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Cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con mordedura de serpiente

Diagnósticos de Enfermería

00032- Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, dolor, complicaciones de la mordedura

  • Objetivos NOC:
    • 0403- Estado respiratorio: ventilación.
  • Indicadores:
    • 040301: frecuencia respiratoria.
    • 040302: ritmo respiratorio.
    • 040316- dificultad respiratoria.
  • Intervenciones NIC:
    • 3350- Monitorización respiratoria.
    • 3320- Oxigenoterapia.
  • Actividades:
    • 335001- abrir la vía aérea elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se
    • 335003- anotar el movimiento torácico mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
    • 335005- anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
    • 335008- colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar aspiración
    • 335015- observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
    • 335016- observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
    • 335024- vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones (profundidad y simetría).
    • 332003- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
    • 332004- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
    • 332005- Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
    • 332010- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede.

00134- Náuseas r/c ansiedad, mordedura.

  • Objetivos NOC.
    • 1618- Control de náuseas y vómitos.
  • Indicadores:
    • 161801- reconoce inicio de náuseas.
    • 161812- informa de náuseas, esfuerzos para vomitar.
  • Intervenciones NIC.
    • 1450- Manejo de las náuseas.
    • 1570- Manejo del vómito.
  • Actividades:
    • 145028- reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
    • 157004- colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración (posición lateral de seguridad).
    • 157015- fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.
    • 157018- mantener vías aéreas abiertas.
    • 157022- proporcionar apoyo físico durante el vómito, por ejemplo ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza.
    • 157026- valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.

00132- Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos

  • Objetivos NOC.
    • 1605- Control del dolor.
    • 2002- Bienestar.
    • 2102- Nivel del dolor.
  • Indicadores:
    • 160511- Refiere dolor controlado.
    • 200208- Satisfacción con la capacidad de relax.
    • 210205- Expresiones orales de dolor.
    • 210206- Expresiones faciales de dolor.
  • Intervenciones NIC.
    • 1400- Manejo del dolor.
    • 2380- Manejo de la medicación.
    • 2210- Administración de analgésicos.
  • Actividades:
    • 140004- asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • 140014- disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
    • 140028- proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
    • 140031- realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
    • 238018- observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
    • 221002- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • 221003- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
    • 221009- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios (coadyuvantes).
    • 221013- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero en especial después de la dosis iniciales, se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náusea y vómito, sequedad de boca y estreñimiento).

00085- Deterioro de la movilidad r/c prescripción de restricción de movimientos.

  • Objetivos NOC.
    • 0208- Nivel de movilidad.
    • 1811- Conocimiento: actividad prescrita.
  • Indicadores:
    • 020802- Mantenimiento de la posición corporal.
    • 0208- Nivel de movilidad.
  • Intervenciones NIC.
    • 0910- Inmovilización
    • 0940- Cuidados de la tracción/inmovilización.
    • 5612- Enseñanza actividad/ejercicio prescrito.
    • 0840- Cambio de posición.
  • Actividades:
    • 091002- apoyar con soporte la parte corporal afectada.
    • 091010- comprobar la circulación de la parte corporal afectada.
    • 094001- colocarlo en una correcta alineación corporal.
    • 090412- vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada.
    • 561202- Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad /ejercicio prescrito.
    • 084003- colocar en la posición terapéutica indicada.

00046-Deterioro de la integridad cutánea r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

  • Objetivos NOC:
    • 1101- integridad tisular: piel y membranas mucosas.
    • 1103- cicatrización de la herida: por segunda intención.
  • Indicadores:
    • 110102- Sensibilidad en el rango esperado.
    • 1110312- resolución de la necrosis.
    • 110322- inflamación de la herida.
  • Intervenciones NIC:
    • 3440- Cuidados del sitio de la incisión.
    • 3660- Cuidado de las heridas.
    • 3590- Vigilancia de la piel.
    • 4010- Precauciones con hemorragias.
    • 4070- Precauciones circulatorias
  • Actividades:
    • 344003- aplicar vendaje adecuado para proteger la incisión.
    • 344005- limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
    • 344009- inspeccionar el sitio de la incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
    • 344012- limpiar desde la zona más limpia a la menos limpia.
    • 366002-anotar las características de la herida, para seguir su evolución.
    • 366004- limpiar con jabón antibacteriano si procede.
    • 366008- mantener técnica estéril al realizar los cuidados de la herida.
    • 359001: comprobar tª de la piel
    • 401001- vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
    • 401004- realizar estudios de coagulación, incluyendo tiempo de protrombina (PT).
    • 401005- controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea.
    • 401006- mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.
    • 407001- realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).
    • 407004- abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada.
    • 407007- evitar infecciones en las heridas.

00004- Riesgo de infección r/c alteración de las defensas primarias: rotura de la piel, procedimientos invasivos.

  • Objetivos NOC:
    • 0703- Estado infeccioso.
    • 1807- Conocimiento: control de la infección.
  • Indicadores:
    • Integridad cutánea.
    • Descripción de las prácticas que reducen la transmisión.
  • Intervenciones NIC.
    • 6650- Vigilancia.
    • 2440- Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
    • 6550- Protección contra la infección.
    • 665001- determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
    • 665002- obtener información sobre la conducta y rutinas normales.
    • 665005- preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
    • 665037- establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
    • 244001- mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.
    • 244002- mantener las precauciones universales.
    • 244004- mantener apósito oclusivo.
    • 655001- administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.
    • 655004- enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
    • 655016- instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
    • 655023- proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.

00148- Temor r/c falta de familiaridad con la experiencia.

  • Objetivos NOC.
    • 1404- Control del miedo.
  • Indicadores:
    • 140403- busca información para reducir el miedo.
    • 140407- utiliza técnicas de relajación para disminuir el miedo.
  • Intervenciones NIC.
    • 5618 Enseñanza: procedimiento tratamiento.
    • 5820- Disminución de la ansiedad.
    • 5880- Técnica de relajación.
    • 5380 Potenciación de la seguridad.
  • Actividades:
    • 561804- describir las actividades del procedimiento/tratamiento.
    • 561813- explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
    • 582005- animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
    • 582010- crear un ambiente que facilite la confianza.
    • 582012- escuchar con atención.
    • 582018- instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
    • 582020- permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
    • 588001- mantener el contacto visual con el paciente.
    • 588007- favorecer la respiración lenta y profunda intencionadamente.
    • 538002- mostrar calma.
    • 538003- Ayudar al paciente a identificar las respuestas habituales a su capacidad de resolución de problemas.

Conclusión

A pesar de la baja incidencia de casos de mordeduras de serpiente en España, no podemos negar que son una realidad. El personal sanitario de urgencia y emergencias debe estar preparado para cualquier tipo de actuación y no solamente para aquellos casos que se dan con mayor frecuencia.

La víctima de una mordedura de serpiente debe ser clasificada como envenenada o no envenenada, deben controlarse sus signos vitales, la evolución de la herida, se le debe iniciar un tratamiento adecuado y con sentido para adelantarse a las posibles complicaciones, evitar secuelas y conseguir la curación.

Los accidentes ofídicos generalmente ocurren casualmente en el campo como mecanismo de defensa de estas especies. El saber qué hacer reducirá el estrés, dando lugar a un tratamiento efectivo.

Existen diferentes puntos de vista sobre las recomendaciones, resultando contradictorios y ambiguos; por ello, el establecimiento de un tratamiento médico y cuidados enfermeros consensuados, mejorará el abordaje de esta urgencia

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