Labor de enfermería en la estrategia del crónico EPOC en Navarra
Autora principal: Naiara Urriza Hualde
Vol. XV; nº 11; 491
Nursing work in chronic COPD strategy in Navarra
Fecha de recepción: 30/03/2020
Fecha de aceptación: 01/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 491
Autoras: Naiara Urriza Hualde, Miren Zazpe Goñi, Amaya Sevigne Itoiz. Enfermeras del Complejo Hospitalario de Navarra, España.
Resumen:
La unidad de crónico EPOC se crea para establecer un modelo de atención centrado en el paciente y compartidos con todos los niveles asistenciales, atención primaria, atención especializada y salud mental, promoviendo una cultura de mejora continua de la calidad asistencial. Se realiza un seguimiento y atención específica de los pacientes diagnosticados de la enfermedad y aceptados como “cubo rojo”, que consiste en un circuito rápido de atención especializada. La estrategia permite un acceso directo multidisciplinar del paciente EPOC en caso de agudización. Al ser un circuito específico, se pretende disminuir el número de ingresos o en el caso de que existan planificar un alta precoz. Tras el alta, desde atención primaria se realizará un control en las primeras cuarenta y ocho horas, y será visto en consulta de la unidad de crónicos en los primeros quince días.
La enfermera tiene unas funciones específicas de enfermera de enlace, que son clave a la hora del funcionamiento de la unidad. Las funciones más destacadas son, ayudar al paciente a tomar decisiones autónomas, facilitar la participación del paciente y/o familiares en grupos de autoayuda, y dar soporte emocional. Además de la atención y seguimiento de la consulta programada de primeras visitas y revisiones, atiende y da soporte a la urgencia por agudización de los pacientes. Más concretamente, la enfermera tiene funciones específicas de EPOC, como cuestionarios concretos (CAT, TAI) y espirometrías.
Palabras clave: enfermera de enlace, crónico epoc
Summary:
The chronic COPD unit is created to establish a model of patient-centered care and shared with all levels of care, primary care, specialized care and mental health, promoting a culture of continuous improvement of the quality of care. Specific follow-up and care of patients diagnosed with the disease and accepted as a “red cube” is performed, which consists of a fast specialized care circuit. The strategy allows a multidisciplinary direct access of the COPD patient in case of exacerbation. Being a specific circuit, it is intended to reduce the number of income or in the event that there is an early planning. After discharge, a primary check-up will be carried out in the first forty-eight hours from primary care, and will be seen in consultation with the chronic unit in the first fifteen days.
The nurse has specific functions as a link nurse, which are keys to the operation of the unit. The most important functions are, to help the patient to make autonomous decisions, to facilitate the participation of the patient and / or family in self-help groups, and to give emotional support. In addition to the attention and follow-up of the scheduled consultation of first visits and reviews, it attends and supports the urgency due to patient exacerbations. More specifically, the nurse has specific functions of COPD, such as specific questionnaires (CAT, TAI) and spirometry.
Keywords: link nurse, chronic copd
Introducción
En Marzo de 2018 se crea en el Complejo Hospitalario de Navarra la Unidad del Crónico de EPOC para el seguimiento y atención específica de estos pacientes. Se les identifica como pacientes “Cubo Rojo EPOC”.
Este CUBO ROJO permite al paciente que en caso de agudización de su EPOC, y previo contacto en el día telefónico con la enfermera de enlace hospitalaria, una consulta en nuestra unidad el mismo día. Asimismo, en caso de ingresar, hay unas camas en nuestra planta de Neumología reservadas para dichos pacientes. Existe la posibilidad de que estos pacientes ingresen igualmente en el Hospital de Día de Crónicos y en Hospitalización Domiciliaria.
Se insistirá en un planificación precoz al alta con un trabajo conjunto multidisciplinar, un apoyo sanitario y social al paciente y al cuidador e información sobre los medios a su alcance para evitar reingresos derivados de su patología de base.
El equipo sanitario de la unidad del crónico EPOC consta de cuatro neumólogos y dos enfermeras de enlace, que atienden consulta la programada y las urgencias de los pacientes Cubo Rojo EPOC en horario de mañanas, de 8h a 15h. En Enero del 2019 se amplia tanto la plantilla, con una neumóloga y una enfermera más, como el horario, continuo de 9h a 20h.
Objetivos del Plan
Establecer un modelo de atención centrados en el paciente y compartidos con todos los niveles asistenciales: Atención Primaria, Atención Especializada y Salud Mental, promoviendo una cultura de mejora continua de la calidad asistencial:
- Mejorar resultados en Salud y calidad técnica
- Mejorar Calidad vida de los pacientes
- Promover autonomía y la capacidad del paciente y de las personas cuidadoras
- Mejorar la satisfacción paciente y su entorno
- Contribuir a la sostenibilidad
- Promover en los profesionales una cultura de continua
Características del circuito especial (CUBO ROJO)
- Atención en la Unidad de crónicos EPOC para valoración presencial o telefónica, consulta y hospitalización de día.
- Valoración por profesionales específicos para la atención de estos pacientes y por la enfermera de enlace hospitalaria.
- Circuito preferente para la hospitalización a domicilio.
- Actuación coordinada con Urgencias al alta del paciente, desde la unidad de crónico correspondiente según perfil.
- Hospitalización en camas reservadas.
- Planificación precoz del alta.
- Conciliación de la medicación al ingreso y alta por equipo multidisciplinar en el que se incluye como elemento esencial al Servicio de Farmacia del CHN.
- Garantía de realización de valoración nutricional.
- Valoración de Trabajo Social
- Educación en autocuidados: consejo a pie de cama, informe de continuidad de cuidados.
Criterios para activar cubo rojo
El paciente debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios, a criterio del neumólogo, para ser aceptado en la unidad:
- FEV1 postBD < 30%
- BODE/BODEX ≥ 5
- Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
- Puntuación en el cuestionario CAT ≥ 30
- Disnea ≥ 3 (escala MRC)
- ≥ 2 exacerbaciones graves (que precisan atención en urgencias hospitalarias o un ingreso) en el último año
- Ventilación mecánica no invasiva (VMNI), no CPAP (BIPAP, volumétrico)
- Aquel paciente que el profesional considere que se puede beneficiar del círculo
Tras una interconsulta no presencial (INP) de atención primaria o derivación de otra unidad de crónicos, si el paciente cumple con los criterios se acepta y activa el “cubo rojo EPOC”.
Una vez aceptado en la Unidad, el paciente es citado para una primera valoración en la que la enfermera le realiza:
- CAT: cuestionario para valorar el impacto que la enfermedad tiene en el bienestar y la vida diaria del paciente
- TAI: Test de adhesión a los inhaladores
- Índice de Barthel: valoración de las actividades básicas de la vida diaria
Los cuestionarios CAT y TAI serán repetidos en las revisiones sucesivas para la valoración y seguimiento del paciente.
El neumólogo solicita pruebas funcionales respiratorias y test de la marcha. Las siguientes visitas serán a demanda según agudizaciones y revisiones periódicas según criterio del Neumólogo.
Cuando un paciente está con una agudización de su enfermedad debe acudir a su médico de atención primaria para una valoración, en caso de festivos y fines de semana debe acudir a las urgencias del hospital. Cuando el médico lo considera necesario, se pone en contacto con la unidad de crónicos a través del teléfono de busca o de una interconsulta no presencial. En caso de ser necesario lo envía a la unidad para una valoración del neumólogo y realizar todas las técnicas que precise el paciente. Por último, el neumólogo decide si el paciente debe ingresar en el hospital, en hospitalización domiciliaria o se va de alta al domicilio.
Funciones generales de la enfermera de enlace
- Revisión diaria de ingresos hospitalarios para identificar pacientes de la Estrategia
- Revisión de las urgencias en las últimas 24 horas
- Gestión de citas
- Gestión de las interconsultas no presenciales
- Gestión de llamadas con atención primaria o de pacientes
- Gestión de tratamientos programados en consultas previas
- Control y atención del hospital de día
- Realizar consulta conjunta con especialista cuando sea preciso y coordinar las actividades derivadas de dicha consulta
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- Multicita para las citaciones del paciente en pruebas complementarias.
- Radiología y laboratorio (tramitado mediante modalidad urgente)
- Espirometría
- Otras
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- Nuevos tratamientos prescritos en el día.
Funciones específicas de la enfermera de enlace
- Identificar cuidador principal
- Valoración del paciente: CAT, TAI, Barthel, valoración social
- Conciliación de la medicación
- Conciliación al ingreso: desde primaria los pacientes de cubo rojo tendrán la medicación actualizada, el facultativo revisa la medicación y prescribe en la historia clínica informatizada (HCI), y el farmacéutico revisa la prescripción y propone cambios.
- Conciliación al alta: el facultativo prescribe en LAMIA el día previo al alta, se avisa a farmacia de la previsión de alta del paciente mediante llamada telefónica, y el farmacéutico revisa la prescripción y en caso de sugerencias se pone en contacto con el facultativo (correo o teléfono).
- Planificación precoz alta: conciliación de la medicación, aviso a la enfermera de su centro de salud y cita para revisión en la unidad de crónico EPOC en menos de 15 días tras el alta
- Trabajo conjunto multidisciplinar. Revisión diaria de pacientes ingresados
- Sesiones de seguimiento presenciales o telefónicas
- Apoyo sanitario y social al paciente y cuidador
- Potenciar los autocuidados
- Información sobre los medios a su alcance para evitar reingresos
- Informe de continuidad de cuidados
- Garantizar la continuidad asistencial
Conclusiones
- La estrategia permite un acceso directo multidisciplinar del paciente EPOC en caso de agudización.
- Intenta disminuir el número de ingresos o en el caso de que existan planificar un alta precoz y un seguimiento exhaustivo desde el servicio de crónicos.
- Fomenta el autocuidado de los pacientes
- La enfermera de enlace es una figura importante en la estrategia del cónico EPOC. Las funciones más destacadas son:
- Ayudar al paciente a tomar decisiones autónomas
- Facilitar la participación del paciente y/o familiares en grupos de autoayuda
- Dar soporte emocional: fomentar el afrontamiento efectivo de la enfermedad
Bibliografía
- Estrategia Navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos. Gobierno de Navarra, 2013
- Evaluación Estrategia Navarra de Atención Integrada apacientes pluripatológicos a los dos años de implantación. Gobierno de Navarra, marzo 2018
- WHO, Preventing Chronic Diseases, a vital investment. Geneva: World Health Organization. 2005