Acceso periférico: vía intraósea

La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos. Es considerado el acceso vascular alternativo a la vía periférica en las normas publicadas en 2005 de la ERC (European Resucitation Council) dentro de la secuencia de Soporte Vital Avanzado.

Acceso periférico: vía intraósea

Autor: Sonia García Galdón, DUE en el Servicio Murciano de Salud.

PALABRAS CLAVE:

Intraósea, cateterización, lugares de punción, urgencias.

RESUMEN

Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica.

PALABRAS CLAVE: Intraósea, cateterización, lugares de punción, urgencias.

OBJETIVOS

Informar sobre las ventajas e inconvenientes de esta vía de acceso.

Que el personal sanitario tenga presente este acceso para su uso en la administración de fármacos en urgencias.

Presentar la adecuada técnica de colocación de dicha vía.

MATERIAL Y MÉTODO

Material y métodos: Se consultaron artículos de la literatura científica médica y de Enfermería relacionados con el acceso vascular intraóseo. Para ello se revisaron las siguientes bases de datos: Cinhal, uptodate, Doyma, Scielo, Google académico, Cochrane, Pubmed.

– Experiencia propia junto con apoyo de buscadores de internet para enseñar la colocación de la vía intraósea.

INTRODUCCIÓN

El acceso vascular, junto a la permeabilización de la vía aérea y la ventilación, es uno de los procedimientos más importante en los servicios de urgencia, pero es muy frecuente encontrar dificultades en la inserción de catéteres vasculares en pacientes críticos, en especial en la parada cardiorrespiratoria (PCR) y el shock grave, pudiendo ser difícil, tardío y frustrante.

Cuando nos enfrentamos a una situación de emergencia, el establecer un adecuado acceso vascular es tan importante, como los otros principios básicos de atención del paciente crítico.

Este acceso vascular lo encontramos con la vía intraósea, desconocida e inusual en su aplicación a la vez. Considero importante un estudio más detallado sobre dicha técnica centrándome en la inserción y los beneficios de su uso.

La infusión intraósea fue utilizada por primera ocasión en 1922 y se extendió hasta los años ‘40 y 50 en que quedó relegada por el desarrollo de la cateterización venosa central. Cobra nuevamente importancia a partir de los años ’80 y actualmente se incluye como procedimiento alternativo en los protocolos.

El conocimiento de la técnica de colocación, los productos que a través de esta vía pueden administrarse y los cuidados que precisa el paciente deben ser conocidos por el personal de Enfermería.

LUGARES DE PUNCIÓN (véase imagen 1)

En Recién nacidos y niños hasta 6 años:

• Tibia proximal: el sitio de canalización se encuentra en la superficie medial de la tibia, entre 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad anterior. Su inserción debe realizarse con una inclinación de

la aguja de 20 – 30 º, aunque algunos autores recomiendan un ángulo de 90º con respecto al eje de la pierna.

• Fémur distal: el lugar de inserción es a 2 – 3 centímetros del cóndilo externo. La aguja debe seguir a una dirección hacia la cabeza del paciente formando un ángulo de 10 – 20 º con respecto a la vertical; con el propósito de evitar el cartílago de crecimiento.
• Lugares alternativos: Tibia distal, Cresta ilíaca, Trocánter Mayor.

A partir de 6 años y adultos:

• Tibia distal: a nivel de maléolo interno en su unión a la diáfisis tibial y por detrás de la safena externa. La inserción de la aguja debe tener una inclinación con dirección cefálica.
• Cresta Ilíaca: el lugar de punción está situado en la cara inferior de la espina ilíaca, colocándose al paciente en decúbito lateral.
• Esternón: en el niño pequeño está contraindicado por la cercanía de los grandes vasos y la disminución de grosor pero en el adulto está indicado siempre y cuando no se requiera realizar

un masaje cardíaco. El punto elegido es a nivel del 2 – 3º espacio intercostal, una vez localizado, la aguja se introduce a 1 cm de la línea media del esternón.

• Lugares alternativos: Radio distal, Cúbito distal.

MATERIAL NECESARIO PARA LA PUNCIÓN INTRAÓSEA.

• Desinfectante, gasas, paños y guantes estériles.
• Jeringas de 10 ml y agujas.
• Anestésico local sin adrenalina (Lidocaína al1%) Si el paciente está consciente se anestesia localmente la zona previamente a la punción.
• Suero salino 0.9% y suero salino heparinizado.
• Sistema de perfusión y llave de tres pasos.
• Pinzas de Kocher.
• Esparadrapo o Vendas de sujeción.
• Agujas o Pistolas de punción intraósea. (Véase imagen 2 y 3)

INDICACIONES.

Desde el año 2000 tanto la Asociación Americana del Corazón (AHA) como el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) incluyen en sus recomendaciones el uso de esta vía para los casos de parada cardiorrespiratoria, shock, convulsiones intratables, y otros tipos de emergencias. Además recomiendan su uso en todos los grupos de edad y no sólo en pediatría como sucedía en sus anteriores recomendaciones y se pueden administrar prácticamente la totalidad de fármacos que se administran por vía venosa. Las principales indicaciones son:

– Casos en los que no hay posibilidad de obtener acceso venoso por colapso circulatorio, bien sea de origen médico o traumático.

– En pacientes muy graves y tras 90 segundos o 2-3 intentos intentando obtener vía venosa.

– Grandes quemados

– Pacientes en estado de shock que precisen reanimación cardiopulmonar (RCP)

– Casos que presenten edemas severos

– Recién nacidos en asistolia

– Vía de elección segura en niños de 0-6 años, que puede ser recomendable hasta niños de 12 años.

– Politraumatizados graves.

– Hipovolemia.

Hay que tener en cuenta que se trata de una medida de carácter temporal, encaminada a la reanimación del paciente hasta conseguir una canalización por acceso venoso.

Puede administrarse por esta vía cualquier tipo de sueros, tanto cristaloides como coloides, así como sangre y fármacos. En caso de la administración de estos últimos se aconseja administrar un bolo posterior de por lo menos 5 ml de solución salina para asegurar la llegada a la circulación sistémica.

CONTRAINDICACIONES

• Absolutas: fractura o traumatismo del hueso donde se puncione o hueso en el que se ha intentado una vía intraósea previamente. Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave.
• Relativas: Osteoporosis, tumores óseos, infección, celulitis u osteomielitis o quemadura en el lugar de la punción. No se debe intentar la canalización dos veces en la misma extremidad.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

 Siempre que sea posible, debe utilizarse una técnica estéril con previo lavado de manos. Se debe tomar siempre las precauciones universales de bioseguridad. Los cuidados de Enfermería básicamente son los mismos que cualquier vía venosa, teniendo en cuenta que es una vía de urgencia, no prolongándose su uso más de 24 horas. Para evitar infecciones en el lugar de punción es conveniente rodear la aguja intraósea con un apósito estéril y desinfectar cada 4 – 6 horas la zona de punción; así mismo cambiaremos el apósito siempre y cuando nos lo encontremos manchado de sangre o húmedo. No ocluiremos la zona de punción con apósitos transparentes para evitar la maceración de la herida.

Para detectar la aparición del síndrome compartimental debemos vigilar de forma periódica el aspecto de la piel y el volumen de las masas musculares midiendo la circunferencia de las extremidades y comparándolas entre sí. Así mismo se deberá comprobar la presencia de pulsos periféricos en esa zona, y su temperatura. Todas las actuaciones que se realicen sobre esta vía (cambios apósito, lavados con suero salino heparinizado…) deben quedar registradas en la historia de Enfermería del paciente haciendo constar fecha y hora.

RESULTADOS

La vía intraósea constituye una vía de acceso rápida, fácil y eficaz al sistema vascular. Su utilidad está indicada cuando, en situaciones de extrema urgencia, se tarda mucho en canalizar una vía periférica.

La zona más adecuada para su inserción es la porción proximal y porción distal de la tibia. Permite la administración de líquidos, electrolitos y fármacos comparable a la vía venosa. Las complicaciones son escasas, siendo la más grave el síndrome compartimental.

Además de ser una vía alternativa para la perfusión se sustancias y fármacos en el torrente circulatorio, sirve como lugar de acceso al sistema vascular para la toma de muestras con fines de estudios de laboratorio. Así pues, el índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo.

CONCLUSIÓN:

Actualmente existen en el mercado distintos dispositivos de fácil inserción, que cada vez se están usando con más frecuencia en los servicios de emergencias extrahospitalarias. El conocimiento por parte de Enfermería de una correcta elección del punto, técnica de inserción y de los cuidados necesarios para su mantenimiento, minimizan al máximo el riesgo de posibles complicaciones.

Los dispositivos existentes en el mercado, permite conseguir un acceso intraóseo de forma eficaz y rápida, en la mayoría de ocasiones en menos de 10’’. Es una herramienta de uso sencillo, que requiere un breve entrenamiento por parte del personal sanitario.

La vía intraósea es un acceso venoso rápido, temporal, de fácil aprendizaje y colocación y de escasas complicaciones.

El estudio sistematizado de esta técnica, mejoraría la evidencia científica existente sobre la infusión intraósea.

Por todo ello, la vía intraósea es una opción muy válida y a tener en cuenta en el tratamiento del paciente en situaciones de urgencias y emergencias.