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Cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con neumotórax

Cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con neumotórax

Resumen

El drenaje torácico es una práctica hospitalaria habitual, siendo una técnica con una buena rentabilidad diagnóstica y terapéutica. La colocación es un procedimiento instrumental que genera una serie de cuidados, tanto previos como posteriores, en los que la/el enfermera/o desempeña un papel primordial.

Autores:

Víctor Fernández Gil                 DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo                   DUE SAS.

María Esperanza Cruz García    DUE SAS.

Por ello, se describen en este trabajo, no solo los cuidados específicos al paciente, sino la técnica de inserción que nos orientará hacia dichos cuidados.

Palabras clave: neumotórax, drenaje, emergencia, cuidados de enfermería.

Introducción

El neumotórax es la entrada de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre la pleura visceral y la parietal.

Origina un colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón). ​ Por la descripción de su dolor, en localización e intensidad, puede ser confundido con una angina de pecho o un infarto de miocardio.

Si bien no supone un gran riesgo, con la debida atención hospitalaria, para la vida de la persona, el diagnóstico debe ser rápido y su atención casi inmediata, ya que además del colapso pulmonar y la debida pérdida de oxígeno, la formación de un neumotórax a tensión (donde el aire entra en el espacio interpleural pero no sale) puede ser fatal en muy poco tiempo, al ir comprimiendo el otro pulmón y el corazón.

El propósito de los drenajes torácicos es evacuar aire o líquido de la cavidad pleural promoviendo la reexpansión pulmonar y restaurando la presión intrapleural negativa. Debido a que el aire tiene baja densidad, tiende a acumularse en la parte superior del espacio pleural, mientras que los líquidos con alta densidad se coleccionan en la parte inferior en posición sentado y en la parte posterior en posición supina. Las indicaciones del drenaje torácico son por tanto: los neumotórax de cualquier causa, los derrames pleurales de cualquier etiología (hemotórax, empiemas, para neumónicos malignos, quilotórax) y los postoperatorios de cirugía torácica y cardiaca.

El drenaje torácico se puede realizar por dos técnicas muy similares pero bien definidas: la toracocentesis evacuadora con angiocatéter o la inserción de un tubo endopleural y posterior conexión a un sistema cerrado de evacuación.

En líneas generales no hay contraindicación para la inserción de tubos de drenaje, si bien hay que tener precaución en los enfermos con trastornos de la coagulación o que toman anticoagulantes. La presencia de adherencias pleurales puede complicar el procedimiento y el drenaje de derrames multiloculados a menudo precisa su localización exacta antes de la inserción del tubo. El hidrotórax de causa hepática es una contraindicación relativa porque la evacuación continua del derrame puede producir una depleción masiva de proteínas y electrolitos, con el consiguiente peligro para la vida y como consecuencia la muerte del paciente.

Anatomofisiología de la pleura

La pleura es una membrana serosa, lisa y brillante, que limita un espacio (cavum pleurae) sin solución de continuidad, envolviendo al pulmón. Ambas cavidades pleurales están separadas completamente entre sí mediante un espacio intermedio, denominado mediastino. Una hoja de la pleura forma la pared externa de la cavidad pleural, denominada hoja parietal (pleura parietalis), que tapiza el tórax por dentro, en tanto que otra constituye la hoja visceral (pleura pulmonalis) y recubre la superficie de los pulmones. A nivel del hilio pulmonar ambas hojas confluyen.

Fisiológicamente entre las dos hojas pleurales existe un espacio que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso claro. Dicho líquido se moviliza de manera continua hacia adentro y hacia fuera de este espacio a causa del equilibrio entre las presiones hidrostáticas, las presiones osmóticas coloidales y las características superficiales de los capilares y la pleura.

Teniendo en cuenta este complicado mecanismo, se explica la existencia de un flujo pasivo de líquido desde la zona parietal hasta el espacio pleural. Desde aquí sería lógico suponer que el líquido pasaría al intersticio pulmonar, pero estudios experimentales han demostrado que sigue este camino sólo un 20% del líquido producido. El 80% restante es recogido por los linfáticos parietales, merced a la acción combinada de los movimientos de la caja torácica y el peristaltismo de las paredes de los vasos linfáticos. El líquido que llega al tejido pulmonar es drenado vía linfática, y no a los capilares sanguíneos pulmonares.

Toracocentesis evacuadora

La toracocentesis es un procedimiento que consiste en la punción del espacio pleural con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Indicaciones:

  • Diagnósticas.
  • Terapéuticas.
    • Evacuación de un derrame pleural cuantioso.
    • Medida inicial ante un neumotórax a tensión.
    • Primera fase de la colocación de un drenaje permanente.

Contraindicaciones:

Confirmar la presencia de escaso derrame pleural.

Alteraciones graves de la coagulación.

Mala colaboración del paciente.

Material:

  • Antiséptico, paño, mascarilla, guantes y gasas estériles.
  • Aguja intramuscular, jeringa de 10 ml y anestésico local.
  • Angiocatéter (14G – 16G). Llave de 3 pasos, jeringas de 20 y/o 50 ml, sistema de aspiración con conexiones (frascos de vacío opcionales).
  • Atropina
  • Adhesivo
  • Recipientes para recogida de muestras:
    • Jeringa de gasometría para medición del pH en el líquido extraído.
    • Celularidad y recuento.
    • Bioquímica.
    • Microbiología. Anaerobios si se precisara.
    • Anatomía patológica (con heparina si hay sangre).

Técnica:

  • Preparación:
    • No precisa ayunas.
    • Atropina (opcional): ½ ampolla subcutánea 20’ antes.
    • Preparar el material.
    • Explicar al paciente lo que se le va a realizar y la finalidad del procedimiento, así como de las posibles complicaciones. (Consentimiento informado).
    • Colocar al paciente en la posición adecuada:
      • Sentado en una posición cómoda y con los brazos apoyados por delante sobre una mesa o almohada (desplazando así la escápula hacia arriba).
      • Localizar el lugar de punción:
      • Auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame. Se localizará el lugar de punción 3 – 4 cm por debajo de éste y siempre por encima del 8º espacio intercostal.
      • Está recomendada la punción guiada con ecografía torácica si está localizado por debajo de dicho espacio intercostal o la colección que se desea drenar es pequeña.
      • Localizado el punto de punción, se aplica el antiséptico con movimientos circulares en sentido centrífugo (de dentro afuera).
      • Infiltrar el anestésico local.
    • Confirmar la presencia de cámara de aire o líquido:
      • Cámara de aire con jeringa con suero y cámara de líquido sin suero.
      • Dirección perpendicular y próxima a borde superior de la costilla inferior (evitará dañar el paquete vasculonervioso).
      • La localización y la infiltración se realizan siempre aspirando.
    • Si se desea evacuar un derrame se recomienda el uso de un angiocatéter:
      • Igual procedimiento pero con el catéter conectado a una jeringa.
      • Localizado el líquido, progresar la cánula de plástico dejando fijo el fiador.
      • Nunca se reintroducirá el fiador por la cánula por riesgo de sección de la misma.
      • Retirar el fiador, conectar la cánula con una llave de 3 pasos. Esta maniobra hay que realizarla siempre en espiración, para evitar la entrada accidental de aire desde el exterior.
      • Conectar la llave de 3 pasos a un frasco de vacío o sistema de aspiración.
      • Finalizado el procedimiento, retirar el catéter en espiración.
    • Cubrir con apósito estéril.
    • Realizar una radiografía de tórax para confirmar que la técnica ha sido correcta.