La importancia de la fístula arteriovenosa en diálisis

El término fístula arteriovenosa (AV) se utiliza en medicina para designar una conexión anormal entre una arteria y una vena.

Puede ser congénita si está presente desde el momento del nacimiento, quirúrgica cuando la crea de forma intencionada el cirujano, traumática cuando es la consecuencia de un traumatismo. Puede ocurrir en cualquier parte del organismo, si bien el lugar más frecuente son las extremidades.

La importancia de la fistula arteriovenosa en diálisis

Autores:

Isabel Ortiz Ramirez. DUE HU Reina Sofía. Córdoba.

Eva Mª Castro Rizos. DUE HU Reina Sofía. Córdoba

Mª de la Luz Mariscal Lliteras. Médico de Familia .DCCU Puente Genil. Córdoba.

RESUMEN

En circunstancias normales la sangre circula desde las arterias a los capilares y retorna al corazón a través de las venas. Cuando existe una fístula arteriovenosa, parte del flujo sanguíneo pasa directamente de la arteria a la vena sin alcanzar la circulación capilar, por lo cual la oxigenación de los tejidos afectados puede ser deficiente, sobre todo si el volumen de sangre desviada es importante y no existen otras ramas colaterales que la compensen.

A los enfermos de insuficiencia renal que precisan someterse a hemodiálisis, se les realiza de forma intencionada una fístula arteriovenosa entre una vena y una arteria cercanas del brazo. Mediante este procedimiento se consigue que la vena sea más ancha, lo cual facilita la inserción de agujas, disminuye las probabilidades de que esta se oblitere por coagulación y permite que el flujo de sangre que se desvía a la máquina de hemodiálisis sea más alto. Estas pequeñas fístulas generalmente no causan trastornos cardíacos y se pueden cerrar fácilmente cuando dejan de ser necesarias.

El método fue inventado por los médicos Cimino y Brescia en 1966 y se utiliza actualmente de forma generalizada en las unidades de hemodiálisis.

PALABRAS CLAVE

Fístula arteriovenosa, diálisis, hemodiálisis, riñones, cuidados enfermeros.

INTRODUCCIÓN

Según el último informe de la Sociedad Española de Nefrología la prevalencia de pacientes que precisan tratamiento renal sustitutivo ha aumentado mucho y casi todos están en programas de hemodiálisis. El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de pacientes mayores de 75 años (de un 8,5% de pacientes prevalentes en 1992 a un 40% en la actualidad). En este grupo, la mayoría de los pacientes se trata mediante hemodiálisis y pocos cambian de técnica a lo largo de su vida. Estos pacientes precisan de un acceso vascular adecuado para realizar la técnica. Por otra parte, este acceso vascular es la causa fundamental de morbilidad e ingresos en los pacientes tratados con hemodiálisis.

Los riñones son dos órganos en forma de judía, y tienen aproximadamente el tamaño del puño de una mano. Están ubicados en la parte posterior del abdomen, a ambos lados de la columna vertebral. Los riñones actúan como un filtro, para retirar de la sangre el exceso de agua y los productos de desecho. Cuando los riñones pierden la capacidad de filtrar y limpiar la sangre, el agua y los productos de desecho pueden acumularse y ser tóxicos para el organismo. Esto se denomina insuficiencia renal.

Si los riñones no son capaces de limpiar la sangre, podría ser necesaria la diálisis. El tipo más utilizado de diálisis se denomina hemodiálisis. En ella la sangre de una arteria del brazo pasa por un catéter a un aparato llamado dializador. Este filtra la sangre, actuando como un riñón artificial, para retirar el exceso de agua y los productos de desecho. A continuación, la sangre filtrada sale del dializador por otro catéter colocado en una vena cercana del mismo brazo. La mayoría de las personas necesitan tres sesiones de diálisis por semana. Cada sesión dura unas 3 o 4 horas y es necesaria para poder seguir viviendo.

OBJETIVOS

Dar a conocer al personal sanitario el manejo y las complicaciones de la utilización de las diferentes fistula y accesos para hemodiálisis y tener en cuenta la importancia de un buen cuidado y funcionamiento para evitar la morbilidad y mortalidad del paciente sometidos a estas complejas técnicas imprescindibles para seguir viviendo.

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES

El acceso vascular ideal debe cumplir al menos tres requisitos:

-Permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente.

-Proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis indicada.

-Presentar pocas complicaciones.

Las arterias y venas son demasiado pequeñas para poder dializar toda la sangre y se requeriría muchísimo tiempo, por eso es necesario realizar una intervención quirúrgica para crear un acceso vascular de mayor calibre.

Hay tres tipos de accesos vasculares:

• El catéter, que se introduce en una vena del cuello o debajo de la clavícula para uso transitorio, hasta que la fístula AV o el injerto AV estén en condiciones de usarse. El catéter no se usa como un acceso permanente. La fístula (también denominada «fístula arteriovenosa o fístula AV»),se crea uniendo una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. Cuando se unen la arteria y la vena, la presión dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes de esta. La vena fortalecida está entonces en condiciones de recibir las agujas empleadas en la hemodiálisis. La fístula AV típicamente tarda unos 4 ó 6 semanas en estar en condiciones de usarse en la hemodiálisis. La fístula puede usarse durante mucho años.
• El injerto (también denominado «injerto arteriovenoso o injerto AV»), se crea uniendo una arteria y una vena del brazo con un tubo de plástico. Este tubo se coloca de manera que formar un puente en forma de U debajo de la piel, para unir la arteria radial a una vena cerca del codo. El injerto puede comenzar a usarse unas tres semanas después de la intervención quirúrgica. Los injertos AV generalmente no son tan duraderos como las fístulas AV, pero un injerto bien cuidado puede durar varios años.

La fístula AV o el injerto AV en los pacientes diestros, generalmente se ubicará en el brazo izquierdo mientras que en los pacientes zurdos, se ubicará en el brazo derecho.

El acceso vascular que mejor cumple estos requisitos es la fístula arteriovenosa en especial la radiocefálica.

CUIDADOS DE LOS ACCESOS VASCULARES

Se podrá usar el brazo de forma normal el mismo día del procedimiento, pero no se deben de levantar cosas pesadas. Una lesión en el brazo podría hacerlo sangrar. Cuando un paciente con fistula o injerto AV va al hospital o centro de salud no se le debe tomar la presión arterial, ni colocarle una vía intravenosa ni realizarle una extracción sanguínea del brazo que tiene la fístula o injerto AV.

El procedimiento para crear la fístula AV se realiza de forma ambulatoria, es decir que el paciente no tiene que pasar la noche en el hospital.

Los pacientes a quienes se les realiza un injerto AV deben pasar la noche en el hospital en observación. A veces puede haber hinchazón o enrojecimiento en la zona donde se coloca el injerto. La hinchazón generalmente desaparece si se coloca el brazo sobre una o dos almohadas y se mantiene el codo derecho y relajado.

El paciente que tiene un injerto AV, no debe usar prendas ni nada ajustado en los brazos o las muñecas. La ropa y las alhajas ajustadas pueden reducir el flujo sanguíneo en el injerto, lo cual puede dar lugar a la formación de coágulos sanguíneos dentro del injerto. Tampoco se deben recostar sobre el brazo.

Siempre hay que sentir la vibración que produce el flujo de sangre al pasar por el injerto AV. Esa sensación se denomina frémito. También se podrá sentir una leve vibración en el injerto cuando coloque los dedos sobre la piel por encima del injerto.

UTILIZACION Y MANEJO DE LAS FISTULA

Vamos a describir brevemente como debemos utilizar la fístula para diálisis:

Paso 1: El personal sanitario que vaya a manipular la fistula debe lavarse las manos y colocarse los guantes. Es importante que el paciente se haya lavado bien el lugar de la fistula antes de ir a la sección de hemodiálisis.

Paso 2: Estar muy pendiente de una posible infección. En cada tratamiento de hemodiálisis, el enfermero buscará signos de infección o daño en la fístula.

Estos signos incluyen: Enrojecimiento, calor o hinchazón, falta de sensibilidad, pus o llagas En caso de que el paciente tenga fiebre o se sienta agotado, debe informarlo rápidamente.

Paso 3: Escuchar el flujo de sangre, el enfermero escuchará el flujo de sangre en la fístula con un fonendoscopio.

Paso 4: Limpiar el lugar de punción con un desinfectante.

Paso 5: Colocar las agujas, en este caso se utilizan dos agujas para hemodiálisis. Una aguja “arterial” envía la sangre al dializador, y otra aguja “venosa” trae la sangre nuevamente al cuerpo del paciente. El enfermero colocara un torniquete (banda de goma) alrededor del brazo para que se dilaten los vasos sanguíneos. Luego guiará una aguja a través de la piel hacia la fístula, la fijará bien para evitar que se mueva o se salga y la conectará al tubo para hemodiálisis. Durante la hemodiálisis, las agujas no deben doler. Si duelen, hay que comunicarlo al personal que este atendiendo el proceso.

Paso 6: Retirar las agujas después de terminar el tratamiento. Tan pronto como las agujas estén totalmente fuera del torrente sanguíneo, hay que colocarse guantes quirúrgicos y ejercer presión sobre los sitios de las agujas durante unos 10 minutos para detener el sangrado. Nunca se debe presionar sobre la fístula mientras se están quitando las agujas: esto puede dañar la fístula.. No presionar el tiempo suficiente sobre el lugar de punción puede causar hematomas (sangrado debajo de la piel) o sangrado.

COMPLICACIONES DE LAS FISTULAS AV

Las principales complicaciones son: trombosis, infección, isquemia distal de la mano o síndrome de robo arterial, edema de la mano, pseudoaneurismas, etc.

La aparición de determinados signos o síntomas sugieren disfunción de la fistula AV:

-Inspección: edema, hematomas, crecimiento de aneurismas y pseudoaneurismas.

-Palpación: aumento de pulso, disminución de thrill.

-Auscultación: soplo de duración corta, “piante”.

-Dificultad en la canulación.

-Aumento del tiempo de sangrado postpunción.

Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y de ingresos de los pacientes en hemodiálisis; no obstante muchas de estas complicaciones se pueden tratar sin ingreso.

Estenosis

Son la causa fundamental de disfunción de las FAV; pueden aparecer en cualquier tramo de las mismas.

Trombosis

Es una urgencia a tratar en las primeras 24 horas para evitar la colocación de un Catéter vascular central.

Infección

Síntomas:

• signos inflamatorios locales (eritema, dolor, calor).
• supuración a través de una herida o en zonas de punción.
• fiebre sin otro foco.

Infección FAV autóloga: Tratamiento antibiótico y reposo de la FAV. La ligadura puede estar indicada si hay embolismo séptico.

Infección FAV protésica Tratamiento antibiótico y extracción completa de la prótesis con reconstrucción arterial si se precisa. La infección local secundaria a punción conlleva la resección parcial de la prótesis.

Isquemia de la extremidad o síndrome de robo

Se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en la parte distal a la fistula AV. Es más frecuente en pacientes diabéticos y se suele asociar con más frecuencia a fístulas realizadas con arterias de gran calibre como la humeral o la femoral.

Aneurismas y pseudoaneurismas

Las dilataciones venosas en el territorio de una fístula autóloga de muñeca o pliegue del codo son frecuentes, y si no hay problemas de disfunción (falta de flujo, aumento de la presión de retorno o recirculación aumentada), no son más que un problema cosmético. En caso de disfunción, son signo de estenosis proximal al aneurisma venoso y pueden ser tratados con bypass a venas proximales.

Aumento de flujo. Insuficiencia cardiaca por alto gasto

El aumento del flujo sanguíneo en la extremidad con una fistula AV, consecuencia fisiológica de la misma al producirse un descenso de las resistencias periféricas, induce un aumento del gasto cardiaco en el paciente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis soportan este fenómeno sin aparentes consecuencias.

Síndrome de hipertensión venosa distal

Se caracteriza por edema severo y progresivo, cianosis y circulación colateral en la extremidad donde asienta la fístula. A veces el calor y enrojecimiento hacen pensar, erróneamente, en una celulitis. En último extremo sucede la ulceración cutánea.

Linfoceles

Poco frecuentes, se producen por la ausencia de inclusión de las prótesis en el tejido circundante. No se resuelven de forma conservadora, obligando a la resección de la prótesis afecta y a la realización de una nueva tunelización de la misma.

LUGARES ANATÓMICOS MAS UTILIZADOS PARA COLOCACIÓN DE FISTULAS AV Y SUS NOMBRES

La localización preferible es a nivel de la muñeca y en el brazo no dominante (el que no se suela usar para las tareas diarias). Si esto no fuera posible, se realizaría en el pliegue del codo, entre el codo y la axila, o en otras localizaciones anatómicas. Hay personas que, por padecer ciertas enfermedades como Diabetes o Arteriosclerosis, tienen las arterias calcificadas, estrechadas o de mala calidad; en otras, las venas superficiales son pequeñas, frágiles o están ocluidas. En estos casos puede llegar a ser difícil o imposible realizar una fístula arterio-venosa directa o que, una vez hecha, no sea utilizable o falle en poco tiempo. En estos casos, puede ser necesario utilizar otros materiales para crear el acceso vascular, como un material protésico sintético (un tubo de “plástico”) o, más raramente, utilizar las venas de las piernas.

Para denominar las fistulas AV en general se nombra primero la arteria donante y después la vena receptora; en el caso de las protésicas se añade después el tipo de prótesis utilizada.

Antebrazo distal

• Tabaquera anatómica (en la mano)
• Radio – cefálica distal (justo proximal a la muñeca)
• Radio – cefálica proximal (mas retirada de la muñeca)
• Cubito – basílica (excepcional, si está más desarrollada esta vena)

Son las fistulas AV de primera elección por ser las de mayor supervivencia y con menos complicaciones. También son de primera indicación en niños donde se deben emplear técnicas microquirúrgicas.

Flexura del brazo

• Humero- cefálica directa
• Humero- basílica
• Humero- cefálica “en H” (se utiliza un puente protésico entre la arteria humeral y la vena cefálica cuando estas no están próximas

Son la segunda opción para la realización de una fistulas AV cuando la anatomía del paciente no permite realizarlas en la muñeca. Tienen diversos diseños según sea la configuración de las venas del paciente.

Localizadas en la pierna

Se usan como último recurso y presentan un elevado riesgo de isquemia de la extremidad.

Todas estas que acabamos de nombrar son conocidas también como autólogas.

Fistulas AV protésicas o injertos

Pueden ser el primer acceso vascular en pacientes con un inadecuado sistema venoso superficial o como segunda opción tras la trombosis de fístulas autólogas previas.

Para facilitar su punción se interpone un injerto subcutáneo superficial entre una arteria y una vena profunda del paciente. En principio tan sólo se necesita una arteria donante y una vena de retorno, por lo tanto el abanico de posibilidades es muy grande y depende de la imaginación del cirujano la posible localización del injerto. El material más utilizado y cuyos resultados han sido más contrastados son las prótesis de distintos calibres de politetrafluoroetileno. Como en el caso de las FAV autólogas su construcción se intentará que sea lo más distal posible, sabiendo que cuanto más distal sea mayor será el riesgo de fallo precoz pero cuanto más proximal el problema se puede agravar por isquemia.

Las configuraciones más utilizadas para las prótesis son:

-Localizadas en antebrazo: utilizan el sistema venoso del pliegue del codo para el retorno, siendo el más adecuado el que depende de la vena basílica, aunque en ocasiones se pueden utilizar las venas humerales si tienen buen calibre. También se utilizan la radio-basílica recta y la humero-basílica en asa.

–Localizadas en brazo: Estas serian la humero-axilar y la axila-axilar en asa.

–Localizadas en la pierna: Estas son las femoro-femorales (excepcionales, se realizan cuando hay estenosis de los troncos venosos de cintura escapular ya presentan mayor riesgo de infección e isquemia).

Dispositivos “híbridos”

En los últimos años se ha comenzado a utilizar un dispositivo híbrido (mitad prótesis mitad catéter) indicado en casos de estenosis central. La colocación del extremo venoso es similar a la de un catéter central (sin anastomosis), lo que permite acceder a territorios donde se necesitaría cirugía muy invasiva. El extremo arterial se realiza mediante una anastomosis quirúrgica igual que en cualquier FAV protésica. La bibliografía existente indica unos resultados en cuanto a complicaciones y permeabilidad similares a los de una FAV protésica y superiores a los catéteres centrales

Valorado el paciente por el cirujano, pueden surgir diferentes posibilidades técnicas pero, siempre que se pueda, la toma de decisiones debe ser:

1. Realizar siempre una fistula AV autóloga antes que una protésica (complicaciones 10 veces más frecuentes en las protésicas).
2. Intentar que la fistula AV sea lo más distal posible (asumiendo una mayor tasa de fracasos precoces en las fistula AV autólogas y una menor supervivencia a largo plazo en las FAV protésicas).
3. Siempre que sea posible utilizar brazo no dominante

El objetivo ha de ser que el paciente tenga su fistula AV desarrollada antes del comienzo de la hemodiálisis ya que los pacientes que comienzan hemodiálisis con un catéter central tienen un mayor riesgo de mortalidad.

ESTUDIO PREOPERATORIO para la colocacion de fistula av

Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica la evaluación preoperatoria se basa en:

1. Antecedentes personales.
2. Exploración física.
3. Pruebas complementarias preoperatorias.

Se explorara si el paciente ha tenido alguna fractura clavicular o cirugía cardiaca previa, circunstancias éstas que pueden ocasionar estenosis de las venas intratorácicas. Para la evaluación venosa es suficiente la palpación de una vena superficial, previa colocación de un compresor o torniquete en el brazo, desde la muñeca hasta el pliegue del codo. Para la evaluación arterial la palpación del pulso arterial y cubital es todo lo que se necesita, pero en los últimos años la ultrasonografía y la flebografía se han venido empleando con más frecuencia.

La exploración también debe tener en cuenta presencia de cicatrices en extremidades y tórax que alerta de la posibilidad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales. Palpación de pulsos y palpación inspección y percusión del sistema venoso superficial, tras la aplicación de compresor en la axila.

Con respecto a las pruebas complementarias se realiza un preoperatorio convencional.

Tanto la creación de una fístula AV como su reparación son intervenciones quirúrgicas complejas pero aun así se permite la utilización de anestesia local y la cirugía sin ingreso. Hay excepciones a esta regla como es el caso de pacientes obesos mórbidos, tratamiento de infecciones graves y falta de colaboración del paciente.

En caso de utilizar anestesia local o locoregional (plexo braquial) no se necesita más que un estudio preoperatorio básico. Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un estudio más completo.

Pruebas de imagen específicas

Flebografía: Es el mejor método cuando se desea evaluar el mapa venoso de la extremidad superior. La flebografía debe visualizar todas las venas superficiales del brazo y las venas profundas desde la vena basílica hasta la vena cava superior. No se debe realizar en pacientes prediálisis con deterioro severo de la función renal por el riesgo de empeorarla aún más.

La flebografía con CO₂ reduce el riesgo en pacientes con fallo renal severo prediálisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.

Ecografía doppler sistema venoso: Útil en pacientes con problemas venosos en los que la exploración física puede ser difícil: obesos, diabéticos, etc.

Arteriografía o ecografía doppler arterial: indicadas en aquellos casos en los que en la exploración física se encuentre una disminución del pulso u otros hallazgos que hagan sospechar anomalías en la vascularización arterial de la extremidad en la que se desea realizar el AV.

Flebografía con resonancia magnética: De uso limitado por la toxicidad del gadolinio (contraste ) y por la insuficiente resolución de la imagen.

CONCLUSIONES

El protagonista principal del proceso de cuidados de la fistula AV es el paciente. Su bienestar integral y su seguridad son los objetivos principales.

Optimizando las actuaciones, se puede lograr una reducción de complicaciones, mayor longevidad de la fistula AV, incremento en la calidad de vida de los pacientes y reducción del coste inducido por esta problemática.

Es indispensable y fundamental que el manejo de estos accesos sea siempre por personal cualificado para ello y utilizar solamente cuando sea estrictamente necesario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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