Cuidados postquirúrgicos tras colocación de espaciador. Caso clínico

Cuidados postquirúrgicos tras colocación de espaciador. Caso clínico

Autora principal: Pilar Pardos Val

Vol. XVI; nº 5; 216

Post-surgical care after placement of spacer clinical case

Fecha de recepción: 20/01/2021

Fecha de aceptación: 02/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 216 

Autores y lugar de trabajo:

Pilar Pardos Val (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España)

Andrea Coma Marco (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España)

Marta Burillo Naranjo (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España)

Alberto Borobia Lafuente (Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España)

Resumen: La artroplastia de rodilla es una de las cirugías más aceptadas y con mejores resultados dentro de la cirugía rehabilitadora. No obstante, en ocasiones, puede haber diversas complicaciones. Una de las más comunes y más graves es la infección.

El tratamiento de elección consiste en realizar una artroplastia de revisión en dos tiempos, donde se coloca un espaciador que junto a los antibióticos adecuados mejora notablemente los resultados.

En el presente estudio se explica un caso clínico de una mujer a la que se realiza una artroplastia de revisión y se coloca un espaciador; tras una previa artroplastia total de rodilla que se ha complicado con una infección.

El objetivo principal del trabajo, es elaborar una valoración integral según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para posteriormente, hacer un plan de cuidados estandarizados que garantice unos cuidados continuos y de calidad.

Palabras clave: artroplastia de rodilla, infección, espaciador, plan de cuidados estandarizado.

Summary: Knee arthroplasty is one of the most accepted surgeries with the best results within rehabilitation surgery. However, sometimes there can be various complications. One of the most common and serious is infection.

The treatment of choice consists of performing a revision arthroplasty in two stages, where a spacer is placed which, together with the correct antibiotics, notably improves the results.

The present study explains a clinical case of a woman who has undergone a revision arthroplasty and a spacer; after a previous total knee arthroplasty that has been complicated by an infection.

The main objective of the work is to develop a comprehensive assessment according to Virginia Henderson’s 14 basic needs and then to make a standardised care plan that guarantees continuous and quality care.

Keywords: knee arthroplasty, infection, spacer, standardized care plan.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, dentro de las cirugías protésicas, la artroplastia de rodilla es una de las operaciones más afianzadas, seguras y duraderas¹.

La artroplastia de rodilla es una cirugía que consiste en reemplazar de manera total o parcial la rodilla dañada. En el caso de un reemplazo parcial, se puede sustituir la parte interna, la externa o la zona de la rótula. En cualquier caso, se sustituye el hueso dañado por un implante artificial. La articulación artificial se denomina prótesis².

Los pacientes susceptibles de este tipo de cirugía, por lo general, son personas con enfermedades como artritis, artrosis u osteoporosis, si bien, hay casos de reconstrucciones por otros motivos³.

Tras la cirugía, disminuye notablemente el dolor percibido por el enfermo, mejora la funcionalidad de la rodilla dañada y en consecuencia aumenta la calidad de vida de los pacientes⁴.

Este procedimiento suele tener muy buenos resultados, pero no está exento de complicaciones, que pueden ser locales, sistémicas, tempranas o tardías. Algunas de ellas son: trombosis venosa profunda, tromboembolismo, infección, fractura, rigidez articular, lesiones nerviosas, dehiscencia de la herida, hematomas, necrosis…⁵

Una de las complicaciones más graves y, por otro lado, más común, es la infección, superficial o profunda. Se relaciona con pacientes que presentan factores de riesgo como la diabetes⁵.

La infección tras una artroplastia total de rodilla puede clasificarse en 4 estadios básicos: I postoperatoria precoz, II crónica tardía, III hematógena aguda y IV cultivos intraoperatorios positivos con infección inaparente desde el punto de vista clínico^5,6.

El tratamiento de elección en los casos de infección en estadio II es realizar una artroplastia de revisión en donde se extrae la prótesis, se realiza un desbridamiento completo y se coloca un espaciador⁶.

La colocación de espaciadores junto al tratamiento antibiótico ha mejorado notablemente los resultados en el tratamiento de la infección asociada a la artroplastia total de rodilla⁶. Es el tipo de cirugía que se realiza en la paciente del presente estudio.

OBJETIVOS

Elaborar un proceso de atención enfermera (PAE) que garantice la continuación de cuidados y de calidad a una paciente que reingresa en planta por una complicación en su artroplastia de rodilla.

METODOLOGÍA

Para realizar este estudio de investigación en primer lugar se ha comenzado con una revisión bibliográfica, elaborada durante los meses de octubre y noviembre de 2020.

Se ha realizado una acotación del tema y una exhaustiva búsqueda estructurada en las principales bases de datos: Pubmed, Scielo, Science direct y Dialnet.

Los criterios de inclusión han sido artículos en castellano, a texto completo y que estuvieran relacionados con la temática del trabajo de los últimos 10 años.

También se han revisado algunas guías de práctica clínica y protocolos de actuación.

Se han elegido los artículos más convenientes para redactar el presente artículo.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO.

Introducción al caso

Paciente de 75 años, pertenece a Mutua Fraga y viene al hospital Maz ingresando el 20 de octubre por una infección en la rodilla izquierda relacionada con una artroplastia total realizada en el mismo centro el pasado año.

Se realiza ingreso para la colocación de un espaciador y se pauta tratamiento con Vancomicina Hidrocloruro durante 6 semanas.

Es un paciente actualmente dependiente portador de una vía central de acceso periférico.

Respecto a sus antecedentes personales, no presenta ningún antecedente de diabetes, dislipemia (DLP), ni accidentes cerebrovasculares (ACV). Si tiene hipertensión arterial (HTA) controlada con Bisoprolol e Irbesartán.

Se acude a la habitación para poder realizar la entrevista y así terminar de completar la historia clínica, identificando sus necesidades y adecuando las intervenciones de enfermería.

Se realiza el test de Barthel (=15) para valorar el nivel de dependencia, el test de Pfeiffer (Sin alteración) para detectar si hay algún problema cognitivo y el de Norton (=19, sin riesgo) para saber el riesgo que tiene la paciente de que aparezcan úlceras por presión.

Por último, se realiza la Escala Visual Analógica (EVA) para valorar el dolor de la paciente, que cifra en un 6.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente

Manifestaciones de independencia: La paciente no presenta alteraciones en la respiración, respira con normalidad, ritmo y profundidad normal, nunca ha fumado y las vías aéreas se encuentran limpias.  Tiene una Frecuencia respiratoria (FR) de 12 resp/ min, la Tensión arterial (TA): 145/ 95 mmHg, una Frecuencia cardiaca (FC) de 87 puls/ min y una Saturación de O₂ del 99%.

Manifestaciones de dependencia: la paciente tiene problemas de circulación ya que presenta un mal retorno venoso.

• Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Manifestaciones de independencia: Realiza 4 comidas al día y suele beber litro y medio de agua al día. No presenta problemas en la masticación ni tampoco en la deglución.

Manifestaciones de dependencia: Tiene sobrepeso, pesa 75 kg y mide 1.63m.  Lleva dieta hipocalórica e hiposódica además de ser baja en grasas.

Dato a considerar relevante: Portadora de prótesis dental.

• Eliminación

Manifestaciones de independencia: Es continente y la sudoración es normal.

Manifestaciones de dependencia: Se realizó un sondaje evacuatorio post cirugía. Presenta estreñimiento tratado con Lactulosa.

• Moverse y mantener la postura

Manifestaciones de independencia: Es autónoma, pero tiene el movimiento restringido, se mueve con dificultad. Puede andar, pero no puede permanecer parada en bipedestación ya que se cansa mucho.

Dato a considerar relevante: Utiliza muletas como dispositivo de ayuda.

• Sueño y descanso

Manifestaciones de independencia: Suele dormir 6 ó 7 horas durante la noche, y duerme siesta. Se levanta descansada.

Manifestaciones de dependencia: Por la noche no concilia el sueño sin Midazolam.

Dato a considerar relevante: Toma Midazolam antes de dormir.

• Vestirse y desvestirse

Manifestaciones de independencia: La paciente es capaz de vestirse y desvestirse sola.

Manifestaciones de dependencia: En ocasiones, con la vía central de acceso periférico, necesita ayuda.

• Mantenimiento de la temperatura corporal

Manifestaciones de independencia: Bien perfundida y normocoloreada, mantiene la temperatura corporal en torno a 36.1ºC.

• Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Manifestaciones de independencia: El aspecto de la piel y de las mucosas es bueno e hidratado. Es muy limpia y aseada, se lava todos los días.

Manifestaciones de dependencia: Necesita de alguien que le ayude en la ducha.

• Seguridad

Manifestaciones de independencia: Es consciente y está orientada, es muy colaboradora y escucha todos los consejos para evitar caídas o peligros. Su marido le ayuda en todo lo que puede.

Dato a considerar relevante: Es alérgica a la penicilina y a la estreptomicina.

• Comunicarse y relacionarse

Manifestaciones de independencia: Se orienta en tiempo, espacio y personas. La relación con su familia es muy buena, vive con su marido, hija y nieta.

Se comunica de forma adecuada, es muy extrovertida y habla con normalidad, no presenta ningún deterioro en la comunicación verbal, ni en la alteración cognitiva.

Manifestaciones de dependencia: Afirma tener pequeños problemas de audición.

Dato a considerar relevante: Utiliza gafas

• Creencias y valores personales

Manifestaciones de independencia: Es católica, muy creyente y practicante. Todos los días le visita el sacerdote en la habitación del hospital.

• Ocupación

Manifestaciones de independencia: Se siente realizada, en su casa realiza las tareas del hogar, hace labores, cose, etc.

• Ocio

Manifestaciones de independencia: Tiene muchas aficiones, le gusta pasear, escuchar la radio, ver la televisión, leer, etc.

• Aprendizaje

Manifestaciones de independencia: Conoce su problema y realiza bien el tratamiento. Muestra interés por todo lo que ocurre y hace preguntas respecto a su problema de salud.

Diagnósticos de enfermería (NANDA-NOC-NIC)⁷

1. Riesgo de infección (00004). Dominio 11. Clase 1.

“Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.”

Riesgo de infección relacionada con defensas primarias inadecuadas.

Resultados NOC:

• Control del riesgo. Proceso infeccioso (01902): Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. Indicadores de resultados:
• Controla cambios en el estado general de salud (190210). Valoración (Val.): 4 Levemente comprometido.
• Respuesta a la medicación (02301): efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita. Indicadores de resultados:
  • Efectos terapéuticos esperados presentes (230101). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
  • Intolerancia farmacológica. (230108) Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
• Severidad de la infección (0703). Indicadores de resultados:
  • Fiebre (070302). Val.: 4 Levemente comprometido.
  • Colonización del hemocultivo (070305). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
  • Dolor (070308). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Control de infecciones (6540). Actividades para ejecución:
  • Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
  • Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
• Enseñanza del tratamiento (5602). Actividades para ejecución:
  • Explicar el propósito del tratamiento.
  • Enseñar al paciente cómo puede participar durante el tratamiento.

1. Estreñimiento (00011). Dominio 3. Clase 2.

“Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.”

Estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente manifestado por eliminación dificultosa de heces.

Resultados NOC:

• Eliminación intestinal (00501): Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva. Indicadores de resultados:
  • Cantidad de heces en relación con la dieta (050104). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
  • Facilidad de eliminación de las heces (050112). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
  • Eliminación fecal sin ayuda (050121). Val.: 3 Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Control intestinal (430). Actividades para ejecución:
  • Anotar la fecha de la última defecación.
  • Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal si resulta oportuno.
• Manejo del estreñimiento (450). Actividades para ejecución:
  • Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

1. Deterioro de la ambulación (00088). Dominio 4. Clase 2.

“Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.”

Deterioro de la deambulación relacionada con deterioro músculo esquelético manifestado por incapacidad de deambular sin ayuda de muletas.

Resultados NOC:

• Deambulación (00200): Capacidad para caminar de un sitio a otro. Indicadores de resultados:
  • Camina a paso lento (020003). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
  • Camina distancias cortas (020010). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
  • Anda por la habitación (020013). Val.: 4 Levemente comprometido.
• Movilidad (00208): Capacidad para moverse con resolución. Indicadores de resultados:
  • Mantenimiento de la posición corporal (020802). : 2 Sustancialmente comprometido.
  • Movimiento articular (020804). : 2 Sustancialmente comprometido.
  • Deambulación (020806). : 3 Moderadamente comprometido.
  • Se mueve con facilidad (020808). : 2 Sustancialmente comprometido.
• Nivel del dolor (2102): Intensidad del dolor manifestado. Indicadores de resultados:
  • Duración de los episodios de dolor (210204). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
  • Muecas de dolor (210205). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Cambio de posición (840). Actividades para ejecución:
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición según corresponda.
  • Evitar colocar a la paciente en una posición que aumente el dolor.
  • Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
• Terapia de ejercicios: Deambulación (221). Actividades para ejecución:
  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Animar al paciente a sentarse y moverse según tolerancia.
  • Consultar con el fisioterapeuta un plan de deambulación.
  • Proporcionar a la paciente muletas.
• Manejo del dolor (1400). Actividades para ejecución:
  • Realiza una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, duración, aparición, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.

1. Riesgo de caídas (00155). Dominio 11. Clase 2.

“Riesgo del aumento de caídas que puedan causar daño físico.”

Riesgo de caídas relacionado con uso de muletas.

Resultados NOC:

• Conducta de seguridad. Prevención de caídas (01909): Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas. Indicadores de resultados:
  • Uso correcto de dispositivos de ayuda (190901). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
  • Uso de barandillas para agarrarse (190915). Val.: 3 Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• Prevención de caídas (6490). Actividades para ejecución:
  • Instruir al paciente para que pida ayuda si lo precisa.
  • Proporcionar medios de solicitud de ayuda.
  • Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio de la deambulación.
  • Proporcionar muletas.

Evaluación

Se controla la tensión de la paciente todas las mañanas y en función de la cifra que se obtenga se administra Irbesartán además del rutinario Bisoprolol.

Todos los días en horario de mañana se realiza una cura plana en la rodilla izquierda a la vez que se vigilan las grapas para poder ver cómo va evolucionando la herida quirúrgica.

La cura se realiza lavando la herida con suero fisiológico, se aplica Betadine, Nobecutan y se coloca apósito Mepore; posteriormente se coloca una media que actúa como vendaje compresivo.

Con el rehabilitador utiliza una rodillera Donjoy. Es articulada y regula el ángulo de apertura que la rodilla puede soportar.

Al cabo de una semana se procede a la retirada de las grapas.

Al cabo de un mes la herida ha curado, el grado de movimiento de la articulación con la rodilla es mucho mayor y la infección que se trataba con Vancomicina y Rifampicina, ha cesado. Se retira vía periférica de acceso central.

Respecto a la hipertensión arterial, se mantiene igual, por tanto, se continúa como hasta ahora.

Se vuelve a valorar el grado de dolor que tiene la paciente mediante la escala EVA. El dolor ha disminuido tanto por el tratamiento que sigue tomando; Desketoprofeno, Metamizol, Celecoxib y Pregabalina; como por la mejoría de su rodilla izquierda. La paciente valora su dolor en un 3.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Busquets Net R, Carrera Calderer L, Ramoneda Salas J. Indicaciones de la artroplastia total de cadera y rodilla. Elsevier. 2003; 10(2): 77-88. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1134207203758307
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5. Escamilla Vichido C, Domínguez Macouzet JJ, Sierra Martínez O. Frecuencia de complicaciones de la artroplastia de rodilla en el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez. Rev Hosp Gral Dr. MGea Gonzalez. 2006; 7(1): 18-21. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2006/gg061d.pdf
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7. Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER España [Actualizada en 2020; Acceso 08 de octubre de 2020] Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index