Cuidados de Enfermería en la neumonía asociada a ventilación mecánica

Uso de protocolos de desconexión de la ventilación mecánica (VM).
Uso de ventilación mecánica (VM) no invasiva cuando esté indicado.
Adecuada pauta de sedación, adecuado sistema de fijación y vigilancia del tubo endotraqueal ^[29]:
Valoración diaria de la retirada de la sedación, en pacientes estables.
Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales: cambio periódico de las tubuladuras (respetando las recomendaciones), drenaje periódico del líquido condensado evitando que llegue al paciente, evitar que descienda la temperatura del gas en la fase inspiratoria calentando las tubuladuras con una resistencia y utilizar para la humidificación un intercambiador de calor y humedad ^[29]. Los tubos traqueales no deben cambiarse, ya que la reintubación es un factor riesgo. Recomendaciones ^[27]:
No realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales.
No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio ^[26].
Medidas específicas altamente recomendables:
Aspiración continua de secreciones subglóticas:
Utilización del tubo endotraqueal que dispone de un orificio dorsal por encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del paciente.
Se realizará aspiración de secreciones subglóticas de manera continua o intermitente mediante un sistema de aspiración que conduzca las secreciones a un reservorio.
La presión de aspiración recomendable entre 20-50 mmHg
Verificar la permeabilidad del canal subglótico cada 8 horas. Si no está permeable, se puede inyectar a través del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la presión del balón ^[26].
Descontaminación selectiva del tubo digestivo:
La administración de antimicrobianos tópicos no absorbibles más antibióticos sistémicos.
Los antimicrobianos tópicos, incluyen una combinación de antimicrobianos no absorbibles que se administran como pasta oral y solución digestiva.
La combinación más frecuente está compuesta por polimixina E, tobramicina y anfotericina B.
En pacientes con riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) por SAMR, puede añadirse vancomicina a la combinación de antibióticos.
Administración de pasta oral:
Previo a la administración de la pasta oral realizar higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2%.
Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (encías, paladar, lengua, etc.).
Administración de la solución digestiva:
Si el paciente tiene sonda enteral, se administra 10 ml de la solución, lavando la sonda antes y después con 20 ml de agua ^[26].
Antibióticos sistémicos (ciclo corto, 2 días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia: la administración de antibióticos puede tener beneficios en en pacientes considerados de alto riesgo y generalmente durante las primeras 24-48 horas siguientes a la intubación, cirugía o traumatismo. Recomendaciones:
Cefuroxina 1,5 gr/8 horas o Amoxicilina clavulánico 1 gr/8 horas. En las primeras 48 horas tras la intubación.
En caso de alergias, Tobramicina y Vancomicina ^[26].

Plan de Seguridad Integral

El Plan de Seguridad integral (PSI) pretende mejorar la cultura de seguridad. Basado en el reconocimiento de que los profesionales que están en la primera línea de atención son quienes tienen el mayor conocimiento sobre los riesgos de seguridad. Consiste ^[25]:

Evaluar la cultura de seguridad: medición basal de la cultura de seguridad al inicio del programa y otra al final del mismo para valorar si ha habido cambios. Mediante el cuestionario de cultura de seguridad. Versión española del Hospital Survey on Patient Safety Culture.
Formación en seguridad del paciente: la formación básica se considera obligatoria para todo el personal sanitario que participe en el programa. Dos niveles de formación:
Curso básico obligatorio “on line” de 30 minutos, seguido de cuestionario de 10 preguntas y diploma acreditativo de la Agencia de Calidad del MSPSI.
Curso especial “on line” optativo de 2 meses de duración y examen final, para 30-40 inscritos.
Identificar y analizar errores en la práctica habitual: los líderes del programa en la UCI deben promover la realización de sesiones con los miembros de su equipo en las que se intente identificar, analizar y priorizar de manera conjunta, los problemas clínicos u organizativos que en opinión del equipo interfieren o reducen la calidad del cuidado y la seguridad del paciente. Mediante un cuestionario sobre la seguridad de su UCI.
Establecer alianzas con la dirección de la institución: recomendable que un profesional de la dirección de la institución forme parte del equipo del PSI. Mediante un cuestionario sobre la seguridad de su UCI y problemas de seguridad para la alianza con la dirección.
Aprender de los errores y objetivos de mejora: identificar un objetivo de mejora semestral y el seguimiento de las medidas propuestas para conseguirlo. Mediante un esquema para aprender de los errores.
Mejorar la comunicación entre los profesionales que atienden a los pacientes críticos mediante la implantación de los objetivos diarios: un plan de cuidados del paciente que compromete al personal sanitario a centrarse en ellos durante el día. Mediante lista de verificación de objetivos diarios.

CONCLUSIÓN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) dentro de las UCI ha adquirido un papel más que importante ya que representa la principal infección adquirida. En un estudio realizado en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona en el 2010 se determinó que dentro de las infecciones adquiridas en la UCI, el 41,8% eran NAV ^[14]. De esta manera, como se ha remarcado a lo largo del trabajo, supone un aumento de la morbimortalidad dadas sus complicaciones, así como, conlleva un incremento de la estancia hospitalaria y los costes económicos.

La incidencia es un dato sustancial para vigilar y hacer hincapié en dicha infección, por ello se crearon los mencionados sistemas de vigilancia y prevención de infecciones nosocomial. Aunque gracias a la creación del proyecto NZ y su correcta aplicación la tasa de incidencia del 2013 fue de las más bajas de la historia (6,87 episodios de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) por 1000 días de ventilación mecánica (VM)), éste, sigue siendo un dato elevado.

Asimismo, dada la progresiva integración de UCI en el registro consolida el concepto de que la vigilancia y el control de las infecciones adquiridas en nuestras áreas es una responsabilidad de los profesionales de la salud (personal de Enfermería, medicina, y fisioterapeutas) que atendemos a los pacientes y se de debe de seguir trabajando en quipo con el objetivo de prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV).

Actualmente, existe una gran sensibilización por parte del personal de Enfermería, ya que tiene un papel clave, dada su responsabilidad al atender a los pacientes realizando los cuidados y las curas correspondiente con el fin de prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV). Enfermería tiene el conocimiento de todas las estrategias de prevención que se elaboran para aplicarlas, establecido en su día a día el trabajo que éstas suponen. Pero como toda carga de trabajo, es difícil tener una tolerancia cero respecto a su incumplimiento, ya que en ocasiones se deben de priorizar algunos cuidados por el estado crítico del paciente, sus necesidades y los recursos humanos disponibles, siendo las medidas de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) las menos preferente.

Anexos – Cuidados de Enfermería en la neumonía asociada a ventilación mecánica

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