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Cuidados paliativos en paciente geriátrico

movilidad o la falta de visión, que pueden condicionar más la vida del enfermo y disminuir considerablemente su calidad de vida.

Los tipos de cáncer más frecuentes en el anciano son el de pulmón en los varones, siendo desplazado a partir de los 80 años por el cáncer de próstata, y el cáncer colorrectal en tercer lugar. En mujeres entre los 65 y los 70 años ocupa el primer lugar el cáncer de mama, seguido de los de ovario y endometrio, siendo este último especialmente importante a partir de los 75 años.

El cáncer en el anciano suele ser un diagnóstico infravalorado y, por tanto, tratado inadecuadamente. A veces los ancianos no reciben quimioterapia por la extendida y falsa idea de que la tolerarán mal. Se excluye de este modo a los ancianos de tratamientos útiles que podrían controlar la enfermedad. Antes de decidir si se incluye o no a una persona de edad avanzada en un tratamiento, debe valorarse su estado general, su situación funcional en el ámbito físico y mental, la existencia o no de enfermedades asociadas y el grado en que estas le afectan. Y algo muy importante, la opinión del anciano tras una información adecuada a su capacidad de entendimiento. En los casos en los que el cáncer es una enfermedad dolorosa, deben seguirse los mismos criterios de administración de analgésicos que se utilizan para los adultos más jóvenes. Debe utilizarse la escala analgésica de la OMS y, si son necesarios, los opioides tanto menores como mayores, es decir, no debe restringirse la utilización de morfina debido a la edad del paciente, debe adecuarse la dosis a su situación. (9)

  • Patología cardiorrespiratoria

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una causa muy importante de morbilidad en las personas mayores. Algunos ancianos con insuficiencia cardiaca llegan a una situación de total dependencia e inmovilidad por la limitación que supone la disnea en reposo o de mínimos esfuerzos.

En muchos casos esta situación puede que no mejore con tratamiento farmacológico, con lo que a los síntomas de la cardiopatía pueden unirse las secuelas de la inmovilidad como la anquilosis, úlceras por presión, infección urinaria, incontinencia, etc. Es fundamental en estos casos una actitud paliativa, asegurando el confort del paciente, dando apoyo psicológico con la presencia frecuente del equipo terapéutico, evitar en la medida de lo posible el estreñimiento, prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilización, controlar la ansiedad y procurar una sedación suave si es preciso. (10)

  • Patología broncopulmonar crónica

En los ancianos suele consistir en un cuadro mixto de obstrucción bronquial y de enfisema, que muchas veces evoluciona durante años con frecuentes reactivaciones que responden al tratamiento con broncodilatadores, antibióticos y oxigenoterapia. Llega un momento en que la enfermedad, por su grado de evolución y por lo avanzado de la situación, tiene una respuesta pobre, presentando disnea frecuente o constante, gran invalidez por causa respiratoria e inmovilidad con sus secuelas. En este caso la actitud paliativa es la más adecuada, dando apoyo psicológico con la presencia frecuente del médico o la enfermera en los momentos de crisis. Debe valorarse de manera individual la administración de ansiolíticos o morfina en bajas dosis y por vía oral, pues alivian la disnea.

  • Enfermedad renal terminal

La alta prevalencia en el anciano de problemas como la diabetes, las infecciones del tracto urinario y la nefrolitiasis puede desembocar en una situación de insuficiencia renal crónica avanzada.

Muchas de estas personas no pueden incluirse en programas de hemodiálisis o de trasplante renal debido a su situación de fragilidad, coexistencia de pluripatología o enfermedades asociadas que hacen inviables estas alternativas. En estos casos la insuficiencia renal es la causa del final y la muerte sobreviene de forma indolora, después de un periodo más o menos corto de oliguria y pérdida de consciencia por coma urémico. En estos casos, el apoyo a los familiares que cuidan al paciente, un plan de cuidados de Enfermería individualizado, y el control de algunos síntomas como las náuseas y los vómitos constituyen un tratamiento paliativo necesario en esta situación. (11)

3.            Control de síntomas en el anciano con enfermedad terminal

Los objetivos del tratamiento en un anciano con enfermedad terminal son básicamente el control de los síntomas para aliviar el sufrimiento, proporcionar bienestar físico y reducir la ansiedad del paciente y sus cuidadores. Los esfuerzos del profesional estarán más centrados en el paciente que en la enfermedad, pues en estos casos los síntomas son la enfermedad misma. (12)

Los pacientes geriátricos con una enfermedad avanzada están en muchos casos tan débiles y presentan un deterioro físico tan marcado que son incapaces de ingerir alimentos por vía oral. La decisión de colocar una sonda nasogástrica de alimentación o hidratación parenteral debe ser siempre meditada, sopesando los pros y los contras, y tomada conjuntamente con la familia. Es conocido que cierto grado de deshidratación reduce la percepción del dolor y la necesidad de analgesia, posiblemente por la liberación de endorfinas y cetonas. El exceso de hidratación está relacionado con un aumento de las secreciones respiratorias que podría favorecer el edema pulmonar y por tanto aumentar el sufrimiento por disnea. (13)

Explicar a la familia que la alimentación, cuando queda poco tiempo de vida, tiene una importancia relativa y que esa no será la causa de la muerte; es importante para el control del sufrimiento y para conseguir que no fuercen al enfermo a una ingesta ineficaz. Al mismo tiempo, transmitir seguridad, confianza y disponibilidad puede evitar que el paciente pase sus últimos días o las últimas horas de su vida en el servicio de Urgencias de un hospital o que fallezca en una ambulancia, porque la familia será dadora de buenos cuidados y mantendrá al anciano en su entorno en el final de su vida.

Muchos pacientes mayores con demencia que están inmovilizados o muy debilitados pueden verse abocados al final por una infección respiratoria o del tracto urinario. Se debe considerar retirar la antibioterapia cuando el objetivo no es mejorar el bienestar del enfermo cuando se pueda estar alargando el sufrimiento. (14)

Al elaborar la historia clínica de un anciano, siempre hay que preguntarse por la presencia de dolor. Para el tratamiento del dolor en el anciano deben seguirse las mismas pautas establecidas para los adultos más jóvenes, solo teniendo en cuenta que en estos casos es necesario el escalonamiento de dosis, es decir, el