos con sintomatología localizada en línea media (alivio mediante posición de flexión y empeoramiento con extensión) se engloban dentro del Síndrome o enfermedad de Baastrup. Los cambios hipertróficos del ligamento longitudinal posterior y ligamento amarillo pueden condicionan pérdida de espacio y ser causantes de estenosis de canal raquídeo o radiculopatías.
CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES
El disco intervertebral está formado por un núcleo pulposo central con alto contenido líquido el cual está recubierto por fibras concéntricas externas periféricas que conforman el anillo fibroso. En condiciones normales, el disco tiene forma de lente biconvexa y se encuentra en todos de los espacios intervertebrales a excepción de C1-C2. Dentro del espectro degenerativo de la columna vertebral, los cambios discales suelen ser los más precoces en aparecer. La degeneración discal u osteocondrosis discal va a afectar tanto al disco como a los platillos vertebrales y hueso subcondral adyacente. Éstos cambios consisten en la progresiva deshidratación del núcleo pulposo con su correspondiente pérdida de altura hasta llegar al estadio final de colapso discal con fenómeno de vacío. Se pueden graduar estos cambios con RM mediante la clasificación de Pfirrmann. Ésta establece 5 grados distintos basándose en la intensidad de señal y la altura del disco, relacionando los cambios por deshidratación discal y el espacio intervertebral. El grado de desecación discal se relación directamente con la intensidad de señal T2.
En ocasiones, dentro del proceso degenerativo, el contenido discal puede llegar más allá de los límites del espacio del disco limitado por los bordes del platillo vertebral. En estos casos diferenciamos entre abombamiento y hernia.
El abombamiento discal difuso o circunferencial, también llamado protrusión anular discal, distensión anular difusa o «bulging» consiste en la expansión discal circunferencial más allá del platillo vertebral, con radio de extensión corto y afectando a más de la mitad de la circunferencia del disco.
La hernia discal o también denominada hernia del núcleo pulposo o prolapso discal se caracteriza por un desplazamiento localizado o focal del disco (menor al 25% de la circunferencia del disco). Es imprescindible diferenciar entre ambas entidades por la repercusión terapéutica que conlleva. Estas sí se consideran verdaderas hernias completas y el material herniado puede ser el propio núcleo pulposo, cartílago, tejido anular o combinación de ellos. Según el diámetro de la base herniaria y su contenido, dividimos las hernias discales en protrusión, extrusión, y migración. Las hernias discales tipo protrusión se caracterizan por la salida del anillo fibroso sin solución de continuidad (no hay salida de material del núcleo pulposo) y según su diámetro en eje axial se subdividen en focales o de base estrecha y de base ancha.
Las hernias discales tipo extrusión conllevan una solución de continuidad en el anillo fibroso y salida de material del núcleo pulposo. El diámetro máximo del fragmento extruido es mayor que el del cuello en el disco de origen medido en el mismo plano, dando lugar a una hernia de configuración «fungiforme».
Una hernia discal extruida puede asociar componente de desplazamiento del contenido herniario en dirección craneal o caudal, manteniendo la continuidad con el disco intervertebral de origen. Éste sería el caso de una hernia extruida migrada. Por otro lado, el material discal migrado puede no tener continuidad con el disco intervertebral, siendo independiente, y dando lugar a lo que llamamos un secuestro o hernia secuestrada. En los casos de hernias extruidas o migradas es importante establecer su localización craneocaudal respecto al disco (discales, infra o suprapediculares y pediculares).
La evaluación de las hernias en el plano axial resulta imprescindible para establecer sus relaciones con los pedículos, forámenes de conjunción y canal medular central. Subdividiremos entre hernias centrales/posterocentrales (base herniaria central), paracentrales/subarticulares/ paramediales (las más frecuentes, con eje centrado en receso lateral), foraminales (base en agujero de conjunción), extraforaminales o laterales y anteriores (las menos frecuentes).
Un tipo distinto de hernia es la llamada hernia discal intravertebral, hernia discal intraesponjosa/intrasomática o nódulo de Schmörl. Consiste en la prolongación vertical del disco a través de zonas débiles en los platillos vertebrales. Se visualizan frecuentemente siendo un hallazgo accidental y raramente son sintomáticas.
CONCLUSIONES
Los cambios degenerativos vertebrales asociados a la edad se dan en prácticamente la totalidad de pacientes mayores de 50 años, en mayor o menor grado. Dada su frecuencia, resulta importante conocer los cambios propios atribuibles a los fenómenos de envejecimiento de aquellos que puedan condicionar un cambio en el manejo terapéutico o ser causantes de sintomatología. Es por ello que debemos identificar las principales patologías asociadas y sus características radiológicas preferentes mediante estudio con resonancia magnética.
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