superior izquierdo (MSI), disminución de la movilidad en miembro superior derecho (MSD). Doloroso a la palpación y a la movilización pasiva y activa.
Extremidades inferiores: Miembros Inferiores simétricos, sin deformidades ni edemas, sin lesiones aparentes, con disminución de la movilidad en miembro inferior izquierdo (MII). Doloroso a la palpación y a la movilización pasiva y activa.
Neurológico: Neurológicamente somnoliento, Orientado en los 3 planos (tiempo, espacio y persona) pero con pérdidas parciales de memoria. Reflejos superficiales y profundos presentes, sensibilidad conservada. Fuerza muscular disminuida en miembro superior derecho y miembro inferior derecho. Glasgow 15/15 puntos.
Pares Craneales: Par IV: Presenta incapacidad en ojo derecho para mirar hacia abajo y hacia fuera. Par VIII (Acústico): Presencia de hipoacusia en oído derecho, a la marcha presenta vértigos y mareos.
Pruebas de Laboratorio
| HEMATOLOGÍA COMPLETA | ||||||
| FECHA | 24/04 | 25/04 | 29/04 | 08/05 | 16/05 | 21/05 |
| GB | 9000 | 8500 | 12300 | 14800 | ———– | 8800 |
| NE% | 69 | 89.4 | ———– | 82 | ———– | 15.7 |
| LY% | 17.6 | 8.8 | ———– | 15 | ———– | 15.7 |
| EO% | 6.2 | 0.6 | ———– | 03 | ———– | 2.9 |
| HBg/dl | 13.5 | 12.8 | 13.1 | 12.9 | ———– | 12.2 |
| HTO% | 41.4 | 41.9 | 40.7 | 36.9 | ———– | 39.5 |
| RDW | 12.3 | 12.2 | 12.1 | 12.8 | ———– | 13.9 |
| PLQmm3 | 137000 | 114000 | 108000 | 112000 | ———– | 124000 |
| QUÍMICA SANGUÍNEA | ||||||
| GLIC mg/dl | 117 | 139 | 174 | 121 | 152 | 134 |
| UR mg/dl | BUN33 | BUN33 | ———– | BUN19 | BUN48 | BUN60 |
| CR mg/dl | 1.1 | 1.2 | 1 | 0.8 | 0.92 | 1.07 |
| TGO U/L | 16 | ———– | ———– | 42 | ———– | ———– |
| TGP U/L | 35 | ———– | ———– | 57 | ———– | ———– |
| BIL T mg/dl | 0.93 | 0.88 | 0.79 | ———– | ———– | ———– |
| BIL D mg/dl | 0.15 | 0.20 | 0.13 | ———– | ———– | ———– |
| BIL I mg/dl | 0.78 | 0.68 | 0.66 | ———– | ———– | ———– |
| PROT g/dl | 7 | ———– | 6.1 | ———– | 5.6 | ———– |
| ALB g/dl | 4.6 | ———– | 4 | 2.8 | ———– | ———– |
| GLOB g/dl | 2.4 | ———– | 2.1 | ———– | 2.8 | ———– |
| ELECTROLITOS SÉRICOS | ||||||
| Na+ mEq/L | 136.4 | 136.3 | 138 | ———– | ———– | ———– |
| K+ mEq/L | 4.09 | 4.40 | 3.66 | ———– | ———– | ———– |
| Cl- mEq/L | ———– | ———– | ———– | ———– | ———– | ———– |
| TIEMPOS DE COAGULACIÓN | ||||||
| PT seg | ———– | ———– | ———– | +0.9 | ———– | +2.3 |
| PTT seg | ———– | ———– | ———– | +8.1 | ———– | +8.7 |
| INR | ———– | ———– | ———– | ———– | ———– | 1.1 |
| OTROS | ||||||
| HIV | NEGATIVO – No Reactivo 30/04/2013 | |||||
| Vdrl | NEGATIVO – No Reactivo 30/04/2013 | |||||
| Fibrinógeno | 278 | |||||
Pruebas Especiales
Resonancia Magnética CEREBRAL en secuencias sagital T1, coronal T2, axial T2, plair, con administración de contraste paramagnético
Conclusión:
– Estudio que demuestra múltiples y numerosas imágenes de lesiones ocupantes de espacios que comprometen ambos hemisferios cerebrales, el hemisferio cerebeloso izquierdo así como el tallo cerebral a nivel protuberancial en su aspecto antero-derecho, cuyas características impresionan altamente corresponder con lesiones neoproliferativas infiltrativas dado el antecedente del paciente no descartando otra posibilidad sugiriéndose correlacionar con clínica y paraclínicos a criterio del médico tratante.
– Importante proceso inflamatorio perilesional de todas las imágenes descritas.
– Múltiples áreas de microisquemia de probable etiología microangiopática.
– Leucoaraiosis periventricular. (El término leucoaraiosis se utiliza en medicina para describir un hallazgo radiológico que consiste en la pérdida difusa de densidad en varias regiones de la sustancia blanca del cerebro, próximas a los ventrículos cerebrales y a la corteza cerebral profunda. Se diagnostica mediante imágenes obtenidas por diferentes técnicas, como la resonancia magnética nuclear y la tomografía axial computarizada).
Patrones Disfuncionales: (Según datos subjetivos)
– Eliminación (intestinal): Familiar refiere “Orina de 4 a 5 veces al día pero sufre de estreñimiento, el médico le mandó moderan para que evacue”
– Actividad y Ejercicio: Familiar refiere “Depende de nosotros para sus cuidados, hay que ayudarlo a comer, a vestirse y a asearse”.
– Cognoscitivo – Perceptual: Familiar y paciente refieren no tener conocimiento acerca de la patología en general.
– Autopercepción – Autoconcepto: Familiar refiere que el paciente expresa si se siente mal, si tiene hambre, sed, frío, si le duele algo… “Se ha deprimido con la enfermedad porque era independiente y activo le gustaba hacer sus cosas y ahora depende de los cuidados y se molesta cuando lo mueven y lo cambian”.
Resultados: Diagnósticos de Enfermería
– Estreñimiento r/c disminución del peristaltismo por reposo prolongado.
– Déficit del autocuidado (nutrición, baño, higiene, vestido, peinado) relacionado a disminución de las funciones motoras.
– Conocimientos deficientes (Desinformación) r/c neurocisticercosis.
PLAN DE CUIDADOS
REQUISITO UNIVERSAL: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Estreñimiento r/c disminución del peristaltismo por reposo prolongado.
CRITERIO DE EVALUACIÓN: A mediano plazo el paciente recuperará su habito intestinal normal
ACCIONES DE ENFERMERÍA:
– Interacción enfermera – paciente – familiar, explicar procedimientos a realizar
– Cuantificarle ruidos hidro-aéreos por minuto
– Controlarle líquidos ingeridos y eliminados
– Revisarle la dieta diaria y fomentar la ingesta de alimentos ricos en residuos y fibras (frutas, verduras, hortalizas, cereales), según preferencias.
– Realizarle masajes abdominales
– Establecerle una pauta para la toma de un mínimo de 2.000 ml/día de líquidos, si no existen contraindicaciones.
– Explicarle los efectos negativos de ignorar repetidamente el reflejo de defecación cuando se presenta.
– Educarle referente a la eficacia de la toma de 1 vasos