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Cuidados de Enfermería en la neumonía asociada a ventilación mecánica

Epidemiología

La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) supone casi la mitad de las infecciones nosocomiales de las UCIs en Europa [10]. La incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) se encuentra entre el 9% y 70%. La incidencia promedio es del 20-25% esto quiere decir que uno de cada 4 enfermos con ventilación mecánica (VM) adquiere esta infección [10].

En España, tomando los datos del Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en los Servicios de medicina Intensiva (ENVIN) de 2006 a 2008 la mayor incidencia se dió a los pacientes traumatológicos y la menor a los pacientes coronarios [11].

La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) a efectos etiológicos y pronósticos se clasifica en “precoz” y “tardía”. La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) denominada como “precoz” aparece los primeros 4 días de estancia en UCI y tiene una incidencia del 52%. La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) “tardía” aparece entre los 5 y más días con una incidencia del 10’3% a los 5 días, 18% a los 10 días y del 32% a los 29 días [10].

La mortalidad de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) oscila entre el 30% y el 70% y su mortalidad atribuible se estima entre el 30% y el 50%. La evidencia reciente sugiere, sin embargo, que la mortalidad de los enfermos con neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) tratados puntualmente con un régimen empírico adecuado puede no diferir de aquellos enfermos sin neumonía con la misma gravedad basal, si bien la estancia hospitalaria y el coste asistencial pueden ser superiores. La presencia de bacteriemia probablemente agrava el pronóstico [8].

Diferencias en neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) y Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

  • Diferencia general:
  • La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) se produce en pacientes ya ingresados en el hospital que requieren intubación endotraqueal o traqueostomía o que han sido extubados o se les ha quitado la traqueostomía en un período de 72 horas [12]
  • NAC Afecta a la población general inmunocompetente no ingresada en hospitales u otros centros sanitarios [12].
  • Epidemiología:
  • NAV Entre 6 y un 50% de pacientes ingresados en UCI [8].
  • NAC Entre el 1 y el 5% en pacientes ambulatorios . Entre un 5,7 y 14% en pacientes hospitalizados [12]
  • Etiología:
  • NAV Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus y los bacilos gramnegativos entéricos [8].
  • NAC Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae [12,13].
  • Pruebas complementaria:
  • NAV El broncoaspirado traqueal cuantitativo, el aspirado traqueal simple y el fibrobroncoscopio [8]. También hay escalas como la CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) que se basa en diferentes ítems como la temperatura, leucocitos en sangre, PaO2/FiO2 entre otros, para el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) [8]
  • NAC La radiografía de tórax [12,13]. También los análisis de sangre (hemograma, bioquímica) y de orina, así como, la gasometría arterial, esputo, hemocultivos [8,12,13].
  • Tratamiento
  • NAV El tratamiento de soporte (VMI) y el tratamiento antibiótico
  • NAC El tratamiento para estos pacientes se basa en los microorganismos que causan la NAC y en la resistència de estos a los distintos antibióticos [10,11].

Factores de riesgo

  • Factores intrínsecos: edad (+65 años), gravedad de la patología, enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad respiratoria crónica, síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), trastornos de la conciencia, politraumatismos, neurocirugía, grandes quemados, Shock, obesidad, hipoproteinemia, corticoterapia, inmunosupresores, alcoholismo, tabaquismo, enfermedades caquectizantes, infección de vías respiratorias bajas, broncoaspiración, diabetes, cirugía torácica y abdomen superior y cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica (ORL) [14].
  • Factores extrínsecos:
  • Factores extrínsecos relacionados con el manejo de enfermos en UCI: nutrición enteral, posición decúbito supino, broncoaspiración, antiácidos o inhibidores H2, relajantes musculares, antibióticos previos, transporte fuera de la UCI, sondaje nasogástrico, monitorización de la PIC, tratamiento barbitúrico, otoño o invierno, broncoscopia y intubación urgente después de politraumatismo [14].
  • Factores extrínsecos relacionados con la ventilación mecánica (VM) y accesorios: ventilación mecánica (VM), duración de la ventilación mecánica (VM), presión de taponamiento del balón del tubo menos de 20 cm H2O, intubación o autoextubación, cambio de los circuitos de la ventilación mecánica (VM) en intervalos menor de 48 horas, traqueostomía, ausencia de aspiración subglótica, instrumentalización de las vías respiratorias y cabeza en decúbito supino menos de 30º [14].

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) se deben cumplir una serie de criterios en el paciente. De forma tradicional, dichos criterios de sospecha de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) se han basado en la combinación de signos clínicos o síntomas con los radiológicos. Dando preferencia a los criterios clínicos, estos incluyen la fiebre, leucocitosis, estertores crepitantes a la auscultación y expectoración purulenta [15].

Con el paso del tiempo, se ha demostrado que dichos criterios demuestran escasa sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) ya que no permiten asegurar al cien por cien su diagnóstico. De todas maneras, aunque la presencia de expectoración purulenta en los pacientes con ventilación mecánica puede ser debida a otros factores, la ausencia de la misma hace que sea muy improbable un diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV).

Respecto a los criterios radiológicos para un diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos dio como criterios los infiltrados radiológicos o progresión de infiltrados previos. Cabe destacar que no se ha comprobado su efectividad para diagnosticar completamente una neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) radiológicamente ya que cuando se comparan las imágenes radiológicas con los resultados de las exploraciones broncoscópica se observa una sensibilidad del 58 a 83%; finalmente se debe tener en cuenta la subjetividad de los informes radiológicos que pueden variar significativamente entre dos o más observadores [15].

En el artículo [16] publicado en la revista archivos de la bronconeumología se expone una tabla con los criterios principales que debe tener una neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) para ser diagnosticada y son los siguientes [16]:

  • Presencia de dos de tres de los siguientes criterios mayores:
  • Fiebre de más de 38,2ºC.
  • Secreciones purulentas.
  • Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax o TAC torácico).
  • Presencia de uno o más de los criterios menores:
  • Leucocitosis (> 12.000/μl).
  • Leucopenia (< 4.000/μl).
  • Presencia de formas inmaduras (> 10%).
  • Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo).
  • Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa.
  • Inestabilidad hemodinámica.

En otro estudio [17], del año 2015, da otra tabla con unos criterios más definidos para un diagnóstico más preciso y conservador intentando asegurar mucho más los criterios siendo a la vez, una diagnóstico poco precoz pero más ajustado:

  • Tres o más de tres de los siguientes cuatro criterios [17]:
  • Temperatura rectal > 38,0 °C o < 35,5 °C.
  • Leucocitosis > 10 Å~ 106/l y/o leucopenia < 3 Å~ 106/l con desviación a la izquierda.
  • 10 leucocitos por campo en la tinción de Gram del aspirado traqueal.
  • Cultivo positivo del aspirado traqueal.
  • Presentación nueva, persistente o progresiva de infiltrados en la radiografía de tórax.
  • Uno o más de los siguientes criterios:
  • Cultivo cuantitativo positivo en una muestra obtenida mediante lavado broncoalveolar (punto de discriminación > 104 UFC/ml) o mediante catéter telescopado (punto de discriminación Ñ 103 UFC/ml).
  • Hemocultivo positivo independiente de otra fuente y obtenido 48 h antes y después de la toma de muestras respiratorias.
  • Cultivo de líquido pleural en ausencia de otra manipulación pleural previa.

De esta manera, y siguiendo los criterios podemos diagnosticar una neumonía asociada a la ventilación mecánica y poner en marcha su tratamiento para su posterior erradicación.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) conlleva 2 tratamientos simultáneos: por un lado, el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento antibiótico. El tratamiento de soporte se inicia con una ventilación mecánica ajustada a las necesidades del paciente en cada momento. De entrada, un paciente que desarrolla una neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) no está, al menos el primer día en condiciones de ser extubado. Si se estabiliza rápidamente podrá ser reevaluado para una posterior intubación. La ventilación mecánica irá dirigida a buscar la mejor oxigenación de los tejidos con el menor daño secundario. Para ello, será importante no olvidar que la mejor fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es la menor FiO2, ya que el oxígeno a altas concentraciones puede ser tóxico. De hecho, en los pacientes con infección pulmonar, FiO2 tan bajas como el 50% pueden ser tóxicas, aunque faltan estudios que permitan marcar de forma clara el umbral de FiO2 que pueda considerarse tóxico en humanos. La administración de presión positiva al final de la espiración (PEEP) ayuda a mejorar la oxigenación, pero se ha de buscar un balance entre la oxigenación, la no sobredistensión pulmonar y las necesidades del paciente [9].