Colitis isquémica

Colitis isquémica

Autora principal: Herminia Lozano Gómez

Vol. XVI; nº 14; 775

Ischemic colits

Fecha de recepción: 09/06/2021

Fecha de aceptación: 19/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 775

 Autora:

Herminia Lozano Gómez, H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza, España.

Resumen: la isquemia mesentérica es la interrupción o la reducción del flujo sanguíneo al intestino, de causas muy variables, lo que provoca un trasporte de oxígeno inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas de los territorios irrigados. Cuando la zona afecta es el colon, se denomina colitis isquémica, y representa una de las alteraciones más frecuentes del intestino grueso en el anciano, así como la forma más habitual de lesión isquémica del intestino. El hallazgo más frecuente en el TC para su diagnóstico, es el engrosamiento circunferencial de la pared. Si existe estabilidad hemodinámica y no hay datos de gangrena, se debe mantener una actitud expectante. Si estos datos de alarma están presentes, se debe realizar resección quirúrgica urgente.

Palabras clave: isquemia intestinal, colitis isquémica, colitis, pancolitis

Abstract: Mesenteric ischemia is the interruption or reduction of blood flow to the intestine, of highly variable causes, which causes an inadequate oxygen transport to satisfy the metabolic demands of the irrigated territories. When the affected area is the colon, it is called ischemic colitis, and it represents one of the most frequent alterations of the large intestine in the elderly, as well as the most common form of ischemic bowel injury. The most frequent finding on CT for diagnosis is circumferential wall thickening. If there is hemodynamic stability and no evidence of gangrene, an expectant attitude should be maintained. If these red flags are present, urgent surgical resection should be performed.

Keywords: intestinal ischemia, ischemic colitis, colitis, pancolitis

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones. Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

La colitis isquémica consiste en la respuesta del intestino grueso a una insuficiencia circulatoria del territorio de la arteria mesentérica inferior. La insuficiencia circulatoria lleva a una anoxia, relativa o total, de la pared cólica. Cursa con dolor, diarrea y rectorragia.

1. ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN DE LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR

Existe un déficit de llegada de sangre al territorio de la mesentérica inferior. La arteria mesentérica inferior da las siguientes ramas:

• La primera rama que da es la hemorroidal superior: riega la parte superior del recto.
• Vasos sigmoideos.
• Rama cólica izquierda, que se divide en las ramas ascendente y descendente.

En la circulación del intestino siempre hay una arteria principal que se divide en otras arterias más pequeñas que se asocian en redes cuyo conjunto se denomina arcada de Riolano.

En el ángulo esplénico del colon la arcada de Riolano puede no estar presente o encontrarse obstruida. En esta región es donde se anastomosa la rama ascendente de la arteria cólica izquierda con una rama de la arteria mesentérica superior.

La parte inferior del recto y del ano es regada por las arterias hemorroidales media e inferior, que son ramas de la arteria iliaca interna. Se anastomosan con la rama hemorroidal superior de la mesentérica inferior.

De esta manera la arteria mesentérica inferior establece circulaciones vicariantes con las arterias iliaca interna y mesentérica superior.

2. FORMAS ANATOMOCLÍNICAS

Descritas por Marston. Son:

1. Gangrenosa o necrosante: en poco tiempo se llega a la necrosis del colon, a la perforación y a la peritonitis. Es una forma grave tributaria de tratamiento quirúrgico.
2. Estenosante: esta forma se da en enfermos con una colitis isquémica subaguda resuelta pero no del todo. Cursa con una estenosis del colon que se puede confundir con un cáncer de colon.
3. Transitoria: vistas por el internista o por el endoscopista. Sólo afecta a la mucosa. Se autorresuelve o bien necesita tratamiento médico, consiguiéndose una restitutio ad integrum.

3. ETIOPATOGENIA DE LA COLITIS ISQUÉMICA

La colitis isquémica sobreviene por:

1. Un bloqueo vascular mecánico (la causa reside en la arteria mesentérica inferior). Como veremos más adelante, suele existir una enfermedad de base (diabetes, aterosclerosis…) que facilita la oclusión.

• En el tronco de la arteria mesentérica inferior (causas tronculares):

• Embolia (es raro que asiente en el tronco de la mesentérica inferior)
• Trombosis: si la arteria mesentérica inferior estuviese trombosada, se ligaría y se solucionaría el problema. Pero latiera habría que reanastomosarla con una prótesis.
• Ligadura: en la cirugía de la aorta abdominal (por ejemplo, ante un aneurisma abdominal) o en la cirugía de la resección anterior de recto (por ejemplo, ante un cáncer). En la cirugía de la aorta abdominal, si la arteria late, se hace una reanastomosis a la prótesis para no producir una colitis. Si no latiera querría decir que no hay colitis; ello querría decir que el colon se encuentra irrigado por la circulación vicariante.

• En las arterias radiculares intramurales (intracolónicas): estos bloqueos se deben a arteriopatías:

• Ateromatosis
• Colagenosis
• Enfermedad de Buerger
• Poliarteritis nodosa
• Angiopatía diabética
• Amiloidosis
• Trasplante renal en tratamiento con corticoides e inmunosupresores
• Radioterapia en cánceres de vejiga o recto
• Arteritis por aceite de colza

Todo esto consta en la historia clínica del paciente, puesto que se trata en su mayor parte de enfermedades sistémicas. Sin embargo, de vez en cuando se trata de hallazgos anatomopatológicos de dolencias cuya primera manifestación es la colitis isquémica.

2. Sin bloqueo vascular: formas primitivas o espontáneas (por disminución del flujo sanguíneo). Estas causas producen lo que se conoce como un síndrome de disminución del débito esplácnico, lo que acontece en el shock, en la hipovolemia y ante el uso de determinados fármacos como la digoxina, la ergotamina o los psicotropos.

3. Por oclusión de los troncos venosos: en trombocitosis con discrasias sanguíneas como las siguientes:

• Agranulocitosis
• Anemia drepanocítica
• CID
• Uso de anticonceptivos orales

4. Causas obstructivas colónicas u obstructivas proximales. La colitis isquémica obstructiva proximal del colon se debe, por ejemplo, a:

• Neoplasia colorrectal (cáncer de la unión recto-sigmoidea).
• Estenosis de la colostomía.

Estos pacientes desarrollan una dilatación de su intestino grueso. La dilatación retrógrada a la obstrucción intestinal se detiene en la válvula ileocecal siempre que ésta sea competente. El colon se dilatará (sobre todo el ciego, que es la parte más ancha y fina). La dilatación provoca el aplastamiento de los vasos intraparietales, la isquemia y la perforación. No hay que resecar el tramo dilatado, puesto que el problema reside más adelante (por ejemplo, ante una obstrucción localizada en el colon izquierdo no hay que resecar el ciego dilatado).

4. FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA

¿En qué lugares se da con más frecuencia la colitis isquémica?

1. La zona más frecuente es el ángulo esplénico del colon, el punto de Griffith. A veces se trata del punto de arranque de la isquemia cuando en esta zona no existe esa circulación vicariante entre las arterias mesentérica superior y mesentérica inferior.
2. La segunda zona más frecuente es la zona de unión recto-sigmoidea, en el punto de Sudeck.
3. Es muy raro que la colitis isquémica se dé en la región ileocecal. Esta zona suele afectarse en las colitis obstructivas proximales.

En la cirugía del cáncer de recto se ligan la arteria y la vena mesentéricas inferiores en su origen o algo más distalmente al origen (hay que dejar los extremos libres). En teoría habría de ocurrir una colitis isquémica pero la falta de riego a través de la arteria mesentérica superior podría suplirse gracias a la circulación vicariante de la arteria mesentérica superior del punto de Griffith y de las arterias hemorroidales media e inferior del ángulo de Sudeck.

Las diferencias del colon con el intestino delgado son importantes a la hora de considerar la fisiopatología de la colitis isquémica:

• La capa muscular del intestino delgado es más gruesa.
• El intestino delgado reabsorbe el alimento.
• El colon sólo reabsorbe agua, algo de potasio y algunos fármacos como la digoxina.
• El colon transporta heces, no alimento.

Todo esto quiere decir que:

• Podremos hacer una cirugía mucho más agresiva sobre el colon que la que haríamos sobre el intestino delgado.
• El contenido del colon es mucho más séptico. Si perforásemos el colon, aparecería una peritonitis estercorácea.

En las formas gangrenosas, la colitis isquémica afecta a todas las capas del intestino grueso, empezando por la mucosa, favoreciendo la aparición de una rectorragia y de una infección. Si la colitis sigue progresando acabará por perforarse, dando lugar a una peritonitis estercorácea. A diferencia de la isquemia mesentérica superior, en esta patología no se liberan sustancias vasoactivas, por lo que la intensidad del cuadro es mucho menor.

Los pacientes que sufren colitis isquémica transitoria pueden presentar deformidades en la superficie mucosa del colon a modo de pseudopólipos colónicos pero todos ellos logran una restitutio ad integrum. Estos pseudopólipos son acumulaciones de mucosa anormal que no tienen un eje conectivo vascular y que no degeneran malignamente.

Si la enfermedad estuviese muy avanzada, aparecerían fibrosis y estenosis.

Cuando empieza el cuadro de colitis isquémica, el intestino se encuentra pálido o azulado. Por dentro hay úlceras, edemas, petequias, hemorragias… No hay paralelismo entre el aspecto interno y externo del intestino. Endoscópicamente podría parecer una colitis ulcerosa.

La colitis isquémica cursa con dolor abdominal diarrea y rectorragia.

 5.DIAGNÓSTICO

En series de pacientes con colitis isquémica se ha comprobado que:

• Un 23,3% de los pacientes tiene signos de peritonitis aguda difusa.
• Un 70% de los pacientes tiene una desviación izquierda leucocitaria.
• En un 16,66% de los pacientes el tacto rectal es patológico:
  • El dedo está manchado de sangre y no hay rectorragia.
  • Hay mucho dolor al tacto.
  • Se palpa algo raro.

La radiografía de abdomen nos permite comprobar la existencia de signos de sufrimiento de la pared colónica (abollonaduras). Puede que existan perforaciones de colon en las que no exista neumoperitoneo porque la salida de aire es rápidamente tapada por las heces.

Algunos de los datos que nos proporciona el enema opaco son:

• Impresiones digitiformes (“Thumb-printing”) debidas al edema y la hemorragia en la submucosa.
• Estenosis tubulares (en forma de tubo)
• Pseudodivertículos
• Neumatosis coli
• Gas en territorio portal

Es mejor realizar una endoscopia en lugar de un enema opaco, evitando así tener que rellenar el colon con contraste. La endoscopia tiene una mayor sensibilidad y permite la recogida de biopsias para confirmar el diagnóstico. Algunos de los criterios diagnósticos endoscópicos para diagnosticar una colitis isquémica son:

• Hiperemia mucosa
• Edema
• Congestión
• Petequias
• Equimosis
• Tendencia a la hemorragia difusa
• Erosiones de tamaño variable
• Estenosis tubulares

6. TÉCNICAS QUIRÚRIGCAS EN LA COLITIS ISQUÉMICA

Tratamiento de la forma transitoria: en general no progresa pero requiere vigilancia por si fuese hacia lago peor. El tratamiento en general ha de ser médico y ha de realizarse mediante fluidoterapia y antibióticos (¿sonda rectal intermitente?).

Tratamiento de la forma estenosante: el tratamiento se basa en la realización de una cirugía electiva. La forma de presentación será la de un cuadro oclusivo. El tratamiento será una simple resección del segmento estenosado con anastomosis primaria de las asas sanas.

No deben realizarse anastomosis primarias porque no tenemos la seguridad de que los extremos no se encuentren isquémicos. Si hiciéramos una anastomosis de extremos isquémicos podrían aparecer complicaciones como necrosis, fístulas… Es necesario extirpar las zonas gangrenosas y también aquéllas en las que haya dudas sobre su viabilidad.

No podremos realizar anastomosis primarias pero sí que podremos realizar colostomías con cierre intestinal interno. Aquí entraría la operación de Hartmann, en la que el colon proximal se aboca al abdomen y el colon distal se sutura, permaneciendo en el interior. A la hora de realizar una segunda operación, se reanastomosará el colon proximal con el colon que ha quedado interno. También podremos realizar ileostomías.

Por tanto, la técnica general será la colectomía segmentaria ampliada con técnica de Hartmann.

Siempre tendremos en cuenta los puntos críticos de la colitis isquémica:

• Punto de Griffith
• Región ileo-cecal
• Región recto-sigmoidea (punto de Sudeck)

7. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE LA COLITIS ISQUÉMICA GANGRENOSA

• Shock séptico
• Complicaciones respiratoria
• Insuficiencia renal
• Evisceración
• Hemorragia digestiva alta
• Dehiscencia de anastomosis
• Infecciones de la herida operatoria
• Colitis ulcerosa

La mortalidad postoperatoria es de:

• En la colitis isquémica gangrenosa, del 50% (shock séptico, IRA, FMO).
• No debería haber mortalidad en las colitis isquémicas estenosante ni transitoria (algunas de éstas pueden pasar a una colitis isquémica gangrenosa).

La mortalidad según las causas que motivan el fallecimiento es de:

• Shock séptico — 50%
• Insuficiencia renal aguda — 37%
• Fallo multiorgánico — 12%

La mortalidad global del proceso es del 30%.

BIBLIOGRAFÍA

1. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care. 2015;21:171-8
2. Bobadilla JL. Mesenteric ischemia. Surg Clin N Am. 2013;93:925-40
3. Lewis RE, Egan DJ, Shreves A. Vascular abdominal emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2011; 29:253-72
4. Stone JR, Wikins LR. Acute mesenteric ischemia. Tech Vasc Interventional Rad. 2015:18:24-30