Cuidados enfermeros en el paciente adulto intubado
RESUMEN:
El paciente intubado es quizás uno de los pacientes más complejos que nos podemos encontrar en las áreas hospitalarias. Normalmente estos pacientes se suelen localizar en una Unidad de Cuidados Intensivos pero bien es cierto que pueden existir en otras áreas del hospital como quirófano, urgencias, URPA, servicio de hemodinámica, etc.
AUTORES:
Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Master Oficial en Cuidados Críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.
Amparo Camacho Reyes. DUE. Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz de Madrid.
María del Rocío Ruiz Calzado. DUE. Hospital Reina Sofía. Facultad de Enfermería de Córdoba.
PALABRAS CLAVE: Enfermería, intubación, sistema respiratorio, cuidados
En todas estas áreas los cuidados a realizar por parte del personal de Enfermería van a ser muy similares entre sí por lo que es conveniente conocer cuáles son, cuando aplicarlos y con qué frecuencia.
DESARROLLO:
Existen varias razones por las que se decide intubar a un paciente. Entre ellas están:
- Bajo nivel de consciencia.
- Patrón respiratorio ineficaz con FR mayor a 40 o menor a 8 respiraciones por minuto.
- Mal manejo de secreciones.
- Paciente cardiovascularmente inestable.
- Agitación no controlada.
- Hipoxemia o hipercapnia grave.
Desde que se decide intubar a un paciente hasta que se logra aislar la vía aérea, Enfermería debe estar presente y asistir al médico en todo momento, y es aquí donde comienzan los primeros cuidados enfermeros hacia el paciente intubado.
El material que necesitaremos para intubar será el siguiente:
- Protección para el personal: al menos guantes y mascarilla.
- Laringoscopio y pala curva (varios tamaños).
- Tubo orotraqueal (varios tamaños)
- Cinta para sujeción.
- Sistema de succión.
- Cánula rígida para aspirar boca.
- Ambú y mascarilla adecuada al tamaño de la cara del paciente.
- Sondas de aspiración.
- Manguito medidor de presión del balón del neumotaponamiento.
- Jeringa de 10 cc.
- Fuente de oxígeno.
- Ventilador con parámetros prefijados.
- Guedel
- Fonendoscopio
- Paciente conectado a monitor y medicación preparada.
- Acceso venoso.
Una vez tengamos al paciente intubado comienzan los cuidados de continuación con el fin de mantener una vía aérea permeable y satisfactoria hasta que se decida extubar al paciente.
- Fijación del tubo orotraqueal (TOT).
Una vez confirmada la posición del tubo orotraqueal (TOT) este deber ser fijado para que no se mueva. En hombres, el El tubo orotraqueal (TOT) se suele dejar a 23/24 cm de distancia en referencia a la comisura labial y en mujeres a 21/22 cm. Esto debe ser anotado en la gráfica del paciente. La fijación se suele hacer con cinta adhesiva (más común en quirófano) o bien con venda, donde se rodeará la cabeza con la misma y se realizará un nudo por encima de las orejas, evitando así comprimir el cuello a nivel de la yugular evitando el retorno venoso. En la actualidad, también existen fijadores comerciales que suplen el uso de vendas y/o cintas adhesivas.
- Medición del balón de neumotaponamiento.
La primera vez que se infla el balón de neumotaponamiento (cuff) se suele hacer con una jeringa de 10 cc. Todo ese aire dentro del cuff del tubo orotraqueal (TOT) suele producir mucha presión en la mucosa de la vía aérea, por lo que habría que comprobarlo una vez esté sujeto el tubo.
La presión ideal del cuff suele rondar los 25 mmhg, nunca por debajo de 20 ni por encima de 30 mmhg debido al daño que esta presión de manera continuada puede causar sobre las paredes traqueales.
La medición del cuff debe hacerse al menos una vez por turno, con el cambio de posición del tubo y cada vez que el paciente es movilizado.
- Cambio de posición del tubo orotraqueal (TOT).
Es necesario cambiar la posición del tubo orotraqueal (TOT) al menos una vez por turno para evitar úlceras por decúbito en la comisura labial. Para realizar esta técnica de forma correcta es necesario sujetar el tubo orotraqueal (TOT) primero y luego soltar la venda que lo sujeta. Aspiraremos las secreciones de la boca con una cánula rígida para evitar que al moverlo, estas secreciones caigan y produzcan tos en el paciente. Moveremos el tubo de sitio y lo volveremos a fijar. Esta técnica es preferible realizarla entre 2 personas debido a los riesgos de una posible extubación.
- Higiene de la cavidad oral.
Mantener una adecuada higiene oral es fundamental en los pacientes intubados para evitar futuras complicaciones como posibles infecciones. Esta se hará con solución de clorhexidina diluida. Se puede utilizar cepillos de dientes especiales que van conectados al sistema de succión donde a la vez que vamos lavando con agua y clorhexidina, esta es recogida mediante el sistema de aspiración.
Es importante mantener los labios hidratados con vaselina para evitar grietas y roces innecesarios con el tubo. Esta actividad debería ser realizada al menos una vez por turno. Si fuera necesario, se cambiarían las cintas de sujeción en este momento del cuidado del paciente.
- Tubuladuras y filtros.
El paciente está conectado al ventilador a través de una serie de tubos que son los filtros y tubuladuras. Los filtros suelen proporcionar humedad y hacen de medio físico para evitar el paso de sustancias innecesarias a los pulmones. Las tubuladuras proporcionan el aire necesario para ventilar al paciente, normalmente con una rama espiratoria y otra inspiratoria. Cada fabricante aconseja sobre cada cuanto tiempo deben ser cambiados pero como regla general, los filtros se deben cambiar cada 24/48 h, cuando se vean sucios o saturados de agua y las tubuladuras cada 7 días aproximadamente.
Existen tubuladuras especiales que van conectadas al ventilador a través de un sistema de humidificación especial que suelen durar hasta 1 mes.
Las tubuladuras deben estar siempre recogidas sobre un sistema de anclaje al ventilador, nunca colgando del tubo del paciente ya que podría darse una extubación accidental.
- Aspiración de secreciones.
La aspiración de secreciones es una técnica estéril que debe hacerse entre 2 personas, el profesional que introduce la sonda y que se encuentra estéril y la persona que conecta y desconecta el TOT de la tubuladura.
El material necesario es el siguiente:
- Guantes estériles.
- Sondas de aspiración estériles.
- Sistema de aspiración.
- Ambú.
- SSF 0.9 % si precisa.
Técnica:
- Valorar la necesidad de aspirar al paciente.
- Preoxigenar al paciente con O2 al 100%.
- Lavado de manos.
- Colocar guante estéril.
- Conectar sonda de aspiración a sistema de vacío.
- Desconectar al paciente.
- Introducir la sonda sin aspirar.
- Una vez llegados a la carina, retirar 1 o 2 cm y aspirar haciendo círculos hacia afuera y de forma intermitente.
- Conectar al paciente.
- Dejar que recupere y valorar si precisa ser aspirado otra vez (con una sonda nueva).
- Desechar el material.
- Lavado de manos.
Existen en el mercado sistemas de aspiración cerrados que minimizan las desconexiones del paciente del ventilador, manteniéndose el circuito cerrado en todo momento.
- Extubación.
Cuando la condición que mantenía al paciente intubado ha sido revertida, comienza el proceso de extubación.
El material que necesitamos es el siguiente:
- Sondas de aspiración.
- Guantes estériles.
- Sistema de vacío.
- Jeringa de 10 cc.
- Mascarilla conectada a fuente de oxígeno.
- Cánula rígida.
Técnica:
- Aspirar la orofaringe a fin de retirar las secreciones del paciente.
- Quitar la venda que mantenía sujeto el tubo.
- Desinflar el cuff del TOT.
- Introducir la sonda de aspiración a través del tubo y aspirar haciendo círculos a la vez que se tira del TOT.
- Colocar la mascarilla conectada a la fuente de oxígeno.
- Animar al paciente a que tosa si notara que aún quedan secreciones.
- Valorar el patrón respiratorio del paciente.
- Esta técnica es necesaria hacerla entre 2 personas.
CONCLUSIONES:
El tubo endotraqueal debe estar estabilizado en todo momento, evitando que cualquier actividad sobre nuestro paciente haga que se salga de forma accidental.
El proceso de atención de Enfermería en el paciente adulto intubado incluye diferentes técnicas para mantener un aislamiento y permeabilidad adecuado de la vía aérea y es responsabilidad del personal de Enfermería llevarlas a cabo de una manera eficaz, utilizando para ello todo el material a nuestra disposición.
BIBLIOGRAFÍA:
- Enfermería de Urgencias: Técnicas y Procedimientos. Jean A. Proehl. Editorial Elsevier. España. 2005.
- Orebaugh, S., Snyder J. Direct laryngoscopy and tracheal intubation in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3, 2015.)
- Parsons LC, Ouzts Shogan JS. The effects of the endotracheal tube suctioning/manual hyperventilation procedure on patients with severe closed head injuries. Heart Lung, 13: 372-380, 1984.