Cuidados de Enfermería en pacientes con leucemia
Resumen
La leucemia afecta a la medula ósea y consiste en un aumento desmesurado de leucocitos en la misma. No se conoce exactamente la causa pero está asociada a factores genéticos, ambientales y de inmunodeficiencia. Se diagnostica a través de distintos exámenes de la medula ósea como hemogramas o biopsias. Entre los síntomas más característicos destacan la debilidad, cansancio, fiebre o infección. El tratamiento dependerá del tipo de leucemia y puede incluir quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula ósea o de células madre. Los cuidados de enfermería se encargarán de vigilar todos los aspectos que conlleva esta enfermedad: digestivo, inmunológico, músculo-esquelético, circulatorio y estético.
Autores:
- Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik
- Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya).
- Mª Dolores Loro Padilla DUE. Servicio andaluz de Salud (SAS)
Palabras clave: sangre, plaquetas, glóbulos blancos, glóbulos rojos, ganglios linfáticos, médula ósea.
Introducción
La leucemia es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea (cáncer hematológico) que provoca un aumento descontrolado de leucocitos en la misma. Sin embargo, en algunos tipos de leucemias también pueden afectarse cualquiera de los precursores de las diferentes líneas celulares de la médula ósea, como los precursores mieloides, monocíticos, eritroides o megacariocíticos. Las células cancerígenas impiden que se produzcan glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos maduros (leucocitos) saludables. Entonces, se pueden presentar síntomas potencialmente mortales a medida que disminuyen las células sanguíneas normales. Las células cancerosas se pueden propagar al torrente sanguíneo y a los ganglios linfáticos. También pueden viajar al cerebro y a la médula espinal (el sistema nervioso central) y otras partes del cuerpo.
Causas
Aunque la causa de las leucemias no se conoce exactamente, se sabe que hay diversos factores que pueden provocar la aparición de esta enfermedad.
- Genéticos.
- Inmunodeficiencias.
- Factores ambientales.
En cuanto a la relación de los factores genéticos con el desarrollo de leucemia, se sabe que la enfermedad es más frecuente en gemelos que en el resto de la población, y padecer trastornos genéticos como el síndrome de Down y el síndrome de Fanconi supone un factor de riesgo asociado a la aparición de leucemia.
Las personas con el sistema inmunitario debilitado por la administración de quimioterapia o fármacos inmunosupresores (que se suministran a pacientes que han sufrido un trasplante de órganos), también son más susceptibles de desarrollar leucemia.
Uno de los factores más estudiados son los factores ambientales, sobre todo la exposición a radiaciones ionizantes, sustancias químicas como el benceno y ciertos fármacos, y los virus.
La relación entre las radiaciones ionizantes y la leucemia se descubrió a partir de accidentes nucleares (explosiones o incidentes en centrales nucleares).
Diversos productos químicos también están relacionados con la aparición de la enfermedad, sobre todo algunos pesticidas, y otras sustancias como los gases mostaza utilizados en la I Guerra Mundial.
También ciertos virus están asociados con el desarrollo de las leucemias, en especial el virus de Epstein-Barr, relacionado con el linfoma de Burkitt africano o los linfomas en pacientes inmunodeprimidos.
Clasificación y Diagnóstico
Leucemias Agudas
Son patologías que surgen debido a la proliferación descontrolada de las stem cells hematopoyéticas las cuales son incapaces de madurar adecuadamente, por lo tanto se detienen en fases tempranas de la maduración observándose blastos en cantidades variables en sangre periférica , los cuales invaden la medula ósea y pueden producir focos extra hemáticos comportándose como tumores. Debido a la invasión de la medula ósea, los demás componentes celulares disminuyen en su producción, presentándose generalmente anemia, trombocitopenia y neutropenia.
Los blastos son células inmaduras de la medula ósea que provienen de las stem cells, poseen un gran núcleo que puede contener uno o más nucléolos, la cromatina del núcleo es laxa y el citoplasma suele ser escaso y basófilo, estas células tienen la capacidad de dividirse y formar según los marcadores de superficie que vaya expresando, la línea mieloide o la línea linfoide, estas células normalmente no se observan en sangre periférica.
Síntomas: Producto de la disminución de las plaquetas, glóbulos rojos y neutrófilos los pacientes consultan al médico por los siguientes síntomas:
- Fiebre
- Infecciones respiratorias recurrentes
- Cansancio y decaimiento
- Múltiples hematomas y sangramiento de las encías
Diagnóstico:
Para diagnosticar una Leucemia Aguda se necesitan varios exámenes que lo confirmen:
- Hemograma: hallazgo de más de un 20% de blastos en sangre periférica, anemia, trombocitopenia, leucocitosis ->Morfología de las células describiendo las características del núcleo y del citoplasma teniendo como base la hematopoyesis normal
- Exámenes de medula ósea: Mielograma y Biopsia Medular
- Inmunofenotipo: determina el linaje de las células neoplásicas (mieloblasto, linfoblasto, linfocito, etc.) a través de marcadores de superficie los cuales son detectados a través de la citometría de flujo
- Citogenética y Biología Molecular: busca las posibles alteraciones genéticas y cariotípicas que se asocian al pronóstico de la patología que presenta el paciente
- Tinciones Citoquímicas (solo en ocasiones)
Clasificación:
Según la línea afectada se denominan como Leucemia Mieloide Aguda o Leucemia Linfática Aguda
Leucemia Mieloide Aguda
Para clasificar una Leucemia como mieloide se deben tener en cuenta los parámetros expuestos previamente como lo es la inmunofenotipificación la cual nos entregara información acerca de la presencia de marcadores de linaje mieloide y la morfología en la cual se debe describir las características de los blastos que se encuentran en el hemograma fijándose en 4 aspectos:
- Tamaño o tamaños
- Relación Núcleo/citoplasma: alta, Baja, intermedia
- Núcleo: con o sin nucléolos, forma, cromatina (laxa o densa)
- Citoplasma: tamaño, forma, basofilia, inclusiones, granularidad
Clasificación FAB (Franco Américo Británica)
Es una clasificación que se realizó con fines didácticos para aprender a clasificar las leucemias la cual está basada precisamente en la morfología, la Citoquímica y el nivel de maduración de los blastos. Esta clasificación se encuentra en desuso por la aparición de técnicas tales como la citometría de flujo y la biología molecular las cuales han dado a origen a un sinfín de clasificaciones basadas en las alteraciones genéticas y en los marcadores que expresan.
Las Leucemias mieloides Agudas según la FAB se dividen en 8 variedades por lo tanto van de la M0 a la M7:
M0: Leucemia Mieloide Aguda Indiferenciada: son células muy inmaduras las cuales no expresan morfológicamente ningún elemento que las clasifique como Mieloide (gránulos citoplasmáticos, Bastones de Auer) y solo se encuentran aquí debido a que su Inmunofenotipo corresponde al de la estirpe mieloide (CD 13+, CD33+). Blastos: citoplasma agranular, núcleo con cromatina laxa con 1-2 nucléolos
M1: Leucemia Mieloide Aguda sin maduración: blastos con más maduración que M0, tienen núcleo con cromatina Laxa, con 1-2 nucléolos, citoplasma con finas granulaciones, relación núcleo citoplasma alta y presencia de bastones de Auer en un pequeño porcentaje.
M2: Leucemia Mieloide Aguda Diferenciada o con Maduración: Blastos con signos visibles de linaje mieloide, núcleo irregular con nucléolos, cromatina laxa, citoplasma abundante granular que puede presentar bastones de Auer.
M3: Leucemia Mieloide Aguda Promielocítica: en esta leucemia se observan blastos y promielocitos en alta cantidad los cuales presentan un citoplasma hipergranular, núcleo irregular generalmente lobulado, presencia de Bastones de Auer en gran cantidad (en empalizada). Asociada a la translocación t(15,17) la cual es de buen pronóstico. Posee una variante Hipogranular donde se observan promielocitos sin gránulos y sin bastones de Auer.
M4: Leucemia Mieloide Aguda Mielomonocítica: Se observan 2 tipos de blastos uno son grandes de forma irregular y los otros son medianos y redondos. Comparten marcadores tanto de la serie mieloide como monocitoides. Poseen una variante en la cual se observan Eosinófilos en abundancia.
M5: Leucemia Mieloide Aguda Monocítica: se divide en 2 variedades: M5a-> presencia de monoblastos de gran tamaño con marcadores mieloides y monocitoides. M5b-> Presencia de monocitos irregulares con núcleo arriñonado o plegado, citoplasma azul, basófilo y finas granulaciones. Posee marcadores monocitoides.
M6: Eritroleucemia: La serie eritroide corresponde a más del 50% de las células nucleadas y los blastos son más del 20%. El eritroblasto es de forma circular con núcleo regular, citoplasma muy basófilo con un halo blanco. Presentan además depósitos anormales de hemosiderina (observación con tinción para Hemosiderina).
M7: Megacarioblástica: presencia de megacarioblastos en la sangre periférica y restos de núcleo de megacariocito. Son células de formas y tamaños irregulares de núcleos con cromatina laxa.
Leucemia Linfática Aguda
Afecta a las células de la estirpe Linfoide y son las más frecuentes en los niños. Al igual que en la LMA, las LLA también poseen una clasificación FAB, la cual se encuentra actualmente en desuso debido a la aparición de técnicas más especificas mencionadas en las LMA.
Se dividen en 3 variedades: L1, L2 y L3
L1: Leucemia Linfática Aguda o Linfoblástica típica: es la más común dentro de las Leucemias Linfáticas en niños, se encuentran blastos pequeños, escaso citoplasma, nucléolos poco visibles y cromatina homogénea.
L2: Leucemia Linfática Aguda o Linfoblástica atípica: más frecuente en adultos. Presenta dos tipos de blastos: unos grandes, núcleo irregular, con uno a dos nucléolos visibles, citoplasma con basofilia variable y otros que son pequeños parecidos a los L1.
L3: Leucemia Linfoblástica Aguda o tipo Burkitt: es de muy baja frecuencia, los blastos son característicos ya que poseen un citoplasma muy basófilo con vacuolas abundantes, núcleo grande con nucléolos visibles.
Leucemias Crónicas
Son alteraciones neoplásicas caracterizadas por la proliferación descontrolada de los precursores medulares, sin embargo a diferencia de las leucemias agudas, en las leucemias crónicas se producen alteraciones en etapas avanzadas de la maduración observándose en sangre periférica todos los estadios de maduración correspondientes a la línea celular afectada.
Estas Leucemias se encuentran dentro de los síndromes Linfoproliferativos y Mieloproliferativos según la línea celular afectada.