Cuidados de enfermería en el manejo del drenaje ventricular externo
Autora principal: María Clara Rubio Gracia
Vol. XV; nº 22; 1139
Nursing care in the management of the external ventricular drainage
Fecha de recepción: 19/10/2020
Fecha de aceptación: 17/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1139
AUTORES:
- María Clara Rubio Gracia (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. España)
- Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en centro de atención primaria José Ramón Muñoz Fernández. España)
- Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España)
- Paco Serrano Devís (Enfermero en Hospital Doctor Peset. España)
- Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. España)
- Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital Comarcal de Alcañiz. España)
RESUMEN
Los catéteres ventriculares se emplean tanto con un fin diagnóstico como terapéutico en los pacientes con patologías neurológicas. Si la producción de líquido cefalorraquídeo se incrementa por encima de lo normal, disminuye su reabsorción y eliminación, es preciso el empleo de un sistema de drenaje que eviten hipertensión intracraneal.
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica acerca de los drenajes ventriculares externos, explicando su función, sus indicaciones, manejo, complicaciones, y principales cuidados de personal enfermero para su mantenimiento.
Con esta revisión se pretende analizar diferentes pautas de actuación en los cuidados de dichos sistemas, para crear un único plan de cuidados, que sirva de referencia a los enfermeros que trabajen en las unidades de neurocirugía. De esta manera se asegura un buen manejo de este tipo de dispositivos, ofreciendo unos cuidados de calidad y disminuyendo la incidencia de las complicaciones, y con ello, la morbilidad y mortalidad.
PALABRAS CLAVE
Drenaje ventricular externo, enfermería, complicaciones, presión intracraneal
ABSTRACT
Ventricular catheters are used for both diagnostic and therapeutic purposes in patients with neurological pathologies. If the production of cerebrospinal fluid increases above normal, its reabsorption and elimination decreases, it is necessary to use a drainage system to avoid intracranial hypertension.
A bibliographic review about external ventricular drains has been carried out, explaining their function, indications, management, complications, and main nursing staff care for their maintenance.
The aim of this review is to analyze different guidelines for action in the care of these systems, to create a single plan of care, which serves as a reference for nurses working in neurosurgery units. In this way, good management of this type of device is ensured, offering quality care and reducing the incidence of complications, and with it, morbidity and mortality.
KEYWORDS
External ventricular drainage, nurse, complications, intracranial pressure.
INTRODUCCIÓN
El Líquido Cefalorraquídeo (LCR) está producido en los plexos coroideos, el intersticio cerebral, epéndimo y duramadre, a una velocidad de 20 ml/hora o 500ml/día. El LCR se va produciendo y reabsorbiendo constantemente, siendo los niveles normales de 100-150 ml. Los valores normales de la Presión Intracraneal (PIC) oscilan entre 10 y 15mmHg. Hipertensión Intracraneal (HTIC) supondría mantener unos valores de PIC por encima de 20 mmHg. 1, 2
Cuando hay un desequilibrio en la formación y absorción, o en la circulación de LCR, se produce una hidrocefalia, que supone un incremento del volumen de LCR y del tamaño de los ventrículos, así como HTIC, pudiendo derivar en coma y fallecimiento del paciente. Las causas más frecuentes son tumores (gliomas, meningiomas, etc.), traumatismos craneales, abscesos cerebrales y hematomas intracraneales. 1, 2, 3
Las hidrocefalias pueden ser:
- Según origen: congénitas (malformaciones al nacer) o adquiridas (posquirúrgicas, posinfecciosa, posinflamatoria, poshemorrágicas o compresivas).
- Según mecanismo de acción: obstructivas (no hay circulación de LCR), o comunicantes o arreabsortivas (reabsorción deficitaria de LCR)
- Según forma de instauración: agudas (HIC en horas), subagudas o crónicas. 1, 2, 5
El tratamiento de la hidrocefalia es derivar el LCR con una válvula que controla la presión de apertura y cierre del sistema. Los sistemas de derivación del LCR pueden ser de dos tipos:
Derivación externa de LCR: consiste en un catéter situado en el espacio epidural, subdural o intraventricular (más frecuente), sin sistema valvular, normalmente tunelizado de manera subcutánea, y conectado con el exterior. Son temporales y tienen un fin diagnóstico y/o terapéutico. Permiten la monitorización de los valores de PIC y el drenaje externo de LCR. Se utiliza en hidrocefalias agudas, hemorragias intraventriculares, tumores craneales. Por otro lado, son empleados para administrar medicación intraventricular (antibióticos, fibrinolíticos,…), en fístulas posquirúrgicas o traumáticas de LCR, con el fin de favorecer su oclusión, y en infecciones de shunts (o derivaciones internas), antes de colocar la nueva derivación. 1, 2
Existen 2 tipos:
-
- Derivación Ventricular Externa (DVE), para las hidrocefalias obstructivas y para medir la PIC.
- Derivación Lumbar Externa (DEL), para las hidrocefalias comunicantes. 2
Derivaciones Internas de LCR o shunts: son sistemas permanentes internalizados. Cuentan con un catéter proximal y otro distal, ambos multiperforados, y un dispositivo valvular unidireccional entre ambos. La válvula consta de una presión de apertura variable, desde 2 a 20 cm de H2O, que regula el flujo del LCR según las necesidades del paciente, pudiendo estar predeterminada (shunts de baja, media o alta presión) o ser programada externamente (shunts programables). La válvula se encuentra alojada junto a un reservorio que permite tomar muestras de LCR para estudios bioquímicos y microbiológicos y recuento celular, para comprobar su correcto funcionamiento y para poder administrar fármacos. Existen varios tipos según dónde se sitúan los catéteres proximal y distal:
-
- Shunt ventrículo-peritoneal (SVP): el más empleado en hidrocefalias obstructivas, drenando el LCR en la cavidad peritoneal.
- Shunt ventrículo-atrial (SVA): el LCR se drena en la aurícula derecha. Se coloca en casos de hidrocefalias obstructivas en los que la cavidad peritoneal no se puede utilizar.
- Shunt ventrículo-pleural: el LCR es drenado en la cavidad pleural. Aunque es el menos empleado, tiene las mismas indicaciones que el SVA.
- Shunt lumbo-peritoneal (SLP): en hidrocefalias comunicantes y fístulas del LCR, drenando dicho líquido desde el espacio espinal a la cavidad peritoneal. 2
Las infecciones suponen un incremento de la mortalidad en un 10-20%, así como de la morbilidad, prolongando inevitablemente la estancia hospitalaria del paciente, y, por lo tanto, aumentando el coste asistencial. Son producidas durante la cirugía (2.7-14%) o por infección de la herida quirúrgica. La infección del catéter y de sus líneas de conexión producen ventriculitis o meningitis, siendo la tasa de infección de 0-22% (debería ser inferior al 10%). 1, 2, 6
Los microorganismos implicados son los grampositivos, por ejemplo, los Staphylococcus (50%), transmitidos por contaminación cutánea, y en menor medida, cada vez más presentes, los bacilos gramnegativos (10-25%) (Pseudomona aeruginosa, Kebsiella pneumoniae, Enterobacter y Serratia marcescens) y Propionibacterium acnés. Suelen ser infecciones multirresistentes, al suceder en estancias en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o en pacientes tratados con antibioterapia previamente. 1, 2, 6
El DVE, por tanto, consiste en la inserción de un catéter en el asta frontal del ventrículo lateral cerebral (preferentemente en el hemisferio no dominante) con salida hacia el exterior a un colector cerrado con fines diagnósticos y/o terapéuticos. El personal enfermero debe conocer el manejo, vigilancia y cuidado del paciente portador de DVE, así como las posibles complicaciones. Si el profesional conoce el protocolo, disminuirá la infección del SNC en los pacientes portadores del DVE. 1, 3, 4
METODOLOGÍA
Para la elaboración de este trabajo se han consultado distintas bases bibliográficas como Pubmed, SciELo y Google Scholar utilizando como descriptores las palabras claves citadas anteriormente. Se han incluido artículos cuyo idioma fuera en castellano o inglés con fecha posterior al año 2008.
OBJETIVOS
– Mostrar la importancia de la colocación del catéter ventricular y sus aplicaciones (tanto terapéuticas como diagnósticas).
– Información sobre la colocación y el manejo de los DVE a efectos de lograr disminuir la incidencia de infecciones vinculadas a estos procedimientos.
– Crear unos cuidados de enfermería en el drenaje ventricular unificados y que se puedan utilizar en todas las Unidades de Hospitalización.
– Prevenir y detectar posibles complicaciones.
INDICACIONES DEL CATÉTER VENTRICULAR
1.- Monitorización de la PIC: a través de la implantación de un catéter intraventricular en la zona lesionada, siendo conectado a un traductor y éste a su vez a un monitor en el que aparecerán las curvas de presión intracraneal.
2.- Drenaje de LCR, si HTIC o hidrocefalia, drenando ese exceso de líquido cefalorraquídeo.
3.- Administración de medicamentos (antibióticos o anticoagulantes). Procedimiento a realizar asépticamente previniendo las infecciones. Se emplea un filtro antibacteriano que previene infecciones. Se coloca la jeringa de medicación en la llave de paso más proximal al drenaje.
4.- Extracción de muestras. Para obtener dicha muestra, pinzar el drenaje media hora antes de su obtención. La muestra se toma manteniendo las medidas asépticas adecuadas, por la llave de tres vías más próxima al catéter, si se presupone infección bacteriana postquirúrgica, fiebre o deterioro neurológico del paciente portador. Se extrae el mínimo volumen posible y muy lentamente para evitar el colapso de los ventrículos. Se cursan 2 muestras de LCR, una para bioquímica y otra para microbiología, cada 48 horas. 7, 9
COLOCACIÓN DEL DRENAJE VENTRICULAR
El procedimiento es llevado a cabo por un neurocirujano en quirófano, garantizando las medidas de esterilidad. Previamente se ha realizado la higiene y rasurado con maquinilla eléctrica de la zona quirúrgica, limpiada seguidamente con solución antiséptica. Antes de la cirugía se ha administrado profilaxis antibiótica según pauta médica. Se coloca al paciente en decúbito supino con el cabecero incorporado 30º. Se administra la anestesia.
Habitualmente para su colocación el doctor prefiere la región frontal derecha, introduce el catéter con una guía metálica hacia la línea media hasta que obtiene LCR (retirara la guía) y se procede a tunelizar el catéter, que debe realizarse a 5 cm como mínimo del punto de inserción, y posteriormente, lo fija.
Una vez colocado el drenaje, el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se conectará a un kit de DVE antirreflujo y hermético para la recolección de LCR y al transductor y al monitor, y se colocará a la altura indicada por orden médica. 1, 3, 7, 8, 9
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA.
Catéter intraventricular, tiene dos componentes: el catéter largo tunelizado (descrito anteriormente) y el sistema de recolección de líquido que tiene cuatro características:
– Sistema cerrado, hermético con gotero y receptáculo no colapsable.
– Válvula antirreflujo en la línea media anterior al receptáculo.
– Toma de aire con filtro antibacteriano.
– Tapones de goma (extracción de LCR).
El sistema recolector de líquido tiene dos partes:
A- Línea intermedia. Se encuentra formada por:
– Llave de tres vías para la conexión con el transductor de presión. Manipular lo menos posible esta llave.
– Prolongaciones laterales para la administración de medicamentos o extracción de LCR.
– Válvula antirreflujo unidireccional.
– Clips para el cierre ocasional de la línea.
B- Bolsa colectora. Presenta:
– Bolsa no colapsable, graduada. Su capacidad es de unos 125 ml LCR.
– Filtro antibacteriano en la entrada y salida de la bolsa 1, 7, 8, 9
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
– Manipular el sistema de forma estéril, y limitar las manipulaciones lo máximo posible por el riesgo de infección, con una adecuada higiene de manos, guantes estériles y mascarilla. Vigilar la posición y el punto de inserción del catéter y si extravasa LCR, la permeabilidad, y la esterilidad del drenaje así como las conexiones. Curar cada 24h y siempre que el apósito esté manchado o deteriorado, extremando al máximo las condiciones de asepsia.
– Comprobar la permeabilidad del sistema, así como que las llaves de tres pasos estén abiertas en dirección a la bolsa
– Paciente en decúbito supino con el cabecero a 25-30º (si no existe contraindicación médica). Vigilancia neurológica estrecha.
– Sistema a la altura del paciente. Para poner el sistema a “cero”, se toma como referencia el Conducto Auditivo Externo (CAE) del paciente, ya que coincide con el orificio de Monro y los ventrículos cerebrales. Si se precisa que esté abierto a cero, hay que hacer coincidir la cámara recolectora en altura 0 con el transductor. Habitualmente los neurocirujanos requieren que el DVE esté abierto a +10, +15… por lo que habría que subir el nivel de la cámara rígida. La bolsa recolectora tiene que estar por debajo del nivel del paciente. Registrar el color, aspecto y volumen del LCR según el protocolo de la unidad, así como avisar al médico cuando drene más de 20ml/h.
– Tras movilizar o asear al paciente, volver a hacer el cero en el sistema recolector, de forma que todo esté correctamente alineado.
– Si el paciente tiene que hacerse alguna prueba diagnóstica, cerrar el sistema (salvo contraindicación médica)
– Vaciar o cambiar la bolsa recolectora si el LCR ocupa las tres cuartas partes de la misma.
– Registrar el volumen, aspecto, características y color de LCR drenado.
– Si el catéter estuviera roto, deteriorado o desplazado, enfermería deberá pinzar el catéter proximalmente y avisar al neurocirujano. 1, 3, 7, 8, 9
COMPLICACIONES
∙ Desplazamiento del catéter en el punto de inserción.
∙ Alteración del sistema por obstrucción, pinzamiento, rotura o desconexión del catéter.
∙ Infección (complicación más frecuente).
∙ Hemorragia en el punto de inserción.
∙ Drenaje excesivo.
∙ Extravasación de LCR pericatéter. 1, 7, 8
CONCLUSIÓN
Este tipo de paciente, portador de drenajes, requiere una atención de enfermería permanente, por lo que dicho personal debe de saber manejar y mantener adecuadamente este tipo de dispositivos, y poder ofrecer unos cuidados de calidad, disminuyendo así mismo el riesgo de complicaciones.
Puesto que las complicaciones de un paciente portador de DVE son numerosas, es imprescindible unificar criterios para saber cómo actuar en caso que aparezcan.
La principal ventaja de los catéteres ventriculares es monitorizar la PIC, con un coste económico bajo, y al mismo tiempo drenar LCR para controlar la hidrocefalia. Sin embargo, la principal desventaja es el riesgo de infección (10%), hemorragia, obstrucción, desplazamiento, etc. Para limitar y evitar cualquier complicación, es importante disponer de un conocimiento adecuado en el manejo de este tipo de sistemas, así como actualizar dicha información continuamente, para identificar, evaluar y responder rápida y eficazmente ante cualquier acontecimiento que ponga en riesgo al paciente.
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