Morbilidad respiratoria en neonatos nacidos por cesárea electiva
Autora principal: Isabel Guerrero Guzmán
Vol. XV; nº 20; 1055
Respiratory morbidity in neonates born by elective caesarean
Fecha de recepción: 16/09/2020
Fecha de aceptación: 08/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1055
AUTORAS
Isabel Guerrero Guzmán (Matrona en Distrito Bahía de Cádiz la Banda, Cádiz, España)
Carmen Corrales Lobato (Matrona en hospital Donostia, San Sebastián, España)
RESUMEN
Se entiende como cesárea electiva a la realizada por indicación absoluta, sin trabajo de parto y con preparación prequirúrgica adecuada.
En los últimos tiempos la finalización del embarazo antes del término ha aumentado por causas maternas y fetales.
También ha crecido el número de cesáreas debido a inducciones fracasadas por iniciarse con un puntaje de Bishop desfavorable.
Un componente especial de este incremento está dado por la práctica de cesáreas sin indicación médica o por petición materna directa.
Es probable que esta tendencia continúe en los próximos años.
La cesárea aun cuando se efectúe como un acto electivo y no urgente, implica mayores riesgos de morbilidad y muerte para la madre y el niño, razón por la que no debe ser sugerida a la gestante como una vía de nacimiento de una seguridad equivalente, ni mucho superior, al parto vaginal.
La morbilidad neonatal más importante asociada a la cesárea, y de frecuencia inversamente relacionada a la edad gestacional, está dada por las complicaciones respiratorias, con una severidad variable que va desde procesos benignos de taquipnea transitoria a casos graves de insuficiencia respiratoria hipóxica y muerte.
Hay evidencia consistentes de que la prevención de cesáreas electivas antes de las 39 semanas puede reducir los riesgos neonatales relacionados con esta vía de nacimiento.
Se estima que la frecuencia mundial de cesáreas se ha incrementado desde 9% en la década de los setenta a 31% en la década de 2000, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.
En vista a esta tendencia creciente, la OMS ya en 1985 había estatuido como objetivo global un límite máximo deseable de cesáreas de 15% para el año 2000.
PALABRAS CLAVE:
Cesárea, parto vaginal, morbilidad respiratoria, recién nacido.
ABSTRACT:
It is understood as an elective caesarean to that made by absolute indication, without labor and with adequate pre-surgical preparation.
In recent times the termination of pregnancy before the term has increased due to maternal and fetal causes.
The number of caesarean has also grown due to failed inductions from starting with an unfavorable Bishop score.
A special component of this increase is given by the practice of caesarean without medical indication or by direct maternal request.
This trend is likely to continue in the coming years.
Caesarean, even if performed as an elective and non-urgent act, involves greater risks of morbidity and death for the mother and child, which is why it should not be suggested to the pregnant women as a birthway of equivalent or much higher security to vaginal delivery.
The most important neonatal morbidity associated with caesarean, and frequency inversely related to gestational age, is caused by respiratory complications, with a variable severity ranging from benign transient tachypnea processes to severe cases of hypoxic respiratory failure and death.
There is consistent evidence that preventing elective caesarean before 39 weeks can reduce neonatal risks related to this birth pathway. The global caesarean frequency is estimated to have increased from 9% in the 1970s to 31% in the 2000s, both in developed and developing countries. In view of this growing trend, WHO as of 1985 had set as a global target a desirable maximum caesarean limit of 15% by 2000.
KEYWORDS:
Caesarean, childbirth, respiratory morbidity, newborn.
EL EFECTO ONTOGÉNICO DEL PARTO VAGINAL
El proceso del trabajo de parto y el nacimiento vaginal tienen una función ontogénica a fin de asegurar una óptima adaptación del neonato a la vida extrauterina.
Durante el trabajo de parto, esta transición exitosa es mediada en parte por un conjunto de sustancias adaptativas al estrés, como son la oxitocina, la vasopresina, el cortisol, las catecolaminas y las beta-endorfinas.
Esta respuesta hormonal hace que los mecanismos de ajuste al estrés del nacimiento estén más equilibrados en el niño nacido por parto vaginal, en contraste al nacido por cesárea. La elevación transitoria de estas hormonas puede ser considerada como una primera etapa en la adaptación fisiológica y en los procesos de maduración del neonato, con efectos beneficiosos sobre sus funciones respiratorias, inmunológicas y conductuales.
En la cesárea electiva, este proceso de ajuste puede resultar abolido o al menos retardado conllevando repercusiones negativas en el neonato en cuanto a su sistema respiratorio.
Se ha descrito un efecto antioxidante protector contra la hipoxia durante el parto vaginal probablemente ausente en el neonato nacido por cesárea.
RIESGOS NEONATALES DE LA INTERVENCIÓN CESÁREA
Se recomienda que el nacimiento deba ocurrir a las 39 semanas como la edad gestacional óptima, a menos que antes se manifieste un parto espontáneo o aparezcan complicaciones maternas o fetales que orienten a interrumpir el embarazo.
A pesar de ello, el porcentaje de nacimientos electivos antes de las 39 semanas de gestación, sin que haya indicaciones que lo justifique, se ha acrecentado de manera constante.
Se estima que en la actualidad más de un tercio de cesáreas electivas en embarazos a término se realizan antes de las 39 semanas de gestación.
La tasa de mortalidad neonatal es 2,4 veces más elevada entre niños nacidos por cesárea electivas que en los nacidos por vía vaginal. De hecho, después de una cesárea existe un riesgo 2 veces mayor de ingreso a cuidados intensivos por más de 7 días, tanto en nacidos de cesáreas electivas como nacidos por cesáreas urgente.
RIESGO DE MORBILIDAD RESPIRATORIA
El nacimiento por cesárea antes de las 39 semanas puede relacionarse con problemas respiratorios en el recién nacido.
Entre las 34 y las 38 semanas de la vida fetal ocurren progresos fundamentales en la estructura del sistema pulmonar que preparan al niño para su supervivencia y adaptación a la vida extrauterina.
Uno de estos procesos es la remoción del líquido alveolar hacia el intersticio, y este último ciclo es favorecido por el avance de la edad gestacional más allá de las 38 semanas y por el nacimiento vaginal, o al menos por el trabajo de parto precedente a una cesárea.
Aproximadamente el 20% de todos los neonatos nacidos por esta vía desarrolla alguna variedad de dificultad respiratoria.
La frecuencia de complicaciones pulmonares también aumenta en casos de cesáreas electivas previas al inicio de trabajo de parto; una incidencia de 30%, en comparación, a 11,2 % cuando este proceso ha comenzado, independientemente de la edad gestacional.
En un análisis de 160 neonatos a término en la muestra estudiada, se encontró que en aquellos nacidos por cesárea las maniobras de reanimación fueron 5 veces más frecuentes que en el parto vaginal, y además, mostraron valores de PCO2 más elevados y pH más bajos durante las primeras 6 horas de vida.
La identificación de un mayor riesgo de morbilidad respiratoria por cesárea electiva en el neonato a término ha conducido a ensayos sobre administración de esteroides prenatales en este grupo.
Publicaciones recientes han confirmado sus efectos beneficiosos, posiblemente al favorecer una mayor remoción del fluido alveolar luego del nacimiento.
Un estudio de 2005 demostró que un régimen de dos dosis de betametasona dentro de las 48 horas antes de la cirugía disminuyó los riesgos de TTN e ingresos en UCI en neonatos a término.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
Tipo más frecuente de dificultad respiratoria neonatal
Se produce por un retraso en la reabsorción del líquido pulmonar tras el nacimiento.
Afecta tanto al RN pretérmino como a término, frecuentemente con antecedentes de parto por cesárea, sedación materna, asfixia o aspiración de líquido amniótico claro.
Signos clínicos:
La afectación del estado general y la alteración hemodinámica son poco relevantes.
El inicio de la TTN es por lo general en el momento del nacimiento y durante las dos horas después del parto.
La taquipnea es la característica más prominente. 100-120 resp/min.
Suelen tener cianosis y aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por el aleteo nasal, retracciones intercostales suave y subcostal, y gruñidos espiratorio.
El diámetro antero-posterior del pecho puede estar aumentado.
Los bebés con TTN leve a moderada son sintomáticos durante 12 a 24 horas, pero los signos pueden persistir hasta 72 horas en los casos graves.
TRATAMIENTO
Rara vez requieren una concentración de oxígeno suplementario mayor que 40 por ciento para lograr la oxigenación adecuada.
Debido a que la TTN es una condición benigna, autolimitada, la gestión es de apoyo.
Se incluye el mantenimiento de un ambiente térmico neutral, proporcionando la nutrición, y, si es necesario, la administración de oxígeno suplementario
En resumen…
No se recomienda hacer cesárea electiva antes de las 39 semanas de gestación.
Hay mayor riesgo de morbilidad respiratoria en RN nacidos por cesárea electiva que en cesárea después de haber comenzado el trabajo de parto.
Independientemente del tipo de cesárea, hay mayor morbilidad respiratoria en el Rn nacido por cesárea que en el nacido por parto vaginal
La matrona tiene un papel fundamental en la identificación de signos que indiquen posible distrés respiratorio,
CONCLUSIONES
Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos.
Actualmente no se dispone de un sistema para clasificación de las cesáreas que haya sido aceptado internacionalmente, que permita hacer una comparación de las tasas de cesáreas entre los diferentes hospitales., países o regiones.
La OMS propone utilizar la clasificación de Robson para comparar las tasas de cesáreas y hacer un seguimiento en los diferentes hospitales. (*IMAGEN 1)
Un documento recogido por la OMS en 2015, refleja que según la OMS una tasa de cesárea del 19% se relaciona con niveles óptimos de mortalidad materna y neonatal.Según la SEGO la tasa óptima sería por debajo de un 16%. Las cesáreas programadas por feto de nalgas está haciendo que la tasa de cesáreas suba, ya que en muchos hospitales se ha dejado de realizar parto vaginal en fetos con presentación podálica.
En las últimas décadas la tasa de cesárea en España ha pasado de un 15% a un 25% en hospitales públicos y un 36% en hospitales privados.
La tasa de cesárea por encima del 10% no está relacionada con una reducción de la mortalidad neonatal ni materna.
Cada año nacen en el mundo muchos niños antes del inicio del trabajo de parto por cesárea electiva. Aunque las complicaciones como asfixia neonatal, aspiración de meconio y encefalopatía hipóxico isquémica han disminuido, un número significativo de estos recién nacidos padecerán síndrome de dificultad respiratoria de curso grave, que puede requerir manejo en la unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica y uso de surfactante. Es necesario desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas para mejorar los resultados en esta población vulnerable.
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