Cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con mordedura de serpiente

Cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con mordedura de serpiente

Resumen

Las mordeduras de serpiente venenosa son una emergencia médica que puede evaluarse y tratarse desde el primer momento ya sea in situ o en el medio hospitalario. Es importante conocer el tratamiento y cuidados ante esta emergencia médica aunque en la Península Ibérica sean pocas las serpientes realmente peligrosas para el hombre.

Suelen ser heridas que, en la mayoría de los casos, se complican con procesos infecciosos, por lo que precisa una limpieza exhaustiva y un conocimiento por parte de los profesionales de las últimas evidencias al respecto.

Autores:

Víctor Fernández Gil                 DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo                   DUE SAS.

María Esperanza Cruz García    DUE SAS.

 

Palabras clave: mordedura de serpiente, veneno, emergencia, cuidados de Enfermería.

Introducción

Ciertos animales pueden inyectar veneno a través de determinadas partes de la boca o con un aguijón. Estos animales, por lo general, no pican ni clavan su aguijón a menos que sean provocados o molestados.

El accidente ofídico supone una emergencia médica que requiere atención médica inmediata,  pudiendo provocar  la muerte de no realizarse una actuación adecuada precoz.

Los pacientes afectados por mordedura de serpiente crean un estrés al personal sanitario encargado de sus cuidados. La mala o poca información que se tiene en los servicios de urgencias de los hospitales y centros de salud convierte el abordaje de estos casos en una tarea complicada y, frecuentemente, poco acertada desde el triaje hasta el tratamiento.

Una preparación adecuada del personal sanitario en los servicios de urgencia de los centros hospitalarios elimina esa indecisión a la hora de encargarse de un paciente con mordedura de serpiente. La disposición de un sencillo pero adecuado plan de actuación simplifica la tarea de médicos y enfermeras en su completa actuación.

Lo que se necesita son protocolos de actuación sencillos pero encaminados a detectar la urgencia y gravedad de la víctima.

Serpientes presentes en España

En España existen un total de 13 serpientes, de las cuales cinco de ellas son venenosas:

• La Víbora Seoane (Víbora de Seoane).
• La Víbora Asp (Víbora áspid).
• La Víbora Hocicuda o Nariz Chata (Víbora Hocicuda)
• Serpiente Falsa Suave (Culebra de Manto)
• Serpiente Montpellier (Culebra Bastarda)

La Víbora de Seoane vive en Galicia, en León, en la franja costera Cantábrica (Saliente Cantábrica) del País Vasco. Confusamente algunos autores clasifican a la Víbora de Seoane como una subespecie de la víbora común o Sumadora (Víbora Europea) y, más confusos todavía, algunos expertos creen que las dos especies de serpientes existen en el norte de España, sin embargo, desde 1976, se considera que son dos especies distintas, y que en España no existe la Víbora Sumadora.

La Víbora Hocicuda es la más común de las Víboras, y está presente en partes del resto de la Península española, aunque en muchas partes no es común verlas, ellas son de color gris y son cortas miden alrededor de 50 cm de largo y se distinguen por su cabeza triangular y un patrón de zigzag que tienen sobre su espalda, estas serpientes viven en zonas rocosas y secas, lejos de los seres humanos y son tímidas, las personas tienen que tener cuidado cuando están recolectando leñas, y no pueden meter las manos en los agujeros y grietas porque pueden ser mordidos por estas serpientes y una mordida de estas serpientes puede ser fatal.

Las otras dos serpientes en España no son tan peligrosas, pero se tiene que tener cuidado con ellas. La culebra bastarda, mide aproximadamente 2 metros de largo, es de color azul con el vientre blanco, y tiene crestas prominentes sobre los ojos, sus colmillos están bien posicionados, y cuando muerden a persona le transmiten el veneno, este veneno no es fuerte, sin embargo se tiene que mantener la calma y buscar atención medica de inmediato.

Las mordeduras sólo ocurren en la primavera y en verano, en Europa ocurren aproximadamente 50 muertes por mordedura de serpientes al año, en España ocurre solo el 3.6 %, por lo que no es un tema que preocupe a las personas, en España mueren más personas a causa de las picaduras de abejas y avispas que por mordeduras de serpientes. Las islas Canarias están libres de serpientes, y en las islas Baleares solo se encuentran Las Serpientes Falsas Suaves, se dice que estas serpientes fueron introducidas en esas islas por los romanos.

Las otras serpientes en la lista de España:

Serpiente en castellano es ‘serpiente’, aunque zoológicamente es una culebra o víbora.

• Culebra Bastarda Malpolon Monspessulanus Serpiente Montpellier.
• Culebra de Cogulla Macroprotodon Cucullatus Serpiente con Capucha.
• Culebra de Collar Natrix Culebra.
• Culebra de Escalera Elaphe Scalaris Serpiente de Escalera.
• Culebra de Escolapio Elaphe Longissima Serpiente de Escolapio.
• Culebra de Herradura Hemorrhois Hippocrepis Culebra de Herradura.
• Culebra Lisa Europea Coronella Austriaca Serpiente Suave.
• Culebra Lisa Meridional Coronella Girondica Sur Serpiente Suave.
• Culebra Verdi amarilla Coluber Viridiflavus Culebra Occidental.
• Culebra Viperina Natrix Maura Serpiente Viperina. 7
• Víbora Áspid.
• Víbora de Seoane.
• Víbora Hocicuda.

Las manifestaciones clínicas de la mordedura de serpiente vendrán determinadas por el tipo de proteínas enzimáticas que estén presentes en el veneno. La gravedad de esta clínica estará además determinada por la edad y tamaño de la víctima, tiempo transcurrido desde la mordedura hasta la atención, localización, profundidad y número de mordeduras, especie y tamaño de la serpiente, cantidad de veneno inoculado y sensibilidad del individuo al veneno. Debemos recordar que una mordedura de serpiente, por muy venenosa que sea, no implica forzosamente envenenamiento.

Podemos clasificar la mordedura de serpiente en: envenenamiento y no-envenenamiento (o mordedura seca). Para distinguir los niveles se usa la clasificación de Russell que distingue 4 grados diferentes de mordedura, tres de ellas con envenenamiento.

Clasificación de la gravedad de los envenenamientos según Russell

• Grado 0 Sin envenenamiento ni signos locales ni sistémicos.
• 1 Envenenamiento mínimo. Inflamación local sin reacción sistémica.
• 2 Envenenamiento moderado. Inflamación progresiva, sintomatología sistémica y alteraciones hematológicas.
• 3 Envenenamiento grave. Reacción local intensa, síndromes sistémicos graves y alteraciones hematológicas.

Envenenamiento viperino, veneno hematotóxico

El veneno de los crótalos y serpientes de cascabel provoca dolor, pudiendo variar desde la simple sensación de «picadura» a la de una quemazón intensa. Puede aparecer sensación de acorchamiento local que puede producir calambres más o menos soportables que montan hacia la raíz del miembro mordido. En los primeros minutos aparece un edema que aumenta y se extiende en las horas siguientes. La rapidez de extensión del edema es directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento.

El paciente puede presentar signos generales como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. La sangre resulta incoagulable con riesgo de hemorragias. Se pueden ver equimosis, hemorragia gingival y/o epistaxis. En la zona de mordedura (dos trazos puntiformes más o menos separados dependiendo del tamaño de la serpiente) aparece una coloración violácea de la piel con flictenas en las horas posteriores. La complicación de este cuadro clínico puede deberse a una necrosis, a veces muy extendida, con amputación de la parte distal del miembro afectado. Puede aparecer hipotensión, hemorragia extensa, shock y edema pulmonar.

Envenenamiento cobraico, veneno neurotóxico

La mordedura de serpientes con este tipo de veneno suele ser poco dolorosa. La zona de mordedura no acostumbra a presentar grandes signos de hemorragia ni edema. Sin embargo, después de varias horas puede aparecer visión borrosa, sialorrea, diaforesis, bradicardia, parálisis difusa en 1-2 horas y parálisis bulbar en 4-7 horas. Los signos y síntomas evolucionan rápidamente y pueden ocasionar parada respiratoria.

Envenenamiento por culebras venenosas

Estas serpientes disponen de una colección de pequeños dientes que dejan múltiples trazos puntiformes y sangrantes por lo que el envenenamiento resulta difícil. Sin embargo, si el veneno ha llegado a ser inoculado, el dolor, poco importante en general, puede ir desde múltiples pinchazos a sensación de quemazón. En pocos minutos se forma un edema normalmente moderado. Generalmente la curación se consigue en varios días sin dejar secuela aunque se han podido observar ciertos casos de muerte y reacciones locales graves.

Debemos recordar que hay algunas especies de serpientes que disponen de ambos tipos de veneno y aun cuando uno de los dos venenos predomina sobre el otro, la prevención y cuidado de signos y síntomas tanto hematotóxicos como neurotóxicos deben estar asegurados.

Tratamiento

Tratamiento en el lugar de los hechos

Una mordedura de serpiente será siempre con envenenamiento mientras no se demuestre lo contrario. Las primeras atenciones estarán encaminadas principalmente a disminuir la expansión del veneno, ya que debido a los signos y síntomas tardíos no siempre se podrá saber qué tipo de envenenamiento ni qué tipo de gravedad acechan a la víctima en la primera hora después del accidente.

Existen tres indicaciones muy controvertidas en la bibliografía actual así como en la práctica diaria en los servicios de urgencias: el torniquete, la aplicación de frío local y la succión.

Como en otros accidentes, la utilización de un torniquete en la extremidad afectada es normalmente más perjudicial que beneficioso. Este método puede sustituirse por la colocación de una banda elástica o no por encima de la lesión, un manguito de esfigmomanómetro ligeramente hinchado o cualquier tipo de material parecido. Hemos de tener en cuenta que de todas las mordeduras de serpiente sólo un pequeño porcentaje se acompaña de verdadero envenenamiento.

La aplicación de frío local, aunque sea un antiálgico eficaz y pueda ayudar a retardar la absorción del veneno, la succión debe realizarse con el extractor Sawyer® durante unos 30 o más minutos si es preciso, que se debe succionar cuanto más veneno posible directamente de la herida ya que el veneno es proteína y por lo tanto inocuo por vía oral, que la succión debe realizarse sin hacer cortes en la piel o que son eficaces las punciones alrededor de las lesiones y la succión con una jeringuilla; otros autores creen que la succión es inútil y peligrosa para el ejecutante, que se empeora el estado de la herida y que su eficacia es dudosa.

Si nos quedamos entre una recomendación y otra, podemos «aceptar» que la ampliación de la herida con posterior succión no son recomendables, en cambio, la utilización inmediata de extractor de vacío puede resultar eficaz y que, en resumen, las técnicas de incisión-succión no se aconsejan en manos inexpertas. En nuestra experiencia personal a escala hospitalaria nunca se ha succionado la herida en una mordedura de serpiente, dejando el uso del extractor para una atención inmediata en el ámbito extra hospitalario. Lo que sí se ha realizado es la permisión del sangrado pasivo de la herida durante la limpieza y desinfección, sin que ello comprometa el volumen sanguíneo.

Tratamiento hospitalario

El tratamiento hospitalario, como en la mayoría de casos, irá destinado a tratar los signos y síntomas que presente la víctima, prevenir problemas mayores y evitar complicaciones. El tratamiento iniciado en el lugar del accidente se mantendrá siempre que sea necesario. En la anamnesis, el médico no debe olvidar añadir a la historia clínica del paciente si éste ya ha recibido con anterioridad suero antiofídico. Es importante poder determinar la especie de serpiente (utilizando, si se cree necesario y si es posible, la ayuda del zoológico más próximo).

Esta tarea normalmente es algo complicada ya que muchas serpientes venenosas son nocturnas y no siempre se ha visto la serpiente ni la descripción de la víctima es precisa. Por todo esto, a la llegada al centro hospitalario de un paciente con mordedura de serpiente debemos intentar diagnosticar si ha habido envenenamiento y en el caso de una fuerte sospecha, intentar diagnosticar de qué clase.

En cualquier caso se recogerán los signos vitales del paciente:

Frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria sin olvidar la valoración horaria del estado de la herida (supuración, aumento de edema, hemorragia…). Se valorará el estado neurológico basal. Se recomienda realizar una analítica completa con coagulación, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas y realización de ECG y control de la hemoglobina. El paciente debe recibir antiálgicos no salicílicos (evitando la morfina en principio), profilaxis antitetánica si no está cubierto, así como antibióticos de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico). La colocación de vía IV con sueroterapia es indispensable.

Es aconsejable utilizar el medidor rápido de Hb18 Hemocue® (si se dispone) regularmente ya que la transfusión puede llegar a ser necesaria.

Ante la sospecha de envenenamiento cobraico, el tratamiento debe ser previo a la aparición de los síntomas neurológicos ya que, cuando aparecen, puede ser demasiado tarde. El material de intubación/ventilación debe estar preparado.

La eficacia del uso de cortico terapia para evitar complicaciones y como anti edematoso ha sido cuestionada y no hay un acuerdo entre especialistas.

Los antihistamínicos son aconsejados para neutralizar la histamina que se libera por la mayoría de animales venenosos, aunque muchos autores dudan de su eficacia llegando a contraindicarlos por riesgo de hipotensión.

La fasciotomía es un tratamiento que se realizará en principio en un servicio de cirugía o después del paso por urgencias. En casos de shock el tratamiento será el habitual. Cualquier mordedura de serpiente debe permanecer en observación durante un mínimo de 6 u 8 horas para conocer la posible progresión incluso en el paciente asintomático. En el caso de pacientes sintomáticos deben permanecer ingresados un mínimo de 48 horas.

En los casos graves, se deberá utilizar suero antiofídico. Los pacientes considerados graves serán los que presenten signos locales que progresan con gran intensidad o rapidez o que tienen manifestaciones sistémicas (CID, hipotensión, fallo renal, mal estado general, etc.). Este suero es heterólogo, pudiendo provocar una reacción inmunológica inmediata o tardía y por eso su uso debe ser muy justificado. Si se decide utilizarlo, debe practicarse una prueba cutánea (intradérmica) y una cortico terapia prolongada. El suero antiofídico neutraliza el veneno pero no puede reconstituir las lesiones histopatológicas en el organismo humano.

Cuidados de Enfermería

Proceso de Enfermería

Consta de valoración según necesidades fisiológicas de V. Henderson o por patrones funcionales de M. Gordon, identificación de diagnósticos enfermeros, planificación de objetivos a conseguir, ejecución de intervenciones y actividades de Enfermería, y evaluación de los objetivos conseguidos.