Cuidados de la boca en el paciente terminal

Cuidados de la boca en el paciente terminal

Autora principal: Ana Isabel Sánchez Bayón

Vol. XV; nº 11; 489

Care of the mouth in the terminal patient

Fecha de recepción: 03/05/2020

Fecha de aceptación: 01/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 489

AUTORES:

Ana Isabel Sánchez Bayón, Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

Marta Ruiz Gómez-Pimpollo (Enfermera en Hospital de Tomelloso, Ciudad Real, España.

Sheyla Lampérez Ibáñez, Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

María Eugenia Rodríguez Capote, Enfermera en Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

RESUMEN

Cuando un paciente se encuentra en situación terminal, la finalidad de la atención sanitaria va destinada al cuidado del paciente, y no a la curación de la enfermedad. Los cuidados paliativos intentan mejorar la calidad de vida del paciente, el cual se encuentra en una situación compleja, que se asocia con varios problemas y síntomas. Los problemas en la cavidad bucal (sequedad de boca, mucositis…) son muy frecuentes y empeoran, de manera importante, el confort del paciente. Sin embargo, la salud buco-dental suele ser un concepto olvidado dentro de los cuidados paliativos. Es fundamental que el colectivo de enfermería tenga los conocimientos necesarios para reconocer las complicaciones bucales más frecuentes y para realizar los mejores cuidados al paciente.

PALABRAS CLAVE

Cuidados Paliativos paciente terminal, cavidad bucal, cuidados de la boca, xerostomía, mucositis.

ABSTRACT

When a patient is in a terminal situation, the purpose of health care is to care for the patient, not to cure the disease. Palliative care attempts to improve the quality of life of the patient, who is in a complex situation, associated with various problems and symptoms. Problems in the oral cavity (dry mouth, mucositis…) are very frequent and significantly worsen the patient’s comfort. However, oral-dental health is often a forgotten concept within palliative care. It is essential that nurses have the necessary knowledge to recognize the most frequent oral complications and to provide the best care to the patient.

KEYWORDS

«Palliative care» «terminal patient» «oral cavity» «mouth care» «xerostomia» «mucositis» 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define cuidados paliativos como “un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Estos cuidados previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correcto del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual”. ^[1]

Los cuidados paliativos adquieren mayor relevancia cuando el paciente presenta una enfermedad terminal, es decir, una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, que carece de suficientes respuestas al tratamiento. Por lo general, ante esta situación se suelen observar abundantes problemas o síntomas, que son causados por diversos factores. ^[2,3]

Entre estos problemas se encuentran los buco-dentales, tales como estomatitis, candidiasis oral o sequedad de boca, siendo éste último el que se presenta con mayor frecuencia (entre un 60-70% según datos de la sociedad española de cuidados paliativos). ^[3]

Se debe tener en cuenta la alteración de las características de la boca que se produce en estos pacientes, la cual puede incrementar el riesgo de aparición de dichos problemas ^[3], puesto que, en condiciones normales, la cavidad oral y la mucosa crean una barrera natural ante diversos microorganismos (ya sean endógenos o exógenos). ^[4]

Por otro lado, hay que valorar la posible incapacidad del paciente para el autocuidado, especialmente si hablamos de una persona mayor. Es por ello que la higiene oral acostumbra a ser insuficiente en esta etapa de la vida, aumentando el riesgo de colonización de patógenos, y con ello, de infecciones. ^[5]

Las lesiones bucales pueden desarrollar una deshidratación y/o desnutrición en el paciente al modificar su sensación del gusto o crearle dificultades en la masticación y/o deglución (debido al dolor que causan). También, puede verse afectado el ámbito psicosocial de éste ya que generan problemas en la comunicación, alteran sus actividades sociales, etc. ^[5,6] Por todo ello, se puede afirmar que los problemas en la cavidad oral afectan de manera negativa a la calidad de vida del paciente.

Sin embargo, en la mayoría de ocasiones, la salud bucal es un aspecto totalmente olvidado en los cuidados paliativos, aun cuando los pacientes presentan patologías en la cavidad oral. ^[2]  Esto es debido a que no se les otorga demasiada importancia a estos problemas, considerándolos un asunto menor; y que, además, los cuidados en la boca suelen ser considerados como desagradables. ^[7]

El colectivo de enfermería debe proporcionar todos los cuidados que estén a su disposición, para ofrecer el máximo confort al paciente durante su etapa final. De esta manera podremos mejorar su calidad de vida, y cumplir con el objetivo principal de los cuidados paliativos. ^[7]

OBJETIVOS

El objetivo de este artículo es explicar y, con ello, fomentar los cuidados en la cavidad oral para conseguir una correcta higiene bucal, favoreciendo el bienestar y confort del paciente terminal.

Así como definir las principales complicaciones bucales para una precoz identificación y correcta evaluación.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo hemos realizado una revisión bibliográfica, consultando en diferentes bases de datos (Pubmed, Scielo, Scopus, Google Académico…) durante los meses de marzo y abril de 2020. No se han aplicado limitaciones de idioma, por lo que se incluyen artículos escritos en inglés y castellano. Tampoco se han fijado restricciones en el año de publicación, pero se ha dado mayor prioridad a los publicados en los últimos diez años. Finalmente, se han seleccionado los artículos que más se relacionaban con el objetivo del artículo.

COMPLICACIONES DE LA CAVIDAD BUCAL

Xerostomía o boca seca

Es una sensación subjetiva, y se define como la reducción o ausencia en la producción de secreción salival. ^[8]

Etiología: ^[8,9]

• Debido a enfermedades: Tumor de las glándulas salivares, diabetes mellitus, síndrome de Sjögren, fibrosis quística, infección por VIH…
• Por causas farmacológicas: Una gran cantidad de medicamentos que se usan en medicina paliativa pueden generar xerostomía como efecto secundario, como por ejemplo: terapia que se usa para el cáncer, sedantes, diuréticos, opioides, anticonvulsivos…
• Por causas funcionales: Deshidratación, vómitos, déficits proteicos…

Signos y síntomas: ^[8,9]

• Sequedad de boca
• Sensación de irritación o ardor, especialmente en la lengua
• Labios agrietados
• Heridas en las comisuras de la boca
• Lengua áspera y agrietada
• Problemas en la masticación y deglución, por falta de lubricación del bolo alimenticio
• Incremento de caries o lesiones dentales, ya que la saliva realiza un mecanismo de limpieza denominado autoclisis, es antimicrobiana y tiene capacidad de remineralización
• Variación en el sabor de los alimentos, debido a que la saliva se encarga de aumentar la captación de éste
• Halitosis

Estomatitis

Se denomina estomatitis a la inflamación de la mucosa oral, por lo que podrá afectar a cualquier zona de la cavidad bucal (labios, encías, lengua…). ^[9]

Etiología: ^[9]

• Debido a enfermedades: Como en el tumor de boca o la malnutrición.
• Por causas farmacológicas: El uso de antimetabolitos y antibióticos antitumorales, radioterapia de cabeza y cuello…
• Por causas funcionales: Déficit de hierro o de ciertas vitaminas del grupo B
• Causas asociadas al estilo de vida: Insuficiente higiene bucal, ajuste inadecuado de la prótesis dental, tabaco, alcohol, frío…

Signos y síntomas: ^[9]

• Zonas con eritema
• Presencia de ampollas y/o aftas
• Úlceras
• Dificultad para tragar
• Dolor

Mucositis

Se define como el proceso inflamatorio que daña a todo el tracto gastrointestinal, es decir, desde la boca hasta el ano. ^[4]

Etiología: ^[4,6]

• Su causa no está completamente evidenciada, pero si se ha observado una asociación con el tipo de medicamento usado en la terapia oncológica (como son ciclofosfamida, metrotexate, Ara-C, Doxorubicina, Melfalán, Busulfán, Vinblastina o 5-FU) y con factores propios del paciente.

Signos y síntomas: ^[4]

• Sensación de quemazón en la boca
• Eritema de la cavidad bucal
• Dificultad para ingerir alimentos y/o líquidos
• Úlceras
• Inflamación de la lengua, provocando una sensación de “lengua algodonosa”
• Encías sangrantes
• Dolor

Candidiasis Oral – Muguet

Es una infección de la boca ocasionada por una proliferación excesiva de alguna especie del hongo Cándida. ^[6-10]

Etiología: ^[9]

• En la mayoría de ocasiones es producida por la especie Albicans, por ello, muchas veces se considera candidiasis oral homólogo a Candidiasis Albicans. Sin embargo, puede ser causado por otras especies como son: C. Glagrata, C. parapsilosis, C. tropicalis o C. Krusel.
• Factores predisponentes: sequedad de boca, diabetes mellitus, tratamiento con antibióticos o esteroides, quimioterapia, insuficiente higiene oral, ser fumador o portar prótesis dental.

Signos y síntomas: ^[9]

• Zonas de enrojecimiento con o sin placas de color blanco
• Dificultad para llevar a cabo la deglución
• Alteración del gusto
• Presencia de aftas
• Alteración en el sentido del gusto, pueden referir sabor metálico en la lengua
• Lesiones por agrietamiento en las comisuras labiales
• Hipertrofia papilas filiformes

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIGIENE BUCAL DEL PACIENTE

Nuestro objetivo será conservar la boca del paciente humidificada y con una correcta higiene para así prevenir posibles molestias e infecciones, conservando su confort lo máximo posible. Como profesionales sanitarios nuestras intervenciones irán enfocadas a realizar una valoración diaria del estado de todos los componentes de la boca y llevar a cabo, si es posible, educación sanitaria al paciente y/o cuidador principal^{. [7]}

Cuidados de enfermería al paciente con boca seca ^{[3, 6, 7, 9]}

• Para realizar el lavado de dientes, encías y lengua se recomienda usar un cepillo de uso infantil puesto que las cerdas son más suaves. En cuanto a las pastas dentífricas, se debe tener en cuenta que no irriten y que tengan un sabor atractivo.
• Otra opción es el uso de una torunda o del dedo índice cubierto por el guante o una gasa para realizar la higiene. Puede resultar una alternativa más cómoda y de fomento para conseguir una adecuada humidificación, pero resulta menos eficaz para destruir la placa.
• Realizar higiene después de cada comida. Si es posible, se puede añadir el uso de enjuagues no alcohólicos.
• Usar saliva artificial para aclarar la boca cada 2-3 horas (ej. soluciones acuosas con mucinas, metilcelulosa…). También, se puede utilizar un atomizador con agua para refrescar la boca.
• Mantener los labios humedecidos usando manteca de cacao, aceite de oliva, etc. El uso de vaselina puede estar contraindicado si la boca presenta signos de sequedad, ya que puede acentuar dicha deshidratación al ser hidrófobica.
• Se recomienda aclarar (antes y después de las comidas) la boca con manzanilla (que actúa como anestésico local) y limón (que estimula la salivación). Este cuidado estará contraindicado si el paciente presenta signos de deshidratación, ya que le puede generar más dolor y producir efecto rebote al estimular unas glándulas salivares que están deshidratadas.
• Si el paciente presenta una prótesis dental removible, se deberá retirar por la noche y guardarla en un envase que contenga agua e hipoclorito sódico al 1% (la lejía desincrusta y es eficaz contra hongos). Habrá que enjuagar muy bien la prótesis dental antes de ponérsela de nuevo al paciente. Si presenta algún componente de metal, usar clorhexidina.
• Ante la presencia de secreciones nasales, se deberán limpiar y/o aspirar. Presentar congestión nasal favorecerá una respiración bucal, y con ello, una boca seca.

Cuidados de enfermería en la boca sucia ^[7,11,12]

• Realizar la limpieza de la boca con un cepillo blando o una torunda de gasa mojada en una solución desbridante (ya que están indicadas para eliminar placas de detritus, costras y limpiar la suciedad de la boca). Las mezclas más habituales son:
  • ¾ partes de S.F + ¼ parte de agua oxigenada
  • ¾ partes de agua + ¼ parte de agua oxigenada + 1 cucharada de bicarbonato sódico
  • 1 cucharada de bicarbonato + 1 vaso de agua
  • No se usará bicarbonato si al paciente se le administra nistatina.
• Se administrará ¼ de pastilla efervescente de Vitamina C.
• Continuar con la higiene habitual de la boca.
• Si el paciente usa prótesis dental removible, se deberá seguir el mismo cuidado que el explicado en la boca seca.

Cuidados de enfermería en la boca con dolor ^[7,11]

• En el caso de que el paciente sea portador de prótesis dental (removible) y ésta le produzca molestias, no se colocará.
• Hacer “baños” o enjuagues bucales con manzanilla o camomila, durante 10-15 minutos. A diferencia de la boca seca, no añadiremos limón para no causar una irritación de las mucosas.

Cuidados de enfermería en la boca sangrante ^[7,12]

• El cepillado debe realizarse sin aplicar presión en dientes y encías, o incluso, no realizarlo. Así mismo, se evitarán movimientos bruscos en los enjuagues bucales.
• Administrar agua oxigenada (diluida al 50% con suero salino) o poner, mediante toques, sucralfato en los puntos sangrantes.
• Humedecer la cavidad bucal con pedazos de hielo.

Cuidados de enfermería en la boca con micosis orofaríngea ^[11,12]

• Al realizar la higiene bucal, se intentará eliminar las placas micóticas arrastrándolas con el cepillo.
• En el caso de que el paciente utilice una prótesis dental móvil, habrá que realizar una estricta higiene de esta, y conservarla en una solución de nistatina o hipoclorito sódico (si no es metálica) durante la noche.

Cuidados de enfermería en las infecciones de boca ^[7,12]

• Lavados de la cavidad bucal con agua oxigenada (diluida al 50% con suero salino) o bien, con povidona yodada (mezclar 1-2 cucharas pequeñas de povidona en un vaso de agua con 100ml).

Cuidados de enfermería en la boca con mucositis ^[6,9]

• Realizar cuidados de higiene bucal básica. Usar dentífricos que no irriten.
• Se pueden hacer enjuagues con solución salina o bicarbonato sódico cada 2-4 horas.
• Si el paciente se encuentra recibiendo quimioterapia, se puede realizar crioterapia durante su administración para producir vasoconstricción y disminuir el flujo sanguíneo de la mucosa oral.

FÁRMACOS PARA LOS CUIDADOS DE LA BOCA ^{[6,7, 9, 12]}

Ante la presencia de cualquier problema buco-dental, se deberá valorar la posibilidad de modificar la dosis de los medicamentos que sean responsables de estas patologías, o bien, de sustituirlos por otros que no tengan esos efectos secundarios. ^[9]

SÍNTOMAS	TRATAMIENTO
Boca seca	▪          5 mg c/8h de Clorhidrato de Pilocarpina
Boca con dolor	▪          Soluciones analgésicas (lidocaína viscosa 2%) cada 4-6h
Boca infectada por Cándida	▪          Enjuagues con Nistatina 5 ml (4 veces/día por 7-14 días) y luego tragar, manteniéndolo el mayor tiempo posible en la boca. ▪          Infección no remite, administrar 50mg c/24 h de Fluconazol por vía oral o parenteral
Boca infectada (Vírica)	▪          Enjuagues con lidocaína viscosa al 2% ▪          Administrar Aciclovir vía oral o parenteral
Boca infectada (Bacteremia)	▪          Si es producida por anaerobios, enjuagues con Metronidazol
Boca dolorosa por Mucositis	No existe tratamiento específico, es habitual usar: ▪          Soluciones analgésicas (lidocaína viscosa al 2%) ▪          Suspensión de Nistatina 5ml ▪          Clotrimazol 10mg (5 veces/día x 14 días) ▪          Sucralfato ▪          Fluconazol (200mg dosis inicial, luego continuar con 100mg/día por 7 días)

 RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE CON COMPLICACIONES EN LA CAVIDAD BUCAL ^{[3, 6, 7, 11, 12]}

• Siempre se intentará incrementar la ingesta de líquidos, salvo en los casos que este contraindicado. Por ello, se recomienda tomar pequeños sorbos pero con mayor frecuencia. A parte de agua, se pueden añadir a la dieta zumos ácidos que no contengan azúcar, infusiones con limón…
• Se pueden dar pedazos de fruta fría (especialmente que sean cítricas como, por ejemplo, la piña), chicles o caramelos ácidos sin ser ambos azucarados (se deben evitar azúcares).
• Es recomendable chupar cubitos de hielo, y, como alternativa, se pueden dar pedazos de fruta congelados (ej. melón).
• Chupar comprimidos de vitamina C.
• Se podrán añadir salsas o líquidos en los alimentos para humedecerlos.
• Se tendrá que adecuar la textura y temperatura de la comida a las necesidades y/o preferencias del paciente. Por lo general, suele ser necesario que la dieta sea blanda o líquida. Además, los alimentos fríos o que se encuentran a temperatura ambiente son mejor tolerados por el paciente.
• En los casos de micosis que sean tratados con Nistatina, no se deberá comer o beber durante 30 minutos tras su administración.
• Los pacientes con mucositis deberán evitar comer alimentos ácidos y picantes.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Casco G, Martínez V, Muñoz E y Murcia R. Protocolo de cuidados de enfermería para prevención y tratamiento de problemas de la cavidad oral. Complejo Hospitalario Universitario Albacete. Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.files.wordpress.com/2015/12/chospsab.pdf
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