Plan de cuidados enfermero a paciente con fractura de cadera y desnutrición. Caso clínico
Autora principal: Laura Reinado Lansac
Vol. XVI; nº 5; 217
Nursering care plan for patien with hip fracture and malnutrition. Clinical case
Fecha de recepción: 17/01/2021
Fecha de aceptación: 02/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 217
AUTORES:
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. , Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. , Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Varón de 85 años que es llevado a Urgencias tras haberlo encontrado la asistente social en el suelo de su habitación tirado después de recibir una llamada al servicio de tele-asistencia. El paciente presenta fractura de cadera y claros signos de desnutrición. Tras una primera valoración se observa que precisara intervención quirúrgica por lo que se le ingresa en la Unidad de Cadera.
El paciente vive solo desde hace 5 años que falleció su esposa y no tiene hijos, sólo una sobrina que vive en Barcelona y fue la que le instó a que hiciese uso del servicio de tele-asistencia. Jamás había llamado antes, cada día le realizaban dos llamadas telefónicas para comprobar su estado a las que siempre respondía que estaba bien, corrobora la asistente social. Tras la analítica de sangre se inicia fluidoterapia dado que presenta también deshidratación y se inician suplementos proteicos.
Palabras Clave: NANDA, NIC, NOC, Fractura, cadera, desnutrición, deshidratación.
ABSTRACT
An 85-year-old man who is taken to the Emergency Unit after the social worker found him lying on the floor of his room. The patient has a hip fracture and clear signs of malnutrition. After a first evaluation, it was observed that he required surgical intervention, so he was admitted to the Hip Unit. The patient has lived alone for 5 years since his wife died and he has no children, only a niece who lives in Barcelona and was the one who urged him to make use of the tele-assistance service. About blood test he presents dehydration and protein supplements are needed.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, fracture, hip, malnutrition, dehydration.
ENFERMEDAD ACTUAL
Varon de 85 años que llega a Urgencias tras haberlo encontrado la asistente social que atiende las llamadas del dispositivo de tele-asistencia tirado en el suelo de su habitación. Dispone de este servicio desde hace 5 años que es cuando falleció su esposa. No tiene hijos, sólo una sobrina que vive en Barcelona la cual le instó a hacer uso de él ya que aunque es autónomo para las actividades de la vida diaria, vive solo y se sumió en un estado depresivo tras este trágico acontecimiento.
Tras una primera valoración el paciente presenta pérdida parcial de la movilidad con acortamiento de la extremidad inferior izquierda y mucho dolor a la palpación. Conserva pulsos, coloración y temperatura normal del miembro. Realiza radiografía de la extremidad que evidencia la fractura de cadera izquierda. Tras ser valorado por el traumatólogo decide ingreso en la Unidad de Cadera para intervención quirúrgica y colocación de una prótesis de cadera ya que el paciente era totalmente autónomo antes de su caída. Además gracias a la analítica de sangre y la exploración física se observa un déficit nutricional y deshidratación.
Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial, Hiperplasia benigna de próstata, Depresión.
Tratamiento habitual: Valsartan/hidroclorotiazida 160/12,5 1-0-0, Dutasterida 0,5mg 0-0-1, Tamsulosina 0.4mg 0-0-1, Escitalopram 15mg 1-0-0, Trazodona 100mg al acostarse.
A su llegada a planta se le comienza a administrar fluidoterapia para la hidratación con cloruro potásico. La intervención quirúrgica se realizará a la mañana siguiente por lo que dejamos en dieta absoluta hasta pasadas 6 horas de la intervención. Durante la primera noche del postoperatorio inmediato el paciente presenta un cuadro de síndrome confusional agudo, con agitación y agresividad hacia el personal con el riesgo de luxación de cadera para el paciente. Precisa la administración de antipsicótico intravenoso, haloperidol. El episodio cesa tras su administración y reajustan tratamiento vía oral, incorporando lormetazepam que es un inductor del sueño y quetiapina.
Se coloca almohada entre las piernas para evitar la rotación de la cadera y enseguida se comienza a levantar a la silla como protocolo Fast-track para la pronta recuperación del paciente. A nivel nutricional se comienza con una dieta de fácil masticación, ya que el paciente carece de algunas piezas dentales y no lleva prótesis. Se complementará la dieta con suplementos como son batidos hiperproteicos cada 8h.
Las curas se realizan con clorhexidina, cada 48h. El paciente evoluciona favorablemente con respecto a la fractura de cadera pero precisa alargar su ingreso debido a la malnutrición y deshidratación. A los 10 días de la intervención retiramos en dos días las grapas de la herida quirúrgica sin incidencias. Se realiza colaboración con la trabajadora social para que al alta hospitalaria pueda valorar la situación psicosocial del paciente. Se decide la incorporación de ayuda domiciliaria 3 veces por semana para el mantenimiento del hogar en óptimas condiciones y la vigilancia de la dieta y el estado general del paciente.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
El paciente precisa soporte de O2 con GN a 2litros durante las primeras horas postintervención. Tras comprobar que mantiene SatO2 óptimas se le retiran sin incidencia, sin precisar más aporte durante el ingreso.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Sufre un déficit nutricional evidente, con bajo IMC. Tras la valoración comprobamos que puede ser debido al poco aporte de proteínas de origen cárnico por su difícil masticación ya que al paciente le faltan algunas piezas dentales y posiblemente también por la falta de motivación por parte del paciente para elaborar menús adaptados a su situación además de su cuadro depresivo que ha reducido considerablemente su apetito. También sufre deshidratación que queda patente en la analítica extraída en urgencias posiblemente debido a la reducción de sensación de sed que se produce en la vejez.
- Necesidad de eliminación.
A su llegada de quirófano porta sonda vesical, al retirarla se necesita volver a sondar hasta en dos ocasiones por realizar retención urinaria, se vuelve a sondar con ayuda de los urólogos ya que el paciente tiene una hiperplasia benigna de próstata que dificulta la labor. Finalmente tras la reeducación de la vejiga, pinzando y despinzando la sonda y valorando el reflejo de micción se consigue retirar con éxito.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Autónomo en la movilidad antes de su caída. Tras la colocación de la prótesis se comienza de forma precoz a sentarlo en la silla y a educarle para el inicio de la deambulación de forma adecuada, primero con andador, después con muletas hasta su completa recuperación de la movilidad.
- Necesidad de descanso y sueño.
Antes del ingreso el paciente refiere descansar bien con la medicación pautada por su psiquiatra, pero durante el ingreso sufre un episodio de síndrome confusional por la noche y además de precisar un antipsicótico de rescate también se le reajusta la medicación añadiendo un inductor del sueño y otro antipsicótico que se asocia a antidepresivos brindándole el descanso y la estabilidad requeridas al paciente.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Autónomo para vestirse y desvestirse aunque se observa cierto descuido, ropas viejas y algo rotas.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Se mantiene afebril durante todo el ingreso.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
El paciente se presenta limpio y aseado aunque con la ropa ajada y algo rota. La piel con signos de deshidratación aparente.
- Necesidad de evitar los peligros entorno.
El paciente muestra angustia a su llegada tras la caída, expresando sentimientos de miedo al verse solo, sin familia. Durante el ingreso y gracias a su buena colaboración se siente más seguro al ver que progresa adecuadamente tanto nutricionalmente como en su movilidad gracias a la prótesis de cadera.
- Necesidad de comunicarse.
El paciente no presenta problemas en la comunicación, expresa sus sentimientos sobretodo de soledad y desamparo al principio, que progresan a pensamientos más positivos tras la buena evolución y al ser conocedor de la ayuda que le va a brindar la trabajadora social al alta hospitalaria.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se observa alteración en esta necesidad.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
El paciente está jubilado hace tiempo, su única distracción era reunirse por las tardes en la plaza de su barrio y entablar conversación con sus vecinos.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
No realiza actividades recreativas, salvo ver la televisión.
- Necesidad de aprendizaje.
Según el paciente no encuentra la motivación suficiente para aprender cosas nuevas, cree ser demasiado mayor para ello.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c fractura de cadera m/p limitación de las actividades cotidianas.
Objetivos (NOC)
– Nivel de movilidad: capacidad de moverse con resolución.(00208)
– Movimiento articular activo: rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento autoiniciado. (00206)
Intervenciones (NIC)
– Terapia de ejercicios: deambulación (221). Actividades:
* Colocar la cama a una altura baja.
* Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
* Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
* Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
* Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
* Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
* Ayudar al paciente en la deambulación inicial.
* Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
* Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
* Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
– Terapia de ejercicios: movilidad articular (224). Actividades:
* Determinar las limitaciones del movimiento articular
* Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
* Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
* Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
* Vestir al paciente con prendas cómodas.
* Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
* Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.
* Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado.
* Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.
* Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física.
Objetivos (NOC)
– Control del riesgo (01902): acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
– Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101): indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
Intervenciones (NIC)
– Prevención de ulceras por presión (3540). Actividades:
* Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
* Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración.
* Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
* Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al paciente.
* Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
* Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
* Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
* Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
* Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
* Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
* Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
* Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
* Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos.
– Vigilancia de la piel (3590). Actividades:
* Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
* Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
* Observar si hay fuentes de presión y fricción.
* Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
*Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
* Observar si la ropa queda ajustada.
* Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
* Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c falta de piezas dentales y baja motivación en su vida cotidiana m/p IMC bajo y aspecto desnutrido.
Objetivos (NOC)
– Estado nutricional: ingestión alimentaria y líquidos (01008)
– Conocimiento: dieta (01802)
Intervenciones (NIC)
– Manejo de la nutrición (1100). Actividades:
*Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
* Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro.
* Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
* Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas)
* Dar comidas ligeras, en puré y blandas.
* Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
* Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
* Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
* Ajustar la dieta al estilo del paciente.
* Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
* Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.
* Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
* Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
– Manejo de líquidos /electrolitos (2080). Actividades:
* Administrar líquidos, se está indicado.
* Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar paja para beber y agua fresca)
* Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa.
* Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
* Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
* Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
* Observar si los niveles en sangre de electrolitos son los correctos.
(0052) Deterioro de la interacción social r/c fallecimiento de su esposa y falta de familiares cercanos m/p apatía y desmotivación para el desarrollo de las actividades de su vida diaria.
Objetivos (NOC)
– Habilidades de interacción social (01502)
– Implicación social (01503)
Intervenciones (NIC)
– Potenciación de la socialización (5100). Actividades:
* Animar al paciente a desarrollar relaciones.
* Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
* Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
* Fomentar compartir problemas comunes con los demás.
* Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos.
* Responder a la mejora del cuidado del aspecto personal y demás actividades.
* Solicitar y esperar comunicaciones verbales.
* Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.
* Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o ir al cine.
* Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.
– Aumentar los sistemas de apoyo (5440). Actividades:
* Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
* Determinar el grado de apoyo familiar.
* Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
* Observar la situación familiar actual.
* Remitir a grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
* Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar virtudes y defectos.
* Remitir a programas comunitarios de fomento / prevención / tratamiento / rehabilitación.
* Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.