dichos episodios son poco frecuentes. Actualmente, la eliminación urinaria del paciente se ve cubierta a través del sondaje vesical que ha sido instaurado en el servicio de urgencias del hospital y necesita de un pañal para cumplir con sus necesidades relativas a la eliminación intestinal, dado que es incapaz para ir al baño autónomamente y la fatiga limita su actividad física sustancialmente.
Moverse y mantener una posición deseable: El patrón respiratorio disneico no cubre las necesidades metabólicas de la paciente en lo relativo a la oxigenación y ello limita mucho su tolerancia a la actividad física. La paciente también refiere inestabilidad al llevar las actividades básicas de la vida diaria y cambios en la marcha. Su familia apunta que la paciente lleva sin levantarse de la cama una semana desde que empezó a encontrarse mal.
Dormir y descansar: La hija de nuestra paciente manifiesta que últimamente padece de insomnio secundario a la falta de aire por las noches y una excesiva somnolencia durante todo el día. Además, esta refiere padecer cansancio continuamente. Su familia refiere que últimamente la ven más adormilada que de costumbre, aunque tiene episodios de confusión sobre todo durante la madrugada.
Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse: La paciente presenta una dependencia casi total ante el patrón de vestirse / desnudarse ya que la fatiga le impide levantarse y vestirse / desnudarse autónomamente dada la limitación de la amplitud y coordinación de los movimientos intrínseca al cuadro disneico.
Mantener la temperatura corporal: La paciente presenta una temperatura de 36,6ºC al momento del ingreso, manteniéndose dentro de los límites fisiológicos todo el tiempo.
Mantenerse limpio y bien aseado: La paciente presenta un déficit de autocuidado relativo a la higiene personal, dado que es incapaz de asearse por sí misma y depende de su cuidadora para las tareas de higiene y aseo. El resultado de 11 puntos en la Escala de Norton Modificada supone un riesgo alto de padecimiento de úlceras por presión, aunque actualmente no tiene ninguna. Piel y mucosas se encuentran hidratadas y normocoloreadas.
Evitar peligros ambientales: La paciente se encuentra consciente y orientada en el momento de la valoración de Enfermería, arrojando una puntuación de 15 puntos en la escala de Glasgow. La paciente presenta riesgo de infección porque porta una vía venosa periférica y un sondaje vesical. Durante la valoración también se evidencia un incrementado riesgo de asfixia, dado que su situación respiratoria deficitaria predispone al riesgo de atragantamiento/ broncoaspiración durante las comidas.
Comunicarse y relacionarse con los demás: La paciente no tiene ningún problema para comunicarse con su entorno. Es viuda y habitualmente vive sola en su casa, pero desde hace poco tiempo tiene contratada una cuidadora que le ayuda con las tareas de la casa. Sus hijos y sus nietos van a visitarla periódicamente y la relación con ellos es buena. Desde la descompensación de su patología, la cuidadora suple todas sus actividades.
Practicar las creencias religiosas propias de cada uno: La paciente es cristiana no practicante y manifiesta no tener ninguna necesidad religiosa especial.
Trabajar para sentir el deber cumplido: La paciente lleva muchos años jubilada y manifiesta sentirse satisfecha con dicha situación.
Ocio y diversión: La paciente ve la televisión o escucha la radio desde su cama.
Aprendizaje y satisfacer la curiosidad: No hay aspectos relevantes en esta área.
- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Complicación potencial I: Parada cardiorrespiratoria secundaria a deterioro del intercambio gaseoso/ respiración ineficaz.
Nuestros objetivos en este caso fueron la detección precoz de potencial parada cardiorrespiratoria o su pródromo. Para ello empleamos la intervención NIC Vigilancia (6650), que implicaba la realización de las siguientes actividades: determinar los riesgos de salud de la paciente; vigilar los signos vitales: controlar la oxigenación y poner en marcha medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales y comparar el estado actual con el estado previo para detectar mejorías y deterioros en la condición clínica del paciente.
En caso de aparición de esta complicación pondremos en marcha las actividades relacionadas con la intervención NIC Resucitación (6320): administrar ventilación manual; pedir asistencia médica urgente; conectar a la persona a un monitor de electrocardiografía; ayudar con la intubación endotraqueal y solicitar cama de UCI y ventilador.
Diagnóstico I: Déficit de autocuidado: alimentación (00102). Relacionado con patrón respiratorio disneico, manifestado por incapacidad para realizar una ingesta normal por vía enteral.
Resultado NOC: Autocuidados: comer (0303). El objetivo principal fue la suplencia de las necesidades inherentes a la nutrición de la paciente hasta la recuperación de la capacidad para ingesta autónoma de nutrientes de acuerdo a sus necesidades. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Deglute la comida (030313): moderadamente comprometido (3).
Intervención NIC: Manejo de la nutrición (1100). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: dar comidas ligeras, en puré y blandas; restringir la ingesta de líquidos (usar espesantes y gelatinas en su lugar); fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida y evitar la alimentación si existiese excesiva dificultad.
Diagnóstico II: Déficit de autocuidado: baño (00108). Relacionado con intolerancia a la actividad, manifestado por incapacidad para llevar a cabo actividades de baño e higiene de manera autónoma y adecuada.
Resultado NOC: autocuidados: baño (0301). Nuestro objetivo principal fue la suplir el déficit de autocuidados hasta la recuperación de la capacidad previa para la realización de autocuidados relacionados con la higiene y el baño. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Se baña en la ducha (030109): Gravemente comprometido (1); se seca el cuerpo (030111): Gravemente comprometido (1).
Intervención NIC: Baño (1610). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: ayudar con medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante), lavar el cabello; realizar baño con agua a una temperatura agradable (en cama) y lavar el cabello.
Diagnóstico III: Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110). Relacionado con intolerancia a la actividad física manifestado por dificultades severas para el uso del inodoro sin ayuda de su cuidadora.
Resultado NOC: autocuidados: uso del inodoro