Cuidados de enfermería en el Reservorio Venoso Subcutáneo

Cuidados de enfermería en el Reservorio Venoso Subcutáneo

Autora principal: Elena Boix Sau

Vol. XVI; nº 15; 816

Nursing care in the Subcutaneous Venous Reservoir

Fecha de recepción: 25/06/2021

Fecha de aceptación: 02/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 816

Autoras:

Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Patricia Gómez Mayayo. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.

RESUMEN

El aumento de la incidencia del uso del reservorio venoso subcutáneo es un hecho, mayoritariamente en pacientes oncológicos. Este dispositivo engloba numerosas ventajas para sus portadores, pero requiere de unos cuidados específicos de enfermería para su correcto funcionamiento y mantenimiento. Además de evitar las posibles complicaciones que podría derivar de una mala praxis y cuidado.

Por ello el objeto de estudio de esta revisión de la literatura es la de recopilar las últimas recomendaciones sobre el correcto manejo y utilización del reservorio venoso subcutáneo, exponer sus principales indicaciones y las posibles complicaciones que se pueden derivar de él.

Palabras clave: Reservorio venoso subcutáneo, catéter venoso permanente, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The increased incidence of the use of the subcutaneous venous reservoir is a fact, mainly in cancer patients. This device encompasses numerous advantages for its wearers, but requires specific nursing care for its correct operation and maintenance. In addition to avoiding the possible complications that could derive from malpractice and care.

For this reason, the object of study of this literature review is to compile the latest recommendations on the correct management and use of the subcutaneous venous reservoir, present its main indications and the possible complications that may arise from it.

Keywords: Subcutaneous venous reservoir, permanent venous catheter, nursing care.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, existe un aumento progresivo del uso de dispositivos central subcutáneo o reservorio venosos subcutáneo (RVS), mayoritariamente en paciente oncológicos, debido a su sencilla colocación y manipulación así como las innumerables ventajas que presenta frente a la utilización de otros accesos vasculares existentes.(1)

Pero antes de centrarnos en el RVS, repasemos un poco su historia. Aproximadamente desde el siglo XVII se utiliza terapia intravenosa mediante sistemas no tan sofisticados. A principios del siglo XX, Bleichröder fue el primero en utilizar un tubo de hule a través de los miembros superiores para llegar hasta axila. En los años 70, Broviac desarrolló un catéter de silicona implantado parcialmente para la alimentación parenteral/fármacos. Hickman tras numerosos estudios, ideó un acceso venoso permanente, disminuyendo así las venopunciones repetidas en niños en tratamiento con quimioterapia/nutrición parenteral (1,2).

Pero en 1982, Neiderhuber fue quien colocó el primer sistema totalmente implantable cubierto en su totalidad por piel del paciente, creando así lo que conocemos como reservorio subcutáneo venoso o Catéter Port-a-Cath® (CPAC)(1).

Este tipo de catéter permanente de uso prolongado, de entre 1 – 2 años(3), está indicado en pacientes con necesidad de administrar citotóxicos, Nutrición Parenteral Total (NPT), antibioterapia, analgesia continua, así como transfusiones y extracciones que se realizan de manera rutinaria. A excepción de la administración de contrastes, ya que podría romper el dispositivo(4). Mayoritariamente se utiliza en pacientes oncológicos o pacientes con un acceso venoso periférico dificultoso.

Su uso está contraindicado ante la existencia de fiebre de origen no filiado, neutropenia y trombosis profunda. (1)

Entre sus ventajas encontramos una disminución de las complicaciones producidas por el acceso venoso periférico: irritación, flebitis, esclerosis del endotelio vascular…y la disponibilidad de una vía venosa permanente. Aumenta la autonomía del paciente, dado que facilita el tratamiento ambulatorio y por tanto aumenta su calidad de vida (1).

Como inconvenientes destaca que su implantación se realiza mediante técnica quirúrgica, y es necesario conocer la técnica específica para su correcto manejo y utilización, para evitar así posibles complicaciones.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, Scielo, Biblioteca Cochrane, Schoolar Google. Se realizó igualmente una búsqueda en los documentos del Sistema Nacional de Salud, Comunidades Autónomas y sociedades científicas. La búsqueda se efectuó en Mayo de 2021 y se aplicó un límite temporal de 15 años.

Se seleccionaron los estudios con metodología cuantitativa, revisiones bibliográficas y documentos de instituciones sanitarias y asociaciones profesionales en español. Se excluyeron los estudios con metodología cualitativa, los artículos duplicados y todos los trabajos en los que no se pudo acceder al texto completo.

Las palabras clave fueron escogidas según la terminología MeSH: “Reservorio venoso subcutáneo”, “catéter venoso permanente” , “cuidados de enfermería”, combinadas entre sí mediante el conector booleano “AND”.

DESARROLLO

El Reservorio venoso subcutáneo (RVS) es un catéter permanente de uso prolongado. Dicho dispositivo está formado por un portal, una pequeña cámara de titanio, acero inoxidable o polisulfona con un septum o membrana de silicona autosellante en su parte superior. En su base posee orificios para su fijación al tejido subcutáneo(2,3). Este portal puede ser monocameral o bicameral y también de alto o bajo perfil, que se caracteriza por tener mayor o menor grosor.

Dicho portal está conectado a un catéter de poliuretano o silicona, materiales de baja trombogenicidad(3). Este catéter se implanta en el sistema circulatorio, su extremo distal se aloja entre la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha.(2,3)

Su implantación se realiza mediante intervención quirúrgica. Podemos utilizar varios accesos venosos, periférico o central. En la actualidad la mayor parte de los RVS se implantan en el sistema venoso central, accediendo a vena Subclavia o Yugular interna, mediante técnica Seldinger.

• La vena Subclavia supone la primera opción, presentando una mayor comodidad para el paciente, y una disminución de las complicaciones, al existir menor trayecto tunelizado.
• La vena Yugular interna: presenta menos complicaciones iatrogénicas pero una mayor incidencia de infección debido a que el trayecto subcutáneo es mayor.

Generalmente el portal del RVS se implanta en un bolsillo subcutáneo en zona infraclavicular, entre la piel y la fascia muscular subyacente del lado homolateral a la punción(3).

Cuando el acceso es periférico se realizaría una venopunción de la vena axilar o cefálica, y el bolsillo subcutáneo se implanta en el antebrazo(3).

TIPOS DE AGUJA

Para puncionar el RVS es necesario la utilización de agujas especiales, para evitar que dañe tanto la membrana como el portal. Estas agujas presentan la punta ligeramente introducida hacia dentro, permitiendo alrededor de 2000 punciones sin riesgo de rotura.

Existen de dos tipos:

• Hubber: se disponen con conexión de metal o de plástico, y en forma recta o curva. Será necesario acoplar una alargadera y una llave de tres luces.
• Gripper: es un sistema que dispone de una agarre contorneado extra que permite una colocación controlada de la aguja. No precisa de acoplamiento de alargadera y llave de tres luces.

Es importante tener en cuenta las características de la solución a infundir y su ritmo, para la elección de un calibre adecuado(3).

• 23G (25mm): Pediatría.
• 22G (30 y 38mm): Quimioterapia.
• 20G (25mm): Toma de muestras e hidratación.
• 19G (25 y 38 mm): Flujos altos y transfusiones.

• Las agujas se deben cambiar cada 7 días.
• No es obligatorio cambiar la aguja tras infusión de Hemoderivados.
• Obligatorio cambiar la aguja si es necesario extraer hemocultivos, si se confirman signos de infección, así como si presenta dificultad para infundir una solución.

CUIDADOS PRE-IMPLANTACIÓN (3,4)

• Informar al paciente de su utilidad, ventajas e inconvenientes, técnica del procedimiento, complicaciones y resolver las dudas que le puedan surgir. Firma del Consentimiento Informado.

• Pruebas: Analítica (Hemograma y coagulación), radiografía de control y electrocardiograma.

• Ayuno previo de 8 horas.

• Retirada de objetos personales, prótesis. Rasurar la zona de implantación si fuera necesario y se realizarán los cuidados higiénicos y asépticos correspondientes.

• Canalización de una vía venosa periférica. Administrar premedicación: profilaxis antibiótica perioperatoria si precisa.

PROCEDIMIENTO

La colocación del RVS se realiza en quirófano con anestesia local en adultos y general en niños (2). Suele tener una duración aproximada de 30 minutos.

Se accede a la vena escogida mediante una incisión simple en la piel, como se ha descrito anteriormente la vena de elección suele ser Subclavia, en este caso se realizaría tal incisión en la región infraclavicular derecha por menor riesgo de trombosis (5). Durante la inserción del catéter se verifica mediante fluoroscopia, el correcto posicionamiento del catéter a través de la vena cava superior, objetivandose por debajo del nivel del cuerpo de la de la tercera vértebra torácica y próximo a la entrada de la aurícula derecha.(5) El resto del catéter proximal se corta a la longitud necesaria para su unión al portal guiándose de las marcas en cm que figuran en el mismo(5). Una vez conectados el reservorio se fija a la fascia pectoral subyacente o en el músculo.

Finalmente se comprueba su permeabilidad mediante una prueba de reflujo sanguíneo. Y después se rellena el dispositivo de una solución de heparina de 100ui/ml.(5)

CUIDADOS POST-IMPLANTACIÓN

• Cuidados postoperatorios (3,4):
  1. Se deberá comprobar la correcta colocación del reservorio mediante una radiografía de tórax.
  2. Se debe vigilar la zona de inserción del RVS, valorando posibles signos de infección, inflamación, posible rotación del dispositivo. Si aparece hematoma o sangrado colocar apósito compresivo y frío local.
  3. Hasta las 48-72 horas no se recomienda su utilización, tras ese tiempo se debe comprobar su permeabilidad, mediante reflujo sanguíneo con posterior lavado y sellado del RVS.
  4. A los 7-12 días valorar la sutura para retirada de puntos.
  5. Se debe informar al paciente de los cuidados del reservorio en su domicilio:
     • Explicaremos al paciente posibles complicaciones para que pueda valorarlos y acudir a su profesional de la salud como la aparición de signos de infección (eritema, inflamación, calor local, fiebre..)
     • Hasta la retirada de los puntos se recomienda al paciente no asear la zona de inserción del reservorio, tampoco deberá realizar movimientos bruscos. Posteriormente podrá hacer vida normal. Teniendo en cuenta que algunos deportes pueden implicar golpes y por tanto riesgo de lesión de la zona como son tiro con arco, caza, pesas, rugby…(2)
     • Deberá realizar revisiones periódicas y limpieza y sellado del reservorio según el protocolo de su centro.
     • Si el paciente se va a realizar alguna prueba médica (resonancia, escáner…) a pesar de no suponer ningún riesgo, debe comunicarlo.(4)
     • A pesar de estar compuesto de material metálico, el dispositivo podrá pasar por los arcos de seguridad (aeropuertos, policía…) sin problema, no activará la alarma y no supone un riesgo para el mismo.(4)

• Mantenimiento
  1. Técnica de punción:

Deberá realizarse bajo condiciones de máxima asepsia.

Material necesario para su realización(2,3,6):

• Paño estéril fenestrado (opcional sin fenestrar).
• Guantes estériles (un par).
• 2 paquetes de gasas estériles (uno para el antiséptico y otro para la fijación de la aguja).
• 3 jeringas 10 ml (una para comprobar permeabilidad, otra para lavar y purgar el sistema y otra para heparinizar).
• 2 agujas para cargar.
• Agujas tipo Hubber o Gripper® (20G o 22G).
• 2 Suero Salino Fisiológico (SSF) 0,9% de 10 ml (uno para purgar el sistema y otro para lavar).
• Suero heparinizado a una concentración de 100 UI/ml. (ver apartado lavado y sellado)
• Antiséptico (clorhexidina acuosa al 2%, povidona yodada al 10%, clorhexidina alcohólica al 0,5% o alcohol 70º.
• Anestésico tópico (opcional) Trilocaína- EMLA®.
• Apósito adhesivo transparente estéril 7×8, 5 cm.
• Esparadrapo hipoalergénico.
• Steri- strip®.

1. Antes de realizar la técnica se deberá informar al paciente de lo que vamos a realizar. Se colocará en posición semi- fowler.
2. Procederemos al lavado higiénico de manos.
3. Se deberá localizar y palpar la zona del reservorio. Se puede aplicar anestésico tópico según la preferencia del paciente.
4. Desinfectar la zona de punción con gasas y antiséptico en sentido circular desde dentro hacia fuera en un área de 5 cm aproximadamente. Desechar la gasa y repetir el procedimiento. Dejar actuar 2 minutos si se utiliza povidona yodada, 30 segundos en el caso de clorhexidina o hasta su secado.(3)
5. Lavado de manos quirúrgico con antiséptico jabonoso y colocación de guantes estériles.
6. Si utilizamos aguja Hubber la conectaremos a una alargadera y a la llave de tres pasos o bien podemos utilizar sistema Gripper®. Purgar con SSF todo el sistema (opcional).
7. Inmovilizar el reservorio con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante y palpar la membrana. Esta inmovilización debe ser delicada evitando presionar el portal sobre el plano muscular del paciente, para evitar el dolor. (3)
8. Introducir la aguja con el sistema pinzado perpendicularmente al reservorio (90º) atravesando piel, tejido subcutáneo y membrana hasta notar un tope metálico que se corresponde con la pared posterior del reservorio. Evitar girar e inclinar la aguja para no deteriorar la membrana. (3)
9. Conectar la jeringa de 10 ml, despinzar y aspirar para comprobar la salida de sangre. Pinzar.
10. Conectar una jeringa de 10 ml, despinzar y lavar con 5 ml de SSF, volver a pinzar.
11. Se deberá asegurar la inmovilización de la aguja colocando gasas a su alrededor y también para proteger de la presión del Gripper® que podría llegar a provocar necrosis cutánea de la zona. Después colocar un apósito transparente.
12. A partir de aquí se podrá iniciar la administración de fluidoterapia, medicación, realizar toma de muestras sanguíneas o dejar el reservorio sellado con heparina si en ese momento no se va a utilizar.

1. Lavado y sellado
   • Si el RVS se encuentra en reposo, se debe heparinizar periódicamente cada 6-8 semanas con un volumen de 10 ml de una solución de Heparina a una concentración de 100UI/ml [1 ml de Heparina sódica 1% + 9 ml de SSF 0.9%] o según el protocolo del centro(1). Se deberá realizar mediante presión positiva al final de infusión.(3,6)
   • El RVS se dejará sellado siempre que no se utilice o se prevea que no se va utilizar en un periodo superior a 5 minutos(3). Evitando así la formación de coágulos en su extremo distal.

La tendencia actual es la disminución de la concentración de las soluciones de sellado. Pudiéndose utilizar concentraciones de 20UI/ml – 50UI/ml. Pero la concentración más idónea según la literatura  para el sellado del RVS es 100UI/ml(1,3,5,6).

En niños la concentración utilizada es de 1UI/ml de heparina.

1. Retirada de la Aguja

1. Lavado higiénico de manos.
2. Retirar apósito y fijación.
3. Colocación guantes estériles.
4. Inmovilizar el reservorio con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante. Pedir al paciente que realice una inspiración forzada al tiempo que se retira la aguja con un tirón suave pero firme.
5. Valorar y revisar la integridad del extremo de la aguja.
6. Colocar una gasa con antiséptico sobre el lugar de punción y realizar una presión durante al menos 2 minutos.
7. Vigilar posible sangrado.

1. Recomendaciones
   • Usar jeringas de 10 ml como mínimo. Jeringas menores podrían producir una sobrepresurización en el portal, comprometiendo la integridad del RVS.(3,5)
   • No forzar la infusión de un fluido si se nota presión u obstrucción al inicio de la administración.
   • Se debe lavar el RVS con 5 ml de SF al inicio y al final de cada administración.
   • El caudal de flujo máximo recomendado para el sellado es de 5ml/min(3)

• Complicaciones (3,5,6)

1. Infección: es una de las causas más frecuentes de complicación en la utilización de estos dispositivos. Los agentes infecciosos bacterianos que se encuentran con mayor frecuencia son : Pseudomonas, Staphilococcus epidermidis y aureus, E. Coli, Enterococci. El tratamiento antibiótico suele ser efectivo alrededor del 70% de los casos (5).
2. Migraciones tanto del catéter como de la cámara. En ambos casos el profesional notará obstrucción al reflujo e infusión de fluidos. Se debe realizar un control radiológico.
3. Obstrucción
   1. Trombosis suele aumentar su incidencia por no realizar un correcto sellado del RVS o utilizar una concentración de heparina menor a 100UI/ml(5). También se ha observado que el nivel de trombosis aumenta cuanto mayo sea la distancia entre el catéter distal y el corazón del paciente. Es decir, se recomienda que el catéter se encuentre lo más cerca posible a éste, a poder ser en la aurícula derecha, debido a la existencia de un mayor nivel de flujo rápido de sangre y a la localización mecánica del corazón. Todo ello ayuda a mantener el catéter libre de detritus trombóticos (5). En el caso de Trombosis diagnosticada se recomienda la instilación repetida de 5000UI/ml de Urokinasa con aspiración 30-60 min después de la instilación, hasta que la trombosis se disuelva.(5)
   2. Preicipitación de medicamentos: sustancias lipídicas. Se recomienda la instilación de etanol 45-70%.
   3. Fragmentos de silicona.
   4. Acodamiento del catéter. Debido a la fijación del RVS al tejido adiposo en vez del tejido muscular.
4. Extravasación
   1. Rotura de la cámara (hernia o fisura) producida por la sobrepresurización. Por ello se deben utilizar jeringas de 10 ml o de mayor volumen.
   2. Fragmentación de la membrana (puede llegar a ser puncionada alrededor de 1000 veces sin ser dañada)
   3. Rotura o perforación del catéter.
   4. Extravasación de la medicación por mal posicionamiento de aguja.
5. Hematoma
6. Neumotórax
7. Necrosis
8. Rechazo del dispositivo

CONCLUSIÓN

Existe muy poca divulgación científica al respecto. Sería necesario la elaboración de Guías de práctica clínica basados en la evidencia científica sobre manipulación y utilización del RVS de manera estandarizada, unificando de esta manera criterios enfermeros.

No cabe duda que la utilización de este dispositivo ofrece múltiples beneficios tanto físicos como psíquicos a los pacientes, mejorando su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Urien-Pérez M, Rodríguez-garcía B, Velayos-Velayos A, Galán-Martín N, Garcia-García N. Cuidados de enfermería dirigidos a pacientes portadores de reservorio venoso subcutáneo(Port-a-cath) en atención primaria. Revisión Bibliográfica.Rev. enfermCyL. 2017;(9)
2. Tierz-Vélez L, Agustín-Oliva S, Martínes-Martínez E, Claver-Laliena E, Morlán-Pociello S, Sanagustín-Garcés C . Manejo y cuidados del reservorio venoso subcutáneo para enfermería. Rev. Portales médicos.2017
3. Ropero-Perona I, García-Tascón R. Manejo del reservorio subcutáneo. Enfermería Ciudad Real. 2012, septiembre.
4. Guía para el paciente Reservorio Venoso Subcutáneo. Osakidetza.  Unidad de comunicación Hospital Donostia.
5. Freiré E, De la Iglesia A, Rodríguez C, López MA, González M, Peleteiro R, Camba MA. Reservorios venosos centrales totalmente implantables, tipo port-a-catch en pacientes oncológicos: revisión de complicaciones. Rev. Soc. Esp. Dolor vol.15 no.7 Madrid oct. 2008
6. Prado Rodríguez-Barbero M. Tipo de canalización de acceso venoso central: el Port a cath. Rev. Enfermeros.2008,Diciembre;(4)
7. Marco G. Criterios de enfermería en el proceso de implantación y seguimiento del reservorio subcutáneo. Generalitat Valenciana.Hospital de Torrevieja.