Linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin (LH) es una neoplasia del tejido linfoide que se define histológicamente por la presencia de la célula de Reed-Sternberg y sus variantes (células de Hodgkin) en un fondo celular polimorfo compuesto por linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y fibroblastos. Representa aproximadamente el 20-30% de todos los linfomas, con una incidencia anual de 3-4 casos por 100.000 habitantes y una predilección por el sexo masculino, adultos jóvenes y de mediana edad. Compromete más las clases socioeconómicas altas y con mayor nivel educativo que el resto de la población.
Linfoma de Hodgkin
Dr. Hildebrando Romero Sandoval
En los países desarrollados el LH es raro en la infancia; sin embargo, en áreas en vías de desarrollo se observa frecuentemente en menores de 15 años. Su incidencia crece rápidamente en la adolescencia, alcanza una meseta a los 45 años y, después de los 50 aumenta paralelamente con otras enfermedades linfoproliferativas, dándole un aspecto bimodal a la presentación de esta patología. La extensión del linfoma de Hodgkin se hace por vía linfática y por contigüidad; sin embargo, en las etapas avanzadas el compromiso de órganos como el hígado, médula ósea, cerebro, riñón, hueso y piel, se hacen generalmente por vía hematógena.
El linfoma de Hodgkin es de etiología desconocida, se han reportado brotes epidémicos, pero esto no está claro, lo cual puede representar más bien una incidencia aumentada en determinadas áreas. Numerosos estudios han referido su correlación con el antígeno leucocitario humano, debido a una baja asociación entre linfoma de Hodgkin y los antígenos A1, B5, B18, B27 y DR5. No parece existir un incremento en la incidencia del linfoma de Hodgkin en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana aunque hay una alta proporción del subtipo celularidad mixta en estos pacientes.
Los estudios se han centrado en el virus Epstein-Barr como factor etiológico del linfoma de Hodgkin; pacientes con antecedentes de mononucleosis infecciosa tiene 2 a 4 veces más probabilidades de padecer la enfermedad que aquellos sin este antecedente; en pacientes con linfoma de Hodgkin los estudios han determinado altos títulos de anticuerpos contra el antígeno de la cápside del virus; igualmente, el genoma del virus ha sido identificado dentro de la célula de Reed-Sternberg en un 40-50% de los casos. El virus Epstein-Barr está asociado al subtipo histológico celularidad mixta y afecta a pacientes menores de 15 años y mayores de 50. Otro virus asociado ha sido el virus herpes humano 6, con una proporción muy baja en los casos estudiados, razón por lo que no se ha determinado su poder patogénico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad aparece por lo general en una persona previamente sana; los síntomas que se pueden presentar son denominados constitucionales o sistémicos, y según la clasificación de Ann Arbor, su presencia califica a la enfermedad en un estadio B, y la falta de estas manifestaciones en A. Son ellos: pérdida de peso superior al 5% en los últimos 3 meses que preceden al diagnóstico; fiebre inexplicable superior a los 38ºC, acompañada de diaforesis profusa nocturna y síntomas vagos como debilidad, fatiga, anorexia, prurito y manifestaciones clínicas de anemia. Los síntomas constitucionales son característicos de las fases avanzadas de la enfermedad, particularmente los tipos histológicos celularidad mixta y depleción linfocitaria.
El compromiso inicial, en un 60 a 80% de los pacientes, son las linfadenopatías en el cuello a predominio izquierdo; 6 a 20% axilares y 6 a 11% mediastinales; sin embargo, en etapas avanzadas de la enfermedad los ganglios del mediastino se comprometen en un 60%. El 70% de los pacientes con compromiso mediastínico tienen ganglios supraclaviculares derechos, y un alto porcentaje de la presentación supraclavicular derecha tiene compromiso del mediastino. Cuando se afectan los ganglios supraclaviculares izquierdos se debe sospechar una invasión de los ganglios retroperitoneales, abdominales e inguinales. Los ganglios linfáticos pueden crecer rápidamente, ser dolorosos y ocasionar fenómenos obstructivos por compresión, aunque generalmente son de evolución lenta, en meses o años, y son indoloros. El compromiso de los ganglios abdominales como manifestación primaria, es de mal pronóstico. En líneas generales, los cuadros clínicos de obstrucción son muy variados. A continuación se describen algunas formas clínicas de compresión ganglionar:
1. Obstrucción ureteral distal. Es frecuente por compresión extrínseca.
2. Síndrome de malabsorción intestinal, parecido al esprue no tropical. Se debe al compromiso de los vasos linfáticos mesentéricos que afecta los ganglios linfáticos e indirectamente a la mucosa intestinal.
3. Compresión de las raíces nerviosas y la médula espinal. La afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales sigue las raíces de los nervios espinales y, posiblemente, a través de los linfáticos perineurales y los orificios intervertebrales alcanza el espacio peridural, donde produce la clásica compresión raquimedular, caracterizada por trastornos sensitivo-motores de las extremidades. Cuando se afectan los esfínteres constituye una verdadera emergencia oncológica.
4. Síndrome de compresión de la vena cava superior, caracterizado por edema en esclavina e ingurgitación yugular.
En etapas avanzadas del linfoma de Hodgkin puede ocurrir una anemia microcítica hipocrómica por alteración en la movilización del hierro de sus depósitos, y en el 3% de los pacientes una anemia hemolítica autoinmune con la prueba de Coombs directa positiva. Los elementos de mal pronóstico de la enfermedad dependen del número de sitios inicialmente afectados, de las recurrencias, del compromiso extranodal múltiple, la existencia de más de 5 nódulos esplénicos y la presencia de una masa tumoral voluminosa en el hilio pulmonar o el mediastino.
El sistema de Ann Arbor modificado clasifica el linfoma Hodgkin en los siguientes estadios:
Estadio I. Compromiso de una sola región ganglionar o sitio extralinfático único.
Estadio II. Compromiso de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma. El mediastino se toma como un solo sitio, mientras que los hilios pulmonares son considerados aparte. El número de sitios anatómicos afectados debería indicarse con un subíndice, por ej. II3.
Estadio III. Compromiso de