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Cuidados de enfermería en la fase injerto de un trasplante de médula ósea alogénico

Cuidados de enfermería en la fase injerto de un trasplante de médula ósea alogénico

Autora principal: Sara Vázquez Lobé

Vol. XV; nº 24; 1222

Nursing care after allogeneic bone marrow transplantation

Fecha de recepción: 10/11/2020

Fecha de aceptación: 18/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 –  Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1222

Autores:

Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Patricia Gómez Mayayo. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Mujer de 55 años, diagnosticada de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) que ingresa en la planta de hematología para un trasplante de médula ósea alogénico. El siguiente proceso enfermero comprende la duración del periodo post-trasplante o fase de injerto, con la finalidad de cubrir las necesidades surgidas e intentar evitar los riesgos que puedan influir negativamente en la salud de la paciente. Las necesidades se identificaron siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se diseñó un plan de cuidados individualizado, utilizando las taxonomías: NANDA, NOC y NIC. Tras la ejecución del plan propuesto, se evaluó la situación en la que se encontraba la paciente, cumpliendo con éxito un gran número de los objetivos planteados.

PALABRAS CLAVE: proceso de atención de enfermería, trasplante de médula ósea, diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC).

ABSTRACT

A 55-year-old woman, diagnosed of Acute Myeloid Leukemia (AML), is admitted for allogeneic bone marrow transplantation. This nursing process comprises the duration of the post-transplant period or graft phase. The aim is to identify the altered needs and try to avoid risks that may negatively influence the patient’s health. The needs are identified according to the “14 needs of Virginia Henderson” model. The individualized care plan was designed, using the taxonomies: NANDA, NOC and NIC. Finally, after the execution of the proposed plan, the objectives proposed were evaluated, and a lot of them had got successfully.

KEYWORDS: nursing care process, bone marrow transplantation, nursing diagnoses (NANDA), nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 55 años,  diagnosticada de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) que ingresa de forma programada en la cámara de trasplante de médula ósea (TMO) de la planta de hematología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

Al inicio de su estancia, se comienza con la fase de acondicionamiento. Se administra un ciclo de quimioterapia (QT) a altas dosis con Fludarabina, Busielvex y Timoglobulina y se induce con Sandimun y Metotrexate a un estado de inmunosupresión como profilaxis de la enfermedad injerto contra huésped (EICH).

Pasados 10 días, se realiza el trasplante de médula ósea alogénico (día 0), el cual transcurre sin incidencias. Como efectos secundarios al tratamiento quimioterápico, la paciente ha presentado náuseas y ha desarrollado una mucositis oral, por lo que se le ha pautado nutrición parenteral.

Antecedentes médicos: síndrome mieloproliferativo, HTA, bronquitis de repetición en la infancia.

Antecedentes quirúrgicos: adenoidectomía en 1974.

Medicación habitual: Losartán 50 mg 1-0-0, Enalapril 10 mg 0-0-1

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas.

Tratamiento farmacológico recibido durante la fase injerto:

  • Suero Fisiológico 250 c/24h
  • Omeprazol 40 mg IV c/12h
  • Ciprofloxacino 400mg IV c/12h
  • Fluconazol 200mg IV c/12h
  • Aciclovir 400mg IV c/12h
  • Losartán 50 mg De
  • Enalapril 10mg Ce
  • Magnogene 2cp De-Co-Ce
  • Sandimun: (administrar en unas 3 horas) 100mg en 200ml de SG al 5% a las 9h; 75mg en 200ml de SG al 5% a las 21h.
  • Primperan 1amp IV, antes De-Co-Ce
  • Si dolor: Paracetamol 1gr IV
  • Si no remite el dolor: Cloruro Mórfico 1/3 ampolla SC
  • Si precisa: Codeína 1cp De
  • Si TA >= 160/90 Captopril 25mg VO

Órdenes no farmacológicas:

  • Aislamiento inverso estricto
  • Dieta blanda
  • Nutrición parenteral (NPT) 2000ml IV c/24h
  • Control glucemia c/8h + Pauta de Insulina Rápida 1.
  • Balances hídricos c/8h. Si > 400ml: Seguril 1amp IV
  • Control de deposiciones por turno.

El siguiente proceso enfermero (PE) comprenderá la duración del periodo post-trasplante o fase de injerto, con la finalidad de cubrir las necesidades surgidas e intentar evitar los riesgos que puedan influir negativamente en la salud de la paciente.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración: no presenta disnea. Piel y mucosas hidratadas y normocoloreadas. Sin embargo, presenta inflamación y ulceraciones en la mucosa oral. No emplea aerosoles ni oxigenoterapia. No presenta expectoraciones.
  2. Alimentación e hidratación: talla 158 cm, peso 59Kg, IMC: 23,6. Independiente. Aunque refiere que últimamente apenas come a causa de una desagradable sensación nauseosa y de las molestias y el dolor provocado por la mucositis oral. Por ello, se complementa su dieta blanda con la NPT pautada. No es portadora de SNG ni de ostomías. Su hidratación es adecuada.
  3. Eliminación: patrón urinario e intestinal normal, continente. No presenta drenajes. La sudoración es normal. Refiere desagradable sensación nauseosa.
  4. Movilidad: completamente autónoma. La paciente deambula correctamente, sin necesidad de apoyo. En la cama se mueve sola y no necesita ayuda para incorporarse.
  5. Dormir y descansar: refiere sueño reparador y nunca ha precisado ayuda para conciliar el sueño. Se despierta con sensación de descanso.
  6. Vestirse y desvestirse: aspecto físico correcto. Independiente para vestirse y desvestirse.
  7. Mantener la temperatura corporal: afebril (36,2ºC), se adapta a los cambios de Tª.
  8. Higiene e integridad de la piel: independiente para mantener una adecuada higiene. Portadora de un catéter central tipo Hickman. No presenta úlceras por presión, puntuación 19 en la escala de Norton (estado físico: mediano 3, estado mental: alerta 4, actividad: ambulante 4, movilidad: total 4, incontinencia: ninguna 4), por lo que el riesgo para desarrollar UPP es mínimo. La piel tiene un aspecto normal y parece correctamente hidratada. Sin embargo, en el pliegue mamario presenta una lesión eritematosa.
  9. Seguridad: consciente y orientada. No riesgo de lesiones, ni autolesiones. No requiere contención. Inmunodeprimida por lo que precisa de aislamiento inverso estricto. Refiere dolor en la cavidad bucal (escala de dolor EVA: 7) y nos transmite que está molesta e incómoda por la falta de intimidad en la cámara de trasplante.
  10. Comunicación, expresión de emociones, necesidades, temores u opiniones: sin déficit sensorial, ni dificultad para la comunicación. Se expresa correctamente.
  11. Valores y creencias: se define como agnóstica.
  12. Realización personal/autoestima: buena red de apoyo social. En activo, aunque ahora se encuentra de baja laboral.
  13. Actividades recreativas: suele practicar ejercicio físico regularmente (2 veces/semana). Mantiene buen soporte socio-afectivo.
  14. Aprendizaje: actitud colaboradora. Muestra interés y se preocupa por el tratamiento que debe seguir y por cuál es su estado de salud. Quiere participar activamente en su proceso de recuperación.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Tras la valoración e identificación de las necesidades reales y potenciales de la paciente, se planifica un plan de cuidados aplicando la taxonomía enfermera NANDA 1, NOC 2, NIC 3.

NANDA: Riesgo de infección (00004)

  • Definición: “riesgo de ser invadido por organismos patógenos”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con la leucopenia e inmunosupresión de la paciente y el catéter central tipo Hickman.

NOC: 2

  • Control del riesgo (1902)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Protección contra las infecciones (6550)

Actividades:

  • Aislamiento inverso estricto: al entrar a la cámara de TMO siempre calzas, mascarilla, gorro, bata y guantes estériles. Además se aumentará el flujo de los ventiladores que filtran el aire.
  • Lavado de manos frecuente.
  • Mantenimiento estricto de los principios de asepsia.
  • Administración de medicación pautada: profilaxis antibiótica, antivírica y antifúngica.
  • Vigilancia diaria del punto de punción del catéter Hickman
  • Cura estéril del punto de punción y cambio del apósito con botón de clorhexidina C/72h o cada vez que sea necesario.
  • Cambio de equipos de gotero, llaves de tres vías y alargaderas C/72h.

NANDA: Deterioro de la mucosa oral (00045)

  • Definición: “alteración de los labios y/o tejidos blancos de la cavidad oral”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con su compromiso inmunitario y el efecto secundario del tratamiento con QT, manifestado por la inflamación y ulceración de la mucosa de la cavidad bucal.

NOC: 2

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
  • Nivel del dolor (2102)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Restablecimiento de la salud bucal (1730)

Actividades:

  • Animar a la paciente a mantener su higiene bucal.
  • Aplicar sobre los labios vaselina, para mantenerlos adecuadamente hidratados y protegidos.
  • Proporcionar colutorio: Bicarbonato 1/6 molar + Manzanilla + Mycostatin + Mepivacaína 1%.
  • Realizar enjuagues a demanda.

NANDA: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a la necesidades (00002)

  • Definición: “ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con una desagradable sensación nauseosa y las molestias y dolor que le provocan las lesiones en la cavidad bucal, manifestado por su expresión de no realizar apenas ingestas.

NOC: 2

  • Estado nutricional: ingestión de nutrientes (1009)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Manejo de la nutrición (1100)
  • Administración de nutrición parenteral (1200)

Actividades:

  • Dieta blanda: fomentar que coma la cantidad que tolere.
  • Facilitar la elección de una comida apetitosa y acorde a sus gustos.
  • Administración de nutrición parenteral, según pauta médica. Manteniendo un flujo constante y evitar la administración rápida la solución NPT.

NANDA: Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)

  • Definición: “riesgo de variación de los niveles normales de los niveles de glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la salud”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con la nutrición parenteral (NPT)

NOC: 2

  • Nivel de glucemia (2300)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Vigilancia (6650)
  • Manejo de la medicación (2380)

Actividades:

  • Control de glucemia: Bmtest c/8h.
  • Administrar pauta de insulina rápida según protocolo.
  • Administración mediante bomba de perfusión continuada la nutrición parenteral.

NANDA: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)

  • Definición: “riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular que puede comprometer la salud, Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales, o ambos”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con la carga hídrica extra por el aporte de la sueroterapia, la NPT y la medicación intravenosa (diluida en sueros).

NOC: 2

  • Equilibrio hídrico (0601)
  • Severidad de la sobrecarga de líquidos (0603)
  • Control del riesgo (1902)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Monitorización de líquidos (4130)
  • Manejo de líquidos (4120)
  • Manejo de la medicación (2380)

Actividades:

  • Balances hídricos c/8h
  • Ajustar la dilución de la medicación IV en la cantidad de solución mínima precisa, para no contribuir a un aumento innecesario del aporte hídrico.
  • Si balance hídrico > + 400ml: administrar Seguril IV según tratamiento.

NANDA: Náuseas (00134)

  • Definición: “sensación subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con los efectos secundarios del tratamiento con QT, manifestado por expresión de sensación nauseosa.

NOC: 2

  • Control de náuseas y vómitos (1618)
  • Apetito (1014)
  • Satisfacción del paciente/usuario: control de los síntomas (3011)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Manejo de las náuseas (1450)
  • Manejo de la medicación (2380)

Actividades:

  • Administración de medicación: Primperan IV antes de las comidas, según tratamiento.
  • Proporcionar la posibilidad de una dieta blanda libre, para que la paciente pueda elegir la comida que más le apetezca y así estimule su apetito.

NANDA: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)

  • Definición: “riesgo de aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con el cambio en la alimentación y el tratamiento con antibióticos.

NOC: 2

  • Eliminación intestinal (0501)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Terapia nutricional (1120)
  • Vigilancia (6650)

Actividades:

  • Administración de la NPT, según pauta.
  • Control de deposiciones: número y características.

NANDA: Deterioro de la integridad cutánea (00046)

  • Definición: “alteración de la epidermis y/o dermis”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con el estado de inmunosupresión, manifestado por una la lesión eritematosa en el pliegue mamario.

NOC: 2

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
  • Curación de la herida: por primera intención (1102)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Cuidados de las heridas (3660)
  • Vigilancia de la piel (3590)
  • Administración de nutrición parenteral total (NPT) (1200)

Actividades:

  • Cuidados de las heridas: lavar la zona con suero fisiológico, aplicar povidona yodada y cubrir la lesión con un apósito asegurándonos que la parte del adhesivo se coloque en una zona de piel sana.
  • Vigilancia de la piel e identificación de riesgos.
  • Fomentar que la paciente seque cuidadosamente la zona tras el aseo diario, para evitar la maceración de pliegues por exceso de humedad.

NANDA: Dolor agudo (00132)

  • Definición: “experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con la inflamación y ulceración de la cavidad bucal, manifestado por su expresión de dolor.

NOC: 2

  • Control del dolor (1605)
  • Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Administración de analgésicos (2210)
  • Manejo del dolor (1400)

Actividades:

  • Proporcionar colutorio: con acción anestésica.
  • Administración de la analgesia pautada.
  • Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

NANDA: Disconfort (00214)

  • Definición: “percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y social”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con la falta de control sobre la situación en la que se encuentra, la falta de privacidad y la separación de su red de apoyo en una situación potencialmente estresante (hospitalización), manifestado por su expresión de sentirse incómoda/extraña .

NOC: 2

  • Estado de comodidad: entorno (2009)
  • Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico (3007)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Apoyo emocional (5270)
  • Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)
  • Escucha activa (4920)
  • Facilitar las visitas (7560)

Actividades:

  • Preservar la intimidad de la paciente, en todo momento posible, mediante el uso de las cortinas de cada cámara. Si es necesario realizar cualquier técnica, se proporcionará un ambiente más íntimo y privado.
  • Proporcionar orientación e información sobre el proceso de ingreso.
  • Explicar detalladamente todos los procedimientos que se le vayan a realizar.
  • Mostar disponibilidad para resolver dudas o inquietudes que se plantee.
  • Facilitar visitas a través de la mampara, aclarando las normas de visita con los miembros de la familia/seres queridos.
  • Fomentar el uso del teléfono para mantener el contacto con los seres queridos.

NANDA: Disposición para mejorar los conocimientos (código 00161):

  • Definición: “la presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada”. 1
  • Etiqueta diagnóstica: relacionado con el deseo de mejorar su proceso de recuperación, manifestado por una actitud colaboradora y su interés respecto a su tratamiento y su estado de salud.

NOC: 2

  • Conocimiento: procedimientos terapéuticos (1814)
  • Conocimiento: estilo de vida saludable (1855)
  • Conocimiento: medicación (1808)
  • Conocimiento: control de la Hipertensión (1837)

Para conseguir este objetivo se realizan las siguientes intervenciones

NIC: 3

  • Elogio (4364)
  • Facilitar el aprendizaje (5520)
  • Potenciación de la disposición de aprendizaje (5540)
  • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
  • Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)
  • Educación para la salud (5510)

Actividades:

  • Reconocimiento y potenciación de la disposición de aprendizaje.
  • Determinar las necesidades de enseñanza.
  • Adaptar la información al nivel de conocimientos y comprensión de la paciente y explicar tecnicismos.
  • Proporcionar tiempo para que le surjan dudas y las pueda plantear.
  • Resolver sus dudas e inquietudes de forma clara y concisa.
  • Instruir a la paciente acerca de las vía de administración/aplicación, duración de los efectos de cada medicamento, de los posibles efectos adversos y de las posibles interacciones de fármaco/comida.
  • Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
  • Proporcionar toda la información necesaria acerca de todos los procedimientos que se vayan a realizar.
  • Explicar hábitos de vida beneficiosos para una mejora de su estado de salud y de su estilo de vida.

EVALUACIÓN

Tras la estancia en la cámara de trasplante y la ejecución del plan de cuidados planteado, enfermería evalúa la situación en la que se encuentra la paciente y cree que se han cumplido con éxito los objetivos propuestos. La mucositis oral ha remitido, por lo que se ha ido disminuyendo la nutrición parenteral progresivamente mientras que la paciente iba aumentando la tolerancia de alimentos ingeridos. La retirada de sueroterapia también ha sido progresiva y la medicación intravenosa ha ido pasando a vía oral. Además, la paciente refiere que el dolor y la desagradable sensación nauseosa han desaparecido por completo. Respecto a la lesión que presentaba en el pliegue mamario se encuentra totalmente curada.

Los resultados analíticos son favorables y su estado clínico es satisfactorio, por lo que ya no es necesaria la continuación de su ingreso en planta. Cuando la paciente reciba el alta médica, se retirará el catéter Hickman y se aclararan las dudas que surgidas. El control y seguimiento de la paciente se realizará por parte de consultas externas. Además, el equipo de enfermería anima a la paciente a que acuda a su centro de salud para mantener revisiones periódicas de su hipertensión y continuar con la educación sanitaria al respecto.

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  3. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.