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Cuidados de Enfermería en emergencias en un paciente con ICTUS

Este tipo de ataques, aunque reviertan espontáneamente, deben ser valorados por un neurólogo, ya que es importante conocer si el tejido cerebral ha resultado dañado, y debido a que las personas que han sufrido Ataque Isquémico Transitorio (AIT) presentan más riesgo de acabar padeciendo un ictus isquémico más prolongado en el tiempo, apareciendo el infarto cerebral y la muerte de una parte del cerebro.

  • Ictus hemorrágico: En este caso, bastante menos frecuente, el problema es la rotura de una arteria, que puede ser intracerebral (de dentro del cerebro) o de la superficie del cerebro (cerca de las capas que lo envuelven, las meninges). En el primer caso, la causa suele estar asociada a hipertensión en la arteria (que se rompe y produce la hemorragia intracerebral) y, menos frecuentemente, por malformaciones en los vasos; en el segundo, es más frecuente que la causa sea un traumatismo craneal (un golpe o una caída), o una dilatación de la arteria (aneurisma), que hace que la pared de la arteria no pueda expandirse más y se rompa, liberando la sangre al espacio entre el cerebro y las meninges (hemorragia subaracnoidea).

Esta sangre, además de no nutrir a las células del cerebro, puede crear presión sobre el mismo, originando daños. Estos  daños suelen ser más graves que los producidos por el ictus isquémico. Algunas infecciones del cerebro, ciertos tumores, y el consumo de determinadas drogas, también pueden provocar las hemorragias.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos ante el paciente con ictus pasan por preservar la vida de la persona que lo ha sufrido y por preservar la función de las estructuras cerebrales involucradas. En tanto los tratamientos disponibles deben ser administrados lo más pronto posible (como se ha referido, en las 4,5 primeras horas tras el inicio de los síntomas) es también obligado que el paciente que acaba de sufrir un ictus sea trasladado a un hospital lo antes posible. Una vez establecido el diagnóstico (historia clínica, exploración neurológica, estudios complementarios) las posibles opciones de tratamiento serán:

  • Fibrinolisis endovenosa. Consiste en la administración de un fármaco encaminado a “disolver” el trombo que ha causado el ictus. Lógicamente esta opción queda reservada para los ictus isquémicos.
  • Fibrinolisis intraarterial o abordaje endovascular (trombectomía). En casos seleccionados, bien por la naturaleza del propio ictus (trombo en origen de una gran arteria), por el tiempo transcurrido (más de 4,5 horas) o por otras circunstancias (el propio fracaso del tratamiento intravenoso), puede recurrirse a estos procedimientos de neuro-intervencionismo vascular.

Con independencia de los procedimientos comentados, en todos los pacientes con ictus (incluidos los hemorrágicos) es obligado el control del estado general, con el consiguiente soporte hemodinámico (sueros y fluidos parenterales), oximétrico (oxígeno, en los casos precisos) y nutricional (enteral o parenteral, según permita el estado clínico del paciente), así como el tratamiento de todas aquellas circunstancias que concurran en un caso dado (edema cerebral, arritmias cardiacas, infecciones intercurrentes, alteraciones iónicas, descompensaciones hiperglucémicas, etc.).

Superada la fase aguda (aunque es deseable iniciar durante la misma) entra en juego el tratamiento rehabilitador, a diseñar en función de las secuelas de cada paciente (logopedia en unos casos, rehabilitación de la marcha en otros, etc.). Este proceso puede prolongarse días, semanas o meses, en función de la situación de partida y los objetivos a alcanzar en un paciente dado.[

Cuidados de Enfermería

El manejo de Enfermería en los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) incorpora una variedad de diagnósticos de Enfermería, cuyas prioridades están dirigidas hacia la valoración frecuente hemodinámica y neurológica, el monitoreo de las complicaciones y la educación al paciente y la familia.

Valoración neurológica 

Requiere de la permanente observación, del monitoreo continuo de los signos vitales y neurológicos para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinámica y neurológico. Cuando un paciente ingresa con un cuadro de sospecha de accidente cerebrovascular (ACV) hay algunos aspectos muy importantes a desarrollar durante la recepción:

  • Valoración de la vía aérea, respiración y circulación (ABC). La prioridad más importante en estos pacientes es asegurar una adecuada ventilación con la consecuente llegada de oxígeno a todos los órganos. La enfermera debe conocer el manejo de la urgencia y el cuidado permanente de la vía área. Debemos tener en cuenta que los pacientes con deterioros neurológicos, tienen gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea. La relajación de la lengua y de otros tejidos blandos hipo faríngeos en pacientes sobre todo en decúbito dorsal, pueden provocar obturación parcial o total de la misma.
  • Reconocer el estado de conciencia, recordando los diferentes estadios de la misma: alerta, letargo, obnubilación, estupor, coma.
  • Valorar la movilidad de los cuatro miembros.
  • Control estricto de signos vitales: Frecuencia Cardiaca (por lo menos en un minuto), buscando reconocer arritmias cardiacas muchas veces responsables de los trastornos neurológicos. Tensión arterial, la hipertensión es un signo común a varias injurias cerebrales, después de un accidente cerebrovascular (ACV) el estado hemodinámico es parte de la respuesta compensatoria. Respiración (tipos, frecuencia) se debe poner especial interés en valorar el patrón respiratorio y el estado de la vía aérea. y temperatura (axilar y/o mucosa). Se debe tener presente la triada de bradicardia, hipertensión sistólica y amplia presión de pulso, como signos de deterioro neurológico.
  • Colocación de vía endovenosa periférica (seleccionar el miembro superior no afectado, iniciar la hidratación con Solución fisiológica de cloruro de sodio).
  • Coordinar la actividad con los servicios de apoyo: rayos y laboratorio.
  • Observar en forma continua al paciente en busca de clonas, episodios de desorientación, cambios en la coloración de la piel, signos vitales, relajación de esfínteres, registrar e informar. Registrar todos los datos del ingreso como así también todas las intervenciones realizadas.
  • Conocer y aplicar la escala de Glasgow, valorando la respuesta motora, verbal y la apertura de los ojos, ante los estímulos externos.
  • No quitar la ropa si no es necesario. Tener precauciones con las pertenencias de valor y las prótesis.
  • Asegurar el correcto y seguro traslado el paciente a los servicios de apoyo.

Actividades a desarrollar en las primeras 24 a 48 horas de evolución, la gran bisagra en el cuidado estos pacientes es el estado de conciencia; si estamos en presencia de un paciente inconsciente deberemos intervenir con todos los cuidados referidos al paciente en estado de coma.

  • Controlar signos vitales cada 30 minutos, cada hora, según la necesidad del paciente. Al evaluar la temperatura tener precauciones de no controlarla en la axila del lado afectado. Siempre utilizar primero los medios físicos, registrar la evolución de la temperatura y la respuesta a las intervenciones.
  • Reconocer los distintos tipos de ritmos respiratorios y monitoreo de la TA y del Pulso.
  • Controlar el estado de conciencia y aplicar la escala de Glasgow. Se recomienda establecer el horario, la frecuencia, a los efectos de mantener un registro fidedigno durante las 24 horas.
  • Conocer, registrar e informar el balance hidroelectrolítico. Es de suma importancia todo lo relacionado al cuidado de la vía endovenosa periférica, de la vía enteral si la tuviere, el control de ingresos en cantidad y calidad, teniendo en cuenta también las perdidas insensibles.
  • Es responsabilidad de la enfermera controlar la diuresis, según la evolución, en lo posible sin la necesidad de catéter, ver la factibilidad de dispositivo externo en los varones. Valorar la incontinencia, ¿Cuál es el motivo? (confusión, flacidez, falta de comunicación) para poder planear acciones para cada problema. Si hay necesidad de catéter vesical, aportar los cuidados del mantenimiento de esa técnica. Con respecto a la valoración de la eliminación intestinal, es de vital importancia conocer los hábitos del paciente, mantener el correcto suministro de líquidos como así también preservar un ambiente adecuado, realizar masajes circulares en el abdomen para estimular, propiciar en lo posible la posición ventral, registrar las eliminaciones y sus características.
  • Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidad. Es muy importante establecer y reconocer la movilidad espontánea para delinear un plan de atención.
  • Reconocer el tipo decúbito, pasivo, activo, selectivo, indiferente, etc. y también el tipo de posturas, registrar.
  • No olvidar medidas de seguridad como son las barandas, o medidas de sujeción en caso de necesidad, a los efectos de no agregar riesgos externos.
  • Mantener un plan de cambio postural, verificar la aceptación y tolerancia el paciente a cada decúbito seleccionado.
  • Garantizar la alineación del cuerpo, la postura anatómica, usar dispositivos si fuera necesario.
  • Recordar limitar el decúbito sobre el lado afectado.
  • Conocer los patrones de descanso y sueño del paciente y el decúbito de elección para tal fin, a los efectos de que siempre que sea posible colocarlo en dicho decúbito en los horarios del descanso, respetando su individualidad y propiciando ese momento.
  • Observar la piel en cada cambio de posición en busca de signos tempranos de aparición de lesiones, ulceras. Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
  • Propiciar medidas de prevención local en prominencias óseas.
  • Mantener la higiene corporal con el baño diario, las higienes parciales según la necesidad del paciente, la higiene bucal y la higiene ocular.
  • Propiciar un ambiente tranquilo: es de suma importancia este aspecto, de manera que no se estimule inapropiadamente al paciente, por lo que se visualizan como importantes algunos cuidados tales como:
  1. Disminuir los estímulos sensoriales, sobre todo las alarmas de los aparatos y en especial durante el horario de descanso y sueño.
  2. Hacer un uso adecuado de las luces, disminuir la iluminación general, usar las localizadas, permitir la entrada de iluminación natural.
  3. Mantener al paciente orientado en forma permanente sobre todo con los horarios de DIA y de noche.
  4. Agregar a su unidad elementos que sean de su vida habitual y respetar sus gustos, ejemplo: radio, música, lectura, fotografías, reloj pulsera, etc.
  5. Flexibilizar el horario de visitas. Tener siempre presente que lo más importante y urgente es el paciente y su recuperación a una vida lo más parecida posible a la anterior al accidente cerebrovascular (ACV).
  • Acompañar la situación de crisis del paciente y la familia y reconocer cuándo brindar la ayuda convenientemente.
    1. Incorporar a la familia precozmente en el cuidado del paciente.
    2. Preparar desde temprano un plan de externación, evaluando las posibilidades familiares.
    3. Crear vínculos muy específicos y educativos con la familia.
    4. Mantener el contacto permanente y brindar el apoyo emocional.
  • Muy importante:
    1. La regularidad, la rutina, ya que el paciente debe poder reconocer sus patrones de hábitos y poder incluir nuevos, para lo cual necesitará de la estimulación y aprendizaje permanente.
    2. No hacer por el paciente, ni por la familia, lo que son capaces de realizar por si mismos. Esto es central ya que respeta como persona y aumenta la autoestima, a la vez que propicia el auto cuidado y la independencia.
    3. Es muy importante fijar metas alcanzables, y sumar tareas o nuevas actividades diariamente. Ej.: paciente con hemiplejia derecha, intentar el aseo corporal con el miembro superior izquierdo.
    4. La comunicación, el entorno, el ambiente y la actitud de los profesionales del equipo que lo asisten debe de ser positiva, preactiva, permitiendo en todo momento la comunicación de cualquier manera, y todo tipo de vínculo.
    5. Elegir y acordar los códigos más apropiados para comunicarse. Mantener apoyo significativo en los momentos de incomunicación.
    6. Siempre tratarlo como un adulto, no mantener y reforzar conductas regresivas.
    7. Responder a todas sus llamadas apropiadamente, aun cuando estas sean repetitivas y nos parecieran sin sentido, siempre tomar ese momento en forma positiva.
    8. Rodearlo en lo posible de objetos conocidos y uso de ropa personal.
    9. Hablar con lentitud, claramente, las órdenes deben ser claras, no imperativas.
    10. Esperar con tranquilidad la respuesta a las órdenes o pedidos de colaboración.
    11. Reconocer la necesidad de recreación, según el hábito y la posibilidad de realización.
    12. Motivar en forma permanente a la independencia.
    13. Demostrar paciencia y seguridad en todos los procedimientos.

Conclusión

Los tiempos de latencia entre cada eslabón de la cadena asistencial en urgencias del paciente con ictus han de minimizarse para conseguir el objetivo de fibrinolisis precoz. Pues a pesar de la puesta en marcha del código ictus se observan demoras importantes en la asistencia a dichos pacientes alcanzando incluso en un paciente una demora puerta aguja de 150 minutos. Asimismo la salida de estos pacientes del servicio de urgencias alcanza en algún caso las 45 horas con lo que supone de carga asistencial en nuestro servicio al tratarse de pacientes que requieren una muy estrecha vigilancia.

Los cuidados de Enfermería en la atención del paciente con ictus requieren de una exigente priorización de necesidades reales y potenciales ya que se trata de identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones más frecuentes que ponen en peligro la vida del paciente. También requiere de un rápido diagnóstico y celeridad en el tratamiento. Y que el éxito está en un buen plan de cuidados de Enfermería.

Bibliografía

  • Dávalos y cols. Protocolos de la Unidad de Ictus del hospital Doctor Josep Trueta de Girona. Edición 2003.
  • Protocolo de Ictus del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. 2003.
  • Gil Núñez. Organización de la Asistencia en fase aguda del ictus. Recomendaciones 2003 del grupo de Estudio de Enfermedades de la Sociedad Española de Neurología.
  • European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management. Cerebrovascular Disease 2003; 16: 311-337.
  • Toni D, et al., for the EUSI Executive Committe and the EUSI Writing Committee. Acute treatment of ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2004; 17 (suppl 2): 30-45.
  • Egido JA, Alonso Leciñana M, Martinez Vila E, Diez Tejedor E por el grupo de enfermedades cerebrovasculares de la SEN: Guia para el tratamiento del ictus isquémico agudo. En Guias para el tratamiento y diagnóstico del ictus. Sociedad Española de Neurología 2006. Barcelona: 97-132.
  • Hocker S, Morales-Vidal S, Schneck MJ: Management of arterial Blood pressure in acute ischemic and hemorragic stroke. Neurol Clin 28 (2010): 836-886.
  • European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003:21:1011-53.
  • Hacke W, Kaste M et al: Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours alter acute ischemic stroke. N Engl J med 2008; 359: 1317-29
  • Dávalos A, Serena J. et al: Protocolos de diagnóstico y tratamiento en las Unidades de Ictus. Dávalos y Serena Ed. 2006.
  • Castillo J et al: Protocolos de actuación ante el Ictus Cerebral. Edición 2008