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Cuidados de Enfermería en emergencias en un paciente con sepsis

Inmunoterapia

El sistema inmunitario es una superestructura biológica con la función esencial de preservar la integridad de los diferentes componentes del organismo frente a la agresión de agentes microbianos o células neoplásicas. En el desarrollo de esa acción bioprotectora participa un amplio conjunto de elementos celulares y moleculares integrados que componen una unidad funcional sistémica con capacidad de reconocer de manera específica cualquier fragmento molecular extraño al organismo y generar una respuesta efectora defensiva contra él.

La excepcional versatilidad funcional del sistema inmunitario determina la puesta en marcha de diversos mecanismos efectores adaptados a las condiciones biológicas de las distintas categorías de agentes infecciosos que garantizan una respuesta antimicrobiana potencialmente adecuada pero a veces esa reacción contra la infección es inadecuada a causa de un estado de deficiencia de los elementos del sistema o de una regulación inapropiada de esa respuesta contra las estrategias de evasión de los microorganismos.

Además, también existe la posibilidad de que la falta de control y limitación de la reacción inflamatoria generada por los mecanismos efectores del sistema inmunitario provoque fenómenos de agresión a lo propio y constituya el factor patogénico fundamental de expresiones clínico patológicas asociadas con la invasión microbiana, como el choque séptico o diversas formas de autoinmunidad.[
Cuidados de Enfermería

El shock séptico afecta de manera importante la vida de la persona en situación de enfermedad y la respuesta inflamatoria subsecuente impacta negativamente el nivel sistémico, pues algunas manifestaciones clínicas dependen del órgano afectado. Es a partir de la valoración física y de la observación de la persona enferma como se pueden identificar los problemas característicos y como se determinan los diagnósticos de Enfermería sobre los cuales se planea el cuidado y se priorizan las actividades. A continuación se describen algunos diagnósticos prioritarios de Enfermería a partir de lo dispuesto por la NANDA, y se ejercitan otras posibilidades diagnósticas, las cuales se presentan según los órganos y sistemas afectados.

Diagnósticos enfermeros e intervención de Enfermería en el sistema neurológico Para el sistema neurológico los diagnósticos enfermeros posibles son:

  • Perfusión tisular inefectiva: cerebral. Relacionada con disminución del flujo arterial secundario a bajo gasto cardiaco.
  • Trastorno de la percepción sensorial. Relacionado con alteración de la integración sensorial, alteración de la recepción y la transmisión de estímulos.
  • Relacionada con cambio en el estado de salud.
  • Déficit en el volumen de líquidos. Relacionado con fallo en los mecanismos reguladores. Los pacientes con shock séptico necesitan un aporte de líquidos, cristaloides y coloides capaces de mejorar la presiones hidrostática y oncótica, y con ello mejorar el volumen sistólico requerido para aumentar el gasto cardiaco. Este manejo hídrico, igualmente, requiere el seguimiento de las presiones de llenado como la presión venosa central y la presión en cuña pulmonar, indispensables durante la reanimación con este tipo de líquidos. A su vez, estos pacientes precisan fármacos vasopresores que contribuyan a mejorar la presión arterial y con ello la perfusión.

Por lo anterior, el profesional de Enfermería debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a: Valorar la función hemodinámica a través de las presiones de llenado, como son la presión venosa central (PVC) teniendo en cuenta que sus valores deben oscilar entre 5 y 10 mm de Hg. Valorar la respuesta a la administración de fármacos vasopresores según las cifras tensionales y la garantía de la perfusión cardiovascular determinada por el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y el llenado capilar; la perfusión pulmonar, evidenciado por la oxigenación y la perfusión periférica; la perfusión cerebral, manifestado por el estado de conciencia, y la perfusión renal, a través de la valoración de volúmenes urinarios

Diagnósticos enfermeros e intervención de Enfermería en el sistema respiratorio

  1. Deterioro del intercambio gaseoso. Relacionado con cambios de la membrana alvéolo-capilar y desequilibrio ventilación/perfusión.
  2. Patrón respiratorio ineficaz. Relacionado con desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.
  3. Patrón respiratorio ineficaz. Relacionado con desequilibrio de la ventilación-perfusión.
  4. Protección inefectiva. Relacionada con aumento de las presiones intrapulmonares secundario a barotrauma por ventilación mecánica.
  5. Infección: Relacionada con la exposición a patógenos y pérdida de la barrera protectora. Relacionada con alteración de las defensas secundarias (disminución de la perfusión tisular).
  6. Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Relacionada con presencia de vía respiratoria artificial. Las personas con shock séptico requieren un aporte ventilatorio, al estar afectada la frecuencia respiratoria, su profundidad, ritmo y estado ácido básico, situación que exige la vigilancia permanente, porque la baja oxigenación tisular complica el funcionamiento de los órganos sistémicos. Valorar la pulsioximetría como parámetro para identificar la saturación de oxígeno, recordando que en estados avanzados del shock séptico los dedos de las manos presentan mala circulación y perfusión periférica como consecuencia del proceso inflamatorio sistémico

Diagnósticos enfermeros e intervención de Enfermería en el sistema digestivo Para el sistema digestivo los diagnósticos enfermeros posibles son:

  1. Alteración en la funcionalidad gastrointestinal. Relacionada con hipoperfusión tisular. Disminución de la motricidad intestinal y de la capacidad de absorción de nutrientes. Relacionadas con hipoxia tisular. Síndrome de intestino isquémico: isquemia intestinal aguda o infarto intestinal. Relacionado con sepsis avanzada.
  2. Perfusión tisular inefectiva: digestiva. Relacionada con disminución del flujo arterial mesentérico. Como consecuencia del bajo gasto, la circulación arterial mesentérica se disminuye; por ello, al valorar al paciente, los sonidos intestinales son escasos o no están presentes. El intestino se torna isquémico por la vasoconstricción general y la hipoperfusión y es posible la presencia de úlceras erosivas, hemorragias digestivas, trastorno en la absorción de nutrientes y translocación de bacterias digestivas. También pueden presentarse náuseas, vómito, diarrea o estreñimiento y distensión abdominal.

Por lo anterior, el profesional de Enfermería debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a valorar la motilidad intestinal y correlacionarla con el estado de sepsis y el déficit circulatorio presente, revisar pruebas diagnósticas que señalen edema intestinal (rayos X de abdomen), evitar el equilibrio negativo de nitrógeno, a través de la administración de nutrición parenteral, ajustada a las necesidades y requerimientos orgánicos y tomar medidas que permitan mantener un gasto cardiaco adecuado y unos niveles de perfusión tisular en parámetros aceptables para evitar mayores lesiones orgánicas. También valorar la presencia de incremento de líquido abdominal, por medio de la visualización de la onda ascítica y mantener en el paciente el estado de ayuno digestivo, conservando la permeabilidad de las sondas instauradas y aspirar acorde a la necesidad de evacuar líquido gástrico.

Diagnósticos enfermeros e intervención de Enfermería en el sistema renal Para el sistema renal los diagnósticos enfermeros posibles son:

  1. Alteración de la función de filtrado renal. Relacionada con hipoperfusión y disminución de flujo sanguíneo renal.
  2. Perfusión tisular inefectiva: renal. Relacionada con disminución del flujo arterial glomerular.
  3. Exceso o defecto del volumen de líquidos intra y extravasculares. Relacionado con afectación de los mecanismos reguladores. Los pacientes en shock séptico que presentan procesos inflamatorios sistémicos tienen afectado el flujo sanguíneo renal y disminuido el aporte, lo que da lugar al incremento en la renina y liberación de angiotensina, que produce un efecto vasoconstrictor. Por su parte, la aldosterona da lugar a la reabsorción de sodio y agua, y la hormona antidiurética se incrementa, por lo que permite mayor reabsorción de agua. En el estadio progresivo del shock, la vasoconstricción permite isquemia y necrosis tubular aguda, lo que disminuye la diuresis, aumenta el cociente de nitrógeno ureico en la sangre y creatinina, aumenta el sodio en la orina, disminuye la osmolaridad y densidad de la orina, así como el potasio en la orina, y genera acidosis metabólica.

La manifestación final es la anuria. Por lo anterior, el profesional de Enfermería debe tener en cuenta que el cuidado ofrecido se debe orientar a insertar una sonda vesical para registrar promedios urinarios horarios, además de realizar el balance de líquidos administrados contra los eliminados, vigilar la diuresis horaria, la cual debe ser superior a 0,5 ml/kg/ hora y determinar la función renal con ayudas diagnósticas de laboratorio, el nitrógeno ureico, la creatinina, los electrolitos en el suero, al igual que el sodio, las proteínas y la sangre en la orina.

También vigilar y valorar los signos y síntomas de sobrecarga hídrica para prevenir complicaciones (taquicardia, distensión venosa en el cuello, híper o hipotensión, etc.), administrar líquidos y medicamentos prescritos a partir de las condiciones clínicas, los cuales deben tender a mantener perfusión renal óptima o en límites aceptables de funcionalidad y valorar concomitantemente los efectos de sobrecarga hídrica o de hipovolemia en los diversos sistemas orgánicos (estertores en campos pulmonares, deterioro en la conciencia, ascitis, anasarca, edemas localizados, entre otros).

Diagnósticos enfermeros e intervención de Enfermería en el sistema metabólico: En el sistema metabólico, los diagnósticos enfermeros posibles son:

  1. Alteración en el metabolismo de azucares, por aumento o disminución en el plasma. Relacionada con aumento de los requerimientos metabólicos tisulares.
  2. Relacionada con aumento de la tasa metabólica. Como consecuencia de la hipoperfusión tisular y de procesos inflamatorios multisistémicos es insuficiente el metabolismo de productos de desecho y de fármacos, lo que aumenta el amoniaco (NH3) y el lactato, los cuales se acumulan y producen mayor daño. Por otro lado, la falla multisistémica derivada del shock séptico hace que se aumenten los requerimientos metabólicos celulares, lo que ocasiona una tolerancia alterada a la glucosa en el sistema tisular, aumento de las concentraciones de azúcar en la sangre y resistencia relativa a la insulina. La deficiencia de insulina altera la síntesis de proteínas y lleva a su degradación. Este hecho provoca la pérdida de nitrógeno desde los tejidos.

A su vez, el déficit de insulina estimula la producción de glucosa a partir de los aminoácidos en el hígado y conlleva más hiperglucemia. Respecto a la temperatura, según el estadio o etapa de desarrollo de la sepsis, puede encontrarse normal, disminuida o aumentada; sin embargo, tras la lesión y el daño instaurado en etapas posteriores, la hipotermia es la característica y la piel se torna fría y húmeda, moteada o cianótica.

Es posible también encontrar hiperglucemia al inicio e hipoglucemia al final de la enfermedad. Además de planear acciones para solucionar los problemas hasta ahora mencionados, la enfermera debe identificar no sólo los pacientes que cursan con shock séptico, sino también aquellos que se encuentran en riesgo de padecerlo, por las infecciones cruzadas que se pueden presentar en las UCI.

Las principales acciones preventivas que se deben tener en cuenta son el lavado permanente de manos, la utilización de medidas asépticas y el uso de barreras de aislamiento, que disminuyan la proliferación de microorganismos patógenos. Como se ha visto, la priorización de los cuidados de Enfermería está basada en una valoración pertinente de las fases o etapas por las que atraviesa el paciente en situación de shock séptico.

Los cuidados se especializan a partir de algunos componentes fisiológicos, psicológicos y bioquímicos que, al ser reconocidos por el profesional de Enfermería, le amplían su visión para el análisis situacional. Ello le permite proponer actuaciones acordes con las necesidades instauradas y la individualidad del sujeto de atención. El estado de los pacientes críticos, específicamente en shock séptico, desencadena situaciones que contribuyen a generar un nuevo rol de Enfermería, donde se participa en la toma de decisiones conjuntas.

Conclusión

Los cuidados de Enfermería en la atención del paciente con sepsis requieren de una exigente priorización de necesidades reales y potenciales ya que se trata de identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones más frecuentes que ponen en peligro la vida del paciente. También requiere de un rápido diagnóstico y celeridad en el tratamiento. Y que el éxito está en un buen plan de cuidados de Enfermería.

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