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Cuidados de Enfermería en la hipotermia terapéutica tras parada cardiaca

Cuidados de Enfermería en la hipotermia terapéutica tras parada cardiaca

Resumen:

El objetivo de nuestro estudio es conocer la evidencia científica actual sobre los cuidados de Enfermería en la hipotermia terapéutica inducida tras parada cardiaca. Para ello hemos realizado una estrategia de búsqueda donde hemos consultado documentos de diferentes bases de datos (Medline, Scopus, Cinahl y Cuiden plus), también la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI) y en el buscador especializado de internet Google académico, utilizando las siguientes palabras: Hipotermia, parada cardíaca, tratamiento.

Cuidados de Enfermería en la hipotermia terapéutica tras parada cardiaca

Autores:

  1. Ana Vanessa Barroso Naranjo. DUE. Clínica diálisis Bellavista (Sevilla)
  2. Mauricio Cruz Bajo. DUE. Clínica diálisis Bellavista (Sevilla)
  3. Víctor Fernández Gil. DUE. Centro diálisis Diaverum (Río Tinto).

Palabras clave: Hipotermia, parada cardíaca, tratamiento, Enfermería.

Introducción:

Según la Fundación Española del Corazón, la parada cardiaca se define como: “una pérdida brusca del pulso y el conocimiento causada por un fallo inesperado de la capacidad del corazón para bombear sangre al cerebro y a todo el organismo. Suele estar causada por arritmias potencialmente mortales y anomalías en el sistema eléctrico del corazón.” 1

El concepto de reanimación cardiopulmonar (RCP) aparece a principios de los años sesenta cuando Safar pone en práctica las técnicas de boca-boca desarrolladas en los cincuenta por Elam, junto con las compresiones cardiacas externas de Kouwenhoven. En esos mismos años se perfeccionaron las técnicas de desfibrilación externa. Era el inicio de las maniobras modernas de reanimación cardiopulmonar (RCP). 2

La parada cardiaca es un problema importante en los países desarrollados. En España se producen anualmente más de 24.500 paradas cardiacas extrahospitalarias y en Europa alrededor de 275.000 cada año. Con una tasa de supervivencia en Europa, que oscilaba entre el 6-23% en el año 2009 y una tasa del 10,7% en 2010. Por lo tanto, menos del 10% de los pacientes que sufren una parada cardiaca son reanimados con éxito y sin secuelas neurológicas. 2

A pesar de los esfuerzos realizados en la asistencia, para disminuir la mortalidad de estos pacientes, diferentes estudios muestran que el 70% de estos pacientes fallecen antes de llegar al hospital o en las primeras 24-48 horas desde su ingreso. 2

La hipotermia terapéutica consiste en la aplicación de frío con la finalidad de disminuir la temperatura corporal a 32-34 ºC, de manera controlada, como elemento protector frente al daño neurológico. La inducción de hipotermia terapéutica moderada aumenta la supervivencia y la probabilidad de recuperación neurológica en pacientes que han sufrido una parada cardiaca presenciada, cuyo primer ritmo de monitorización es fibrilación ventricular y que permanecen inconscientes tras la recuperación de la circulación espontánea. 3

Los dos primeros grandes estudios clínicos que se realizaron sobre hipotermia terapéutica, fueron en el año 2002, uno realizado por Bernard en Australia y el otro el denominado estudio HACA (Hypothermia After Cardiac Arrest), en Europa. Los resultados fueron el descenso de la mortalidad y la conservación de las funciones neurológicas. Esto provocó que dicha técnica fuera recomendada por el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), y que tres años más tarde se incluyera como recomendación por la American Heart Association (Asociación Americana del Corazón, más conocida por sus siglas AHA, en inglés).4

Inicio de la hipotermia terapéutica:

Diferentes estudios afirman que el inicio de la hipotermia terapéutica debe realizarse lo antes posible. Existen esfuerzos para que su inicio sea en el ámbito extrahospitalario, pero la falta de recursos materiales y humanos lo impide, por lo que normalmente el inicio se produce cuando el paciente es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Las indicaciones potenciales de la hipotermia, están dirigidas especialmente a pacientes que han sufrido fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. 4

Niveles de hipotermia:

Podemos clasificar la hipotermia en tres niveles: 3

  • Ligera: entre 35 ºC y 33 ºC
  • Moderada: entre 33 ºC y 28 ºC
  • Profunda: 28 ºC

Criterios de inclusión y exclusión:

Los criterios de inclusión para la aplicación de hipotermia terapéutica son: 3

  • Parada cardiaca presenciada
  • Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, parada cardiorrespiratoria de causa cardiaca
  • Edad comprendida entre los 18 y los 75 años
  • Intervalo estimado de 5-15 minutos desde que se produce la parada cardiaca y la primera asistencia con soporte vital avanzado
  • Intervalo menor de 60 minutos, hasta la restauración de la circulación espontánea
  • Paciente en situación comatosa

Los criterios de exclusión para la aplicación de hipotermia terapéutica son: 3

  • Coma previo a la parada cardiaca debido a otras causas
  • Paciente embarazada
  • Enfermedad terminal previa a la parada cardiaca
  • Inestabilidad hemodinámica a pesar de las medidas de reanimación

Fases de la hipotermia

Las fases de la hipotermia terapéutica son tres: inducción, mantenimiento y recalentamiento. 5

  1. Inducción: se debe iniciar antes de una hora y alcanzar una temperatura corporal hasta 32-34 ºC, antes de 4 horas. La velocidad del descenso de la temperatura dependerá del método empleado, pero lo habitual es disminuir la temperatura entre 1 y 1.3 ºC por hora. 5

Se realiza con suero fisiológico (0,9%): 30 ml/kg de peso a 4 ºC, de 30 a 60 minutos. 5

Las actividades de Enfermería en esta fase van orientadas a la detección de posibles efectos secundarios y a la administración de fluidoterapia y medicaciones por orden médica. Los posibles efectos derivados de la hipotermia pueden ser: poliuria, hipertensión, hipotensión (por poliuria), taquicardia, cambios en el ritmo cardíaco, hiperglucemia y temblores. 3

  1. Mantenimiento

Una vez iniciada la hipotermia se mantendrá durante 24 horas. 5

El mantenimiento de la hipotermia se realiza con hielo y ventiladores y suero salino frío intravenoso si fuera necesario. 5

En esta fase las actividades de Enfermería son las habituales de cualquier paciente ingresado en UCI. 5

  1. Recalentamiento

El recalentamiento debe ser gradual y realizarse si es posible en 24 horas. 5

En esta fase las actividades de Enfermería son las habituales, incidiendo en la valoración térmica y electrocardiográfica.

La valoración neurológica completa se realizará a las 72-96 horas tras la parada cardiaca.

Técnicas no invasivas o externas 6

Son técnicas sencillas pero lentas, precisan de una mayor vigilancia para el mantenimiento de la temperatura objetivo, para evitar el sobreenfriamiento.

  1. Hielo en la cabeza-cuello y torso (ineficaz)

Ventajas: es una técnica barata e intuitiva.

Inconveniente: es una técnica lenta. Para mantener la temperatura objetivo es dificultosa y frecuentemente presenta un exceso de hipotermia inferior a 32 ºC.

  1. Manta de aire frío

Inconveniente: Tarda mucho tiempo en conseguir la temperatura objetivo (8 h para conseguir la temperatura objetivo de 32-34 ºC)

  1. Manta convencional de enfriamiento con circulación de agua

Inconveniente: pobre superficie de trabajo con el paciente.

  1. Planchas adhesivas mediante hidrogel (sistema Arctic Sun®)

Se basa en la conducción de agua circulante a través de planchas adhesivas mediante hidrogel a la superficie del paciente.

Ventajas: es una técnica que permite conseguir la temperatura objetivo y mantenimiento, de forma sencilla.

Inconveniente: No debe adherirse a la piel si existen heridas o erosiones.

  1. Mecanismos de enfriamiento de casco tipo Helmet

Enfriamiento selectivo de la cabeza y cuello

Ventajas: evita las complicaciones sistémicas de la hipotermia

 Técnicas invasivas o internas: 7

  1. Catéter intravascular

Produce un intercambio de temperatura entre el suero salino frío que circula por el interior del catéter y la sangre que fluye por la superficie externa del catéter.

Ventajas: rápido en conseguir la temperatura objetivo.

Inconvenientes: no se conocen.

  1. Infusión de fluidos fríos intravenosos (sistémico y retrógrado yugular).

Es un método eficaz para inducir hipotermia, consigue una disminución rápida de la temperatura.

Ventajas: permite conseguir la temperatura objetivo muy rápidamente.

Inconvenientes: infusión masiva de líquidos.

  1. Baipás cardiopulmonar

Ventajas: es el método más rápido para conseguir la temperatura objetivo.

Inconvenientes: es el método más invasivo. Disminuye la temperatura 1-2 ºC cada 5 minutos. No es operativo en pacientes neurocríticos y requiere un equipamiento muy complejo y anticoagular al paciente.

No recomendando en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, traumas craneoencefálicos, epilépticos, ni en pacientes sometidos a cirugía previa sobre carótida.

  1. Baipás percutáneo veno-venoso continuo (terapias renales continuas)

Se realiza mediante cateterización de la vena femoral con un catéter de doble luz y la conexión a un dispositivo de depuración extrarrenal, con un flujo de 100-300 ml/min y retornando la sangre por un circuito de enfriamiento.

Ventajas: Simple y eficaz, buena tolerancia hemodinámica y no requiere anticoagulación sistémica.

Inconvenientes: Pérdida de control ante un incidente en el hemofiltro.

  1. Lavado nasal, gástrico y rectal

Actividades de Enfermería:

Asegurar la vía aérea y estabilización, realización de diferentes técnicas como ECG, monitorización continuada, canalización de catéteres y sondas. Enfermería actúa con rapidez en el procedimiento de ingreso en la UCI para la ejecución de la hipotermia terapéutica fijada, en el menor tiempo posible y de manera protocolizada, según cada unidad. 6

Los cuidados de Enfermería una vez iniciada la hipotermia terapéutica van orientados al mantenimiento de la temperatura, el control continuo de las constantes vitales y de su registro, prevención de temblores, sedación adecuada, realización de diferentes técnicas, de la administración del tratamiento prescrito y reconocimiento de posibles efecto secundario o indeseados, como signos de infección o de sangrado y recalentamiento cundo sea necesario. Entre las prevenciones se encuentran el control de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, la elevación de la cabecera de la cama unos 30º, la aspiración cuando sea necesario, la obtención de aspirado bronquial para cultivo, la administración de gotas humectantes en los ojos, la valoración de la piel y los cambios posturales. 6

Conclusiones:

La revisión de la literatura realizada sobre la aplicación de la hipotermia terapéutica, indica que el descenso de la temperatura corporal a 32-34 ºC, mejora la supervivencia neurológica en aquellos pacientes que han sobrevivido a una parada cardiaca.

Según numerosos estudios, la hipotermia terapéutica, es la única técnica aplicada en el síndrome posparada cardíaca que ha demostrado que aumenta las tasas de supervivencia. Sin embargo, en la actualidad se siguen realizando estudios sobre ella, ya que todavía no está del todo claro cuáles son los pacientes más adecuados para recibir la terapia, ni la técnica de inducción ideal, aunque en lo que sí coinciden todos los artículos es en la importancia de iniciar la hipotermia terapéutica en el menor tiempo posible.

En definitiva, sería necesario la realización de más estudios y protocolos para impulsar el conocimiento de esta estrategia terapéutica, la técnica, pautas concretas a seguir, que dejen claro cuáles son los pacientes más indicados para recibir la terapia y la técnica de inducción ideal.

Bibliografía:

  1. Fundación Española del Corazón [Internet]. Definición de Parada Cardiaca [actulizada: 18 sep 2012]. Disponible en: http://www.fundacióndelcorazon.com/informacion-para-pacientes/fichas-paciente/parada-cardiaca.html
  2. Pérez JL. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. Revista electrónica de Medicina Intensiva. 2008;Dic;94:8-12.
  3. Armada E. Impacto en el pronóstico de los pacientes que sobreviven a un paro cardíaco extrahospitalario. Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos Hospital Universitario La Paz. Salud Madrid, Madrid, 2012.
  4. Lázaro L. Conocimiento enfermero sobre hipotermia terapéutica inducida tras parada cardiorrespiratoria: revisión bibliográfica. Enferm Intensiva. 2012;23(1):17-31.
  5. Irigoyen MI, Yague A, Roldán J. Trayectoria clínica de hipotermia terapéutica posparada cardiaca. Enferm Intensiva. 2010;21(2):58-67.
  6. Rodríguez E. Hipotermia terapéutica inducida para protección cerebral. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tesis doctoral, 2012.
  7. Conejo MN. Hipotermia terapéutica extrahospitalaria. Una revisión sistemática. NURE Inv [edición electrónica]. 2012 Jul [09/11/2011]; 9(59):[aprox.10 p.]. Disponible en: http:// www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/ORIGINAL/NURE59_original_hipotermia.pdf