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Cuidados de enfermería a un paciente parapléjico

Cuidados de enfermería a un paciente parapléjico

Autora principal: Blanca Marzal López

Vol. XV; nº 11; 490

Nursing care for a paraplegic patient

Fecha de recepción: 02/05/2020

Fecha de aceptación: 01/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 490

AUTORES

Blanca Marzal López1

Ana Callau Calvo2

Aurora Callau Calvo3

Jara Carrera Banzo4

Lorenzo Olivan Guerri5

Olga Rivas Calvete6

Helena Elfau Mur7

1.5.6 Enfermera en Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge, Huesca, España.

2  Graduada en Odontología. Servicio Aragonés de Salud, España.

3 MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

4 FEA Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge, Huesca, España.

7 MIR Oncología Médica Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España.

Resumen:

Paciente que acude a urgencias por hematuria persistente con expulsión de coágulos por la sonda vesical, portador de sonda vesical permanente debido a incontinencia urinaria y retención permanente (parapléjico). Refiere que tras la obstrucción del sondaje vesical la semana pasada y recambio de la sonda por su enfermera de centro de salud, comienza con hematuria y expulsión de coágulos. En tratamiento con Lixiana  60 mg y clopidogrel 75 mg. Se realiza exploración física completa y valoración general de analítica completa, y ECG. Se decide mientras se esperan resultados iniciar tratamiento con sueros lavadores, y suspender anticoagulantes, pautándose Clexane 100mg cada 24h. Al ingreso en planta se realiza valoración de las necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados de enfermería NANDA.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson.

Abstract:

Patient who attended the emergency department due to persistent hematuria with expulsion of clots by the bladder catheter, carrier of a permanent bladder catheter due to urinary incontinence and permanent retention (paraplegic). He says that after the obstruction of the bladder catheter last week and the replacement of the tube by his health center nurse, he begins with hematuria and expulsion of clots. In treatment with Lixiana 60 mg and clopidogrel 75 mg. A complete physical examination and a general evaluation of the complete analysis, and an ECG are performed. It is decided while waiting for results to start treatment with washing sera, and to suspend anticoagulants, it is passed to Clexane 100mg every 24h. Upon entering the plant, a needs assessment of Virginia Henderson and the NANDA nursing care plan are carried out..

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson´s needs.

CASO CLINICO

Paciente de 51 años que acude a urgencias por hematuria persistente con expulsión de coágulos por la sonda vesical, portador de sonda vesical permanente debido a incontinencia urinaria y retención permanente debido a su paraplejia. Refiere que tras la obstrucción de la sonda vesical la semana pasada y recambio de la misma por su enfermera del centro de salud, comienza con clínica de hematuria y expulsión de coágulos. En tratamiento con Lixiana 60 mg y clopidogrel 75 mg. Se realiza exploración física completa y valoración general de analítica completa y analítica de orina, ECG y radiografía de abdomen. Se inicia tratamiento con sueros lavadores, se suspende anticoagulantes que se sustituyen por clexane 100 mg, INR 4.2, se decide dejar ingresado hasta ajustar INR y ser valorado por urología.

Resultados de las pruebas complementarias: bioquímica (glucemia 91 mg/dl, urea 36 mg/dl, creatinina 1.07 mg/dl, sodio suero 136 mEq/l y potasio 4.1 mEq/l), hemograma (Hb 11.4, HTO 34, VCM 82.2, plaquetas 223, leucocitos 8900), hemostasia: fibrinógeno 459, resto sin alteraciones. ECG: ACxFA con ritmo 100 rpm, QRS estrecho, eje a 60º. Radiografías (sin alteraciones)

Exploración general: Tensión arterial: 110/72, Frecuencia cardiaca: 93 rpm, temperatura: 36.6 º C y saturación: 98%.

AP: buena ventilación, no existen ruidos patológicos. AC: frecuencia cardiaca arrítmica, sin soplos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no existen signos de defensa abdominal y no se aprecia globo vesical. En las extremidades inferiores (EEII), no presenta edemas, ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

Antecedentes personales

Lesión medular en 1990 por accidente de moto: fracturas y luxación cervical C5-C6, vejiga neurogénica (portador de sonda vesical permanente). Hipertrigliceridemia, hipertensión arterial y Flutter auricular paroxístico que revierte con amiodarona en 2017. Litiasis biliar. Fractura fémur derecho y fractura radio derecho. Trastorno adaptativo y ansiedad.

No alergias conocidas hasta la fecha.

Intervención quirúrgica: Fractura de fémur derecho.

Medicación: Atorvastatina 40 mg (0-0-1), Clopidogrel 75 mg (0-1-0), gabapentina 600 mg (1-1-1), Bisoprolol 2.5 mg (1-0-0), Lixiana 60 mg  (0-1-0), Ditropan 5 mg (1-0-0), Tizanidina 2 mg (1-1-1), orfidal 1 mg (0-0-1).

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

  1. NECESIDAD 1. Respirar normalmente: Durante el ingreso no precisa administración de oxígeno, respiración espontanea eupneica, frecuencia respiratoria entre 15–20 respiraciones por minuto. Saturaciones normales de entre 96% y 99%. Permeabilidad de la vía aérea y no presenta tos.
  1. NECESIDAD 2. Comer y beber de forma adecuada: No presenta problemas con la alimentación, sigue una dieta adecuada baja en sal por la hipertensión arterial, y baja en grasas debido a la limitación de la actividad. No precisa ayuda para comer ni beber.
  1. NECESIDAD 3. Eliminar los desechos corporales: la efectividad de la eliminación intestinal está alterada debido a su inmovilidad, presentando inmovilidad incontinencia intestinal, que a veces precisa de ayuda a la defecación con laxantes cada tres días. Respecto a la eliminación de la orina, presenta incontinencia por vejiga neurogénica, portador de sonda vesical que al ingreso precisa sueros lavadores para tratar la hematuria, con buena evolución que permite retirarlos a las 24 horas al ceder completamente el sangrado. Con sonda vesical permeable durante el ingreso, realizando los cuidados adecuados.
  1. NECESIDAD 4. De moverse y mantener una postura adecuada: paciente que precisa de ayuda para moverse, su régimen de vida es en cama – silla de ruedas / sillón, precisando ayuda para desplazarse de un lugar a otro, debido a su lesión medular causante de su limitación por pérdida de fuerza en las extremidades inferiores.
  1. NECESIDAD 5. Dormir y descansar: Refiere descansar adecuadamente durante toda la noche, y consigue despertarse relajado, en alguna ocasión esporádica precisa orfidal, por la preocupación que le produce la marcha de su negocia del que se hace cargo su hija. Durante la estancia en el hospital refiere dificultad para conciliar y mantener el sueño por la preocupación que le produce su patología y el ruido del hospital y los ronquidos de su compañero de habitación.
  1. NECESIDAD 6. Elegir la ropa adecuada: Tiene capacidad cognitiva perfectamente adecuada para la selección de la ropa según el clima, por lo que no precisa ayuda. Por el contario es dependiente para vestirse y desvestirse aunque colabora en lo que puede.
  1. NECESIDAD 7. Mantener la temperatura corporal: durante el ingreso se encuentra dentro de los límites normales de temperatura. No precisa medidas físicas ni de antipiréticos.
  1. NECESIDAD 8. Mantener la higiene corporal: A pesar de sus dificultades de movilidad, presenta un buen aspecto sobre la higiene corporal, refiere asearse todos los días con ayuda. Presenta la piel hidratada y con buena coloración, además de no presentar heridas o úlcera por presión a pesar de permanecer sentado o tumbado durante todo el día. Al igual que se lava el pelo cada día y realiza buen cuidado bucal.
  1. NECESIDAD 9. Evitar los peligros del entorno: paciente perfectamente orientado espacialmente y temporalmente. Refiere que su casa esta toda adaptada a su situación y mantiene la seguridad personal. Tiene apoyo de su familia y una chica que le cuida. Lleva una vida ordenada con sus cuidados personales, y de salud.
  1. NECESIDAD 10. Comunicarse con los otros: Refiere bienestar, no pone dificultad a la hora de expresar sus sentimientos, pensamientos y emociones. Tiene una cuidadora en casa, aunque en el hospital vienen sus hijos y tiene el apoyo de los mismos.
  1. NECESIDAD 11. Actuar con arreglo a la propia fe: No hace referencia a sus creencias, ni valores, por tanto necesidad que no podemos valorar.
  1. NECESIDAD 12. Trabajar para sentirse realizado: Nos cuenta que tiene una carpintería, él ahora trabaja en la empresa pero lleva el área administrativa por su condición física. Refiere que le costó aceptar la situación pero ahora se siente realizado con la labor que realiza en la carpintería. Su hijo trabaja con él en la elaboración de material.
  1. NECESIDAD 13. Participar en diversas formas de entretenimiento: Refiere que el fin de semana va a una asociación y tiene un grupo de amigos para jugar a las cartas.
  2. NECESIDAD 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Muestra interés por su enfermedad y sus cuidados, pregunta y participa para la resolución de sus problemas. Además tiene el apoyo de sus familiares.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (1, 2, 3)

  1. Riesgo de infección (00004): Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo (sondaje vesical)

NOC: (1902) Control del riesgo

Indicadores:

  • Reconoce el riesgo (190201)
  • Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal (190203)
  • Desarrolla estrategias de control de riesgo afectivas (190204)
  • Se compromete con estrategias de control del riesgo (190206)
  • Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (190208)

NIC: (6540) Control de infecciones

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda vesical
  • Educación sanitaria al paciente, familia y cuidadora acerca de los signos y síntomas de infección y cuando deben acudir a su médico o enfermera del Centro de Salud. Consultar en caso de pérdidas, cambio de color, olor, cantidad de orina, además de la fiebre, dolor abdominal o lumbar.
  • Enseñar al paciente y familia a prevenir infecciones realizando cuidados adecuados de la sonda vesical.
  • Instruir tanto al paciente, familia y cuidadora a:
  • Limpiar el catéter urinario por fuera, en el meato.
  • En la realización de la higiene y secado de genitales, evitando tirar de la sonda.
  • El cambio de la bolsa se realizara cada 4-5 días (si esta lleva grifo).
  • Tanto para el vaciado como para la higiene no hay que desconectar la bolsa.
  • Mantener la bolsa por debajo del nivel de la cintura para evitar el reflujo de la orina a la vejiga.
  • Evitar tirar de la sonda vesical.
  • Durante la noche desconectar la bolsa de pierna y conectar la bolsa de drenaje de pie de cama.
  • Comprobar la bolsa de pierna de forma regular para ver si hay constricciones.
  • Importante modificar la colocación de la bolsa para evitar ulceras por presión.
  • Evitar que la bolsa tenga contacto con el suelo.
  • Evitar acodamiento en el recorrido del tubo.
  1. Estreñimiento (00011): Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

Diagnóstico de enfermería: Estreñimiento r/c paraplejia m/p dificultad para expulsar las haces debido a su inmovilidad.

NOC: (501) Eliminación intestinal

Indicadores:

  • Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE) (050101)
  • Facilidad de eliminación de las heces (050112)
  • Control de la eliminación de las haces (050113)
  • Eliminación fecal sin ayuda (050121)

NIC: (430) Manejo intestinal

Actividades:

  • Registrar la fecha del último movimiento intestinal
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma volumen y color, si precisa.
  • Observar si hay sonido intestinal o si ha disminuido el sonido intestinal.
  • Obtener un estimulante para las heces, si procede e indicar la pauta para tomarlo.
  • Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación
  • Educación para la salud respecto a las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
  • Educación para la salud al paciente, familiares:
  • Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencias de las heces,
  • Administrar supositorios de glicerina, si fuese necesario.
  • Informar al paciente de que alimentos producen gases y si precisa disminuir su ingesta.
  • Enseñar sobre los alimentos de alto contenido en fibra.
  • Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado.
  1. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047): que la piel se vea negativamente afectada.

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física y sonda vesical

NOC: (011101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indicadores:

  • Temperatura tisular ERE (110101)
  • Pigmentación ERE (110105)
  • Transpiración ERE (110106)
  • Coloración ERE (110107)
  • Textura ERE (110108)
  • Grosor ERE (110109)
  • Ausencia de lesión tisular (110110)
  • Perfusión tisular (110111)
  • Integridad tisular (110113)

NIC: (3540) Prevención de las úlceras por presión: prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas

Actividades:

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar factores de riesgo del paciente, como puede ser la escala de Norton (Estado físico general: regular 2, Estado mental: alerta 4, actividad: inmóvil 1, movilidad: sentado 2, urinaria y fecal: 1. Puntuación total 10 puntos, lo que hablamos de un paciente de alto riesgo de presentar upp).
  • Observar y registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar periódicamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, eliminar el exceso de humedad, si procede.
  • Hacer cambios posturales aproximadamente cada 2h en horario diurno, y cada 4 horas en horario nocturno, para permitir el descanso nocturno.
  • Inspeccionar de forma diaria la piel de las prominencias óseas y todos los puntos de presión al cambiar de posición.
  • Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
  • Colocar el paciente en posición y ayudarse con almohadas para elevar puntos de presión encima del colchón.
  • Es importante que la ropa de la cama no tenga arrugas, este seca y limpia, hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
  • Si procede, utilizar colchones especiales (antiescaras).
  • Bañar con agua templada y jabón neutro.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
  • Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
  • Asegurar una nutrición adecuada, especialmente de proteínas, vitamina B y hierro y calorías por medio de suplementos, si precisa.
  • Educación sanitaria para la familia y los cuidadores.

NIC: (1100) Manejo de la nutrición: ayuda a proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

  • Registrar alergia algún alimento.
  • Determinar junto al nutricionista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesario.
  • Fomentar las calorías adecuadas, alimentos ricos en hierro, ingesta de proteínas y vitamina C, si precisa.
  • Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para prevenir estreñimiento.
  • Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
  • Educar al paciente a comer cumpliendo un régimen de horarios y proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales.

BIBLIOGRAFIA

  1. Heather Herdman y Shigemi Kamitsuru. NANDA international, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2015-2017. Décima edición. Barcelona, España. ELSEVIER.2014.
  2. Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterma, Gloria M. Bulechek y Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición.Barcelona, España. ELSEVIER 2019.
  3. Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson y Meridean L. Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sexta edición. Barcelona, España. ELSEVIER 2018.