Plan de cuidados de enfermería en una cirugía valvular
Autora principal: Paula Diest Pina
Vol. XV; nº 20; 1056
Nursing care plan for valve surgery
Fecha de recepción: 14/09/2020
Fecha de aceptación: 08/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1056
Autora: Paula Diest Pina
Centro de trabajo: Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Bloque quirúrgico.
RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en países industrializados. Las valvulopatías se sitúan en la cuarta causa de patología cardiovascular, siendo la más frecuente la estenosis aórtica. La cirugía valvular con apoyo de circulación extracorpórea en muchos casos es una opción necesaria en las enfermedades de las válvulas cardiacas.
El proceso de atención de enfermería cimenta la base para el desarrollo de la enfermería como profesión independiente, debido a que emplea el juicio clínico basado en interpretaciones científicas. Debido a la complejidad de los cuidados al sujeto que se ofrecen en el intraoperatorio de una cirugía cardiaca es necesario la realización de un plan de cuidados para ofrecerles la mejor cobertura de cuidados y promover los mejores resultados en la práctica.
Palabras clave
Válvula aórtica, válvula mitral, diagnósticos de enfermería, cirugía, anestesia.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality in industrialized countries. The valvulopathies are located in the fourth cause of cardiovascular pathology, being the most frequent aortic stenosis. Valvular surgery supported by extracorporeal circulation in many cases is a necessary option in diseases of the heart valves.
The process of nursing care is the basis for the development of nursing as an independent profession because it uses clinical judgment based on scientific interpretations. Due to the complexity of patient care offered in the intraoperative of cardiac surgery, it is necessary to carry out a care plan to offer them the best care coverage and promote the best results in practice.
Key words
Aortic valve, mitral aortic, nusing diagnosis, surgery and anhestesia.
INTRODUCCIÓN
Las enfermeras en su práctica clínica realizan constantemente valoraciones utilizando el juicio clínico basado en interpretaciones científicas. Los diagnósticos de enfermería son el resultado de estas valoraciones, los cuales forman la base para guiarlas en la planificación, implementación y evaluación1,2.
Las válvulas del corazón dirigen el flujo sanguíneo de las aurículas a los ventrículos y de estas a la circulación pulmonar o sistémica. Cuando se instaura una enfermedad valvular o la válvula dificulta el paso del flujo (estenosis) o permite el reflujo (insuficiencia). Estas situaciones conllevan que por delante y por detrás de la válvula lesionada haya problemas funcionales que el corazón tiene que temporalmente compensar con mecanismos adaptativos3,4.
Las valvulopatías son la cuarta causa de patología cardiovascular en la actualidad, siendo la más frecuente la estenosis aórtica. Hace unas décadas, la causa más frecuente era la fiebre reumática, sin embargo, el avance de la medicina que ha permitido reducir considerablemente las enfermedades infecciosas, sumándoles a este hecho el envejecimiento de la población, se ha traducido en que actualmente la etiología más frecuente sea la degenerativa. El tratamiento terapéutico quirúrgico en la válvula aórtica es su reemplazo y en la válvula mitral su reemplazo o una comisurotomía mitral o una anuloplastia del anillo mitral5,6.
El tratamiento de las valvulopatías asintomáticas es conservador, solo se recomienda antibioterapia para evitar la endocarditis y una dieta hiposódica. Si aparece fibrilación auricular, se prescribe anticoagulación y en caso de requerirse, verapamilo, digoxina o bloqueantes beta. Sin embargo, cuando aparece sintomatología y/o aparece más disfunción o patología asociada es necesaria la intervención quirúrgica. La cirugía valvular requiere de la utilización de la circulación extracorpórea3,4,5,6.
La circulación extracorpórea es un método que permite derivar temporalmente la perfusión y oxigenación de la sangre con el objetivo de parar el corazón y así el cirujano pueda realizar procedimientos sobre este.
El circuito consiste en una línea venosa que situada en la aurícula derecha transporta la sangre por gravedad a un reservorio venoso. Una bomba de rodillo o centrífuga la impulsa del reservorio venoso a un calentador y a un oxigenador. La sangre se oxigena y se elimina el dióxido de carbono a través del oxigenador. Por último, una línea arterial impulsa la sangre oxigenada por la bomba hacia el sistema vascular del paciente7.8.
OBJETIVOS
-Definir un plan de cuidados del paciente en el intraoperatorio de una cirugía valvular.
-Describir la función de la enfermera en el intraoperatorio de una cirugía valvular.
-Desarrollar una aproximación a los conocimientos que la enfermera debe manejar en el intraoperatorio de una cirugía valvular.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Cuiden, Science Direct y Pubmed y también se han revisado libros que versaran sobre la materia.
Se presenta un caso de un hombre al que se le va a operar de una válvula cardiaca y se ha usado el modelo de Virginia Henderson para su valoración. La formulación del plan de cuidados se ha basado en el modelo NANDA, NIC y NOC.
RESULTADOS
CIRUGÍA CARDIACA
El paciente a la entrada del quirófano tiene que estar monitorizado registrando la saturación de oxígeno, ECG, Fi02, presión arterial no invasiva y profundidad anestésica (índice biespectral y oximetría cerebral no invasiva).
Debe disponerse durante toda la intervención de un desfibrilador, un marcapasos externo y reservas de hemoderivados.
Antes de la inducción anestésica debe portar al menos de una vía periférica de gran calibre y si se valora una pérdida significativa de sangre de la canalización de una segunda vía. Estas vías posibilitan la administración de fármacos de perfusión intermitente y de hemoderivados7.8.9.
Se debe canalizar también antes de la inducción anéstesica un catéter arterial, siendo más comúnmente canalizado en la arteria radial derecha. La cateterización arterial es una técnica invasiva que consiste en la introducción de un catéter de teflón montado sobre aguja. Durante la cirugía permite la monitorización continua de la presión arterial y analítica. Procedimiento:
Administrar anestesia local en caso de que el paciente este consciente.
Preparar todo el material utilizando una técnica aséptica durante su manipulación.
Localizar la arteria radial y comprobar la presencia de flujo colateral mediante técnica de Allen.
Canalizar la arteria mediante técnica de Selinger y conectar al sistema de traducción que irriga una solución heparinizada.
El sistema de traducción debe de estar a nivel de la aurícula derecha, estar calibrado y poseer una presión de 300 mmmhg.
Valorar la onda de presión y fijar el catéter10,11,12.
Durante su funcionamiento no debe administrarse medicación a través de este. Además, antes de cada extracción hay que desechar 3 ml y después limpiar el sistema presionando la válvula del transductor.
Después de la cateterización arterial se realiza la inducción anéstesica que es variable pero a grandes rasgos consiste en:
Opioides: puede utilizarse indistintamente el fentanilo, sufentanilo y remifentanilo.
Hipnóticos: puede utilizarse el propofol, tiopental o etomidato ( menos depresión cardiaca produce) y debe evitarse la ketamina.
Anéstesicos volátiles: debe evitarse el desflurano.
Relajantes musculares: debe elegirse los que menos repercusiones cardiacas producen como vecuronio y cisatracurio.
Durante el perioperatorio deben estar siempre disponibles en el carro de anestesia: heparina, cloruro de calcio, amiodarona, inotrópicos, vasoopresores, vasodilatadores y nitroglicerina7,8,9.
Después de la inducción anéstesica se canaliza una vía central trilumen de acceso yugular y si el anestesista prevé necesario a través del abordaje central, la monitorización con Swan Ganz o con el sistema PICCO. El catéter Swan Ganz es un catéter que recorre el lado derecho del corazón para llegar a la arteria pulmonar, permitiendo medir la PVC, PAP, PCP, temperatura central y el GC, extracción de muestras sanguíneas y de la saturación de oxígeno venoso mixto, administración de fármacos e introducción de un electrocatéter. Se compone básicamente de cuatro luces:
Distal (color amarillo): mide la PAP y PCP.
Proximal (color azul): calcula la PVC y si fuera necesario la medición manual con suero frío del GC.
Sistema de inflado de balón: incorpora una jeringa, la cual al hincharse de 0,8-1,5 cc de aire, posibilita el enclavamiento y así medir la PCP.
Termisor: permite una valoración continua de la temperatura y del GC.
Existen modelos más completos que añaden luces que permiten medir la saturación de oxígeno mixta (sistema de fibra óptica), infundir líquidos o implantar un marcapasos transitorio. El material necesario para su canalización debe incluir:
-Batas, guantes, gasas, paños estériles, gorto y mascarilla.
-Monitor, set de presión con suero heparinizado.
-Introductor (que incluye el introductor, jeringa, aguja, bisturí y sutura), set de Swan Ganz, cuatro llaves de tres vías (luz adicional para infundir fármacos).
La enfermera preparará la mesa con todo el material estéril necesario para la canalización, colocará la cama en semitrendenlemburg, calibrará a cero el transductor y desinfectará la zona que será subclavia o yugular. El médico comprobará el funcionamiento del balón y mediante técnica de Selinger introducirá el introductor y a través de este pasará el catéter. La enfermera vigilará las posibles alteraciones del ritmo y purgará las luces proximal y distal con suero heparinizado. Cuando llegue a la aurícula derecha se hinchará el balón para evitar dañar estructuras cardiacas y una vez comprobada su correcta colocación de deshincha. Posteriormente se fija a la piel y se cubre con un apósito13.14.
Además, se realiza un sondaje vesical con una sonda que posea de un sensor para el control de la temperatura. También, puede ser necesario realizar una ecografía transesofágica dependiendo de la intervención y del paciente.
Durante la cirugía cardiaca el paciente tiene que estar anticoagulado, normalmente con heparina intravenosa. Además, si va a existir soporte de circulación extracorpórea hay que administrar antifibrinolíticos (ácido tranexámico) porque disminuye el sangrado perioperatorio. El tiempo de coagulación activado (TCA) permite obtener valores de la vía intrínseca de la coagulación. La enfermera de anestesia es la encargada de administrar los fármacos anticoagulantes y antifibrinolíticos y de realizar las analíticas que valoren su eficacia. En condiciones normales hay unas pautas en la administración y valoración de la anticoagulación que la enfermera tiene que conocer.
Tiene que realizarse un TCA antes del inicio de la cirugía, siendo rangos normales 107+-13 segundos. También previamente de la cirugía administrar los antifibrinolíticos a razón de 20mg/kg dosis de carga.
Antes de la canulación del corazón hay que anticoagular con heparina intravenosa con dosis de 300/400 UI/kg. Tras su administración a los cinco minutos, se debe realizar un TCA y una gasometría para valorar su eficacia siendo el rango adecuado mayor a 400 segundos, para empezar a canular y comenzar la circulación extracorpórea. Durante la circulación extracorpórea se administra antifibrinolíticos de mantenimiento a razón de 2mg/kg/h.
Durante la cirugía se debe realizar un TCA y una gasometría cada treinta minutos debiendo obtener valores de 400-450 segundos, sino fuera así habría que valorar administrar más heparina. También se valora la necesidad de administrar hemoderivados mediante la valoración del hematocrito cuyo rango aceptable es del 18-22%.
Antes de la salida de la bomba de circulación extracorpórea tiene que haber un hematocrito superior al 30%. Además, se debe revertirse la heparina con protamina a razón de 1 mg por cada 300UI de heparina preferiblemente antes de la retirada de la cánula arterial7.8.9.
VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Varón de 75 años exfumador que acude a urgencias por un cuadro clínico de dos semanas de evolución de cansancio ante los mínimos esfuerzos, ortopnea, y edema en miembros inferiores. Exfumador con hipertensión, hiperlipemia y obesidad presentó en 2008 un infarto agudo de miocardio con angioplastia coronaria transluminal e implantación de stent. Tras la valoración de la clínica, la realización de un electrocardiograma rx y de un ecocardiograma se le diagnostica de estenosis mitral grave por lo que se le pauta tratamiento y se le programa para una cirugía valvular.
Se realizó una valoración del paciente siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson:
1-Respiración/Circulación: SO2: 98%. TA: 135/72 mmHg FC:70.
2-Nutrición/Hidratación: Sigue una alimentación equilibrada.
3-Eliminación: Continente.
4-Movimiento y Postura: Suele dar paseos de una hora al día pero desde hace unos meses se encuentra más fatigado al hacerlo.
5-Descanso y Sueño: Refiere que nunca ha dormido bien pero que desde que le comunicaron la intervención quirúrgica todavía duerme peor. El médico de atención primaria le recetó lorazepam antes de dormir.
6-Vestirse y Desvestirse: Independiente.
7-Termorregulación: 36,5 ºC.
8-Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel: Buena hidratación y sin alteraciones.
9-Seguridad: Sin hallazgos.
10-Comunicación: No presenta ningún problema de comunicación y se encuentra orientado y participativo en todo momento de la entrevista.
11-Creencias y valores: Sin hallazgos.
12-Autorrealización: Jubilado antes era profesor.
13-Ocio y actividades recreativas: Asiste a clases de inglés en el centro de jubilados.
14-Aprender: Realiza preguntas sobre su estado de salud.
PLAN DE CUIDADOS5,16,17,18
-NANDA: (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c programación para procedimientos invasivos mayores
NOC: (0601) Equilibrio hídrico
NIC: (4120) Manejo de líquidos. Actividades:
Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles del PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad.
Monitorizar las entradas y salidas.
Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada).
Administrar líquidos o diuréticos iv según prescripción.
Realizar sondaje vesical.
-NANDA: (00020) Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c cirugía cardiovascular.
NOC: (0405) Perfusión tisular cardíaca.
NIC: (4062) Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. Actividades:
Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, según sea conveniente.
NIC: (4254) Manejo del shock: cardíaco. Actividades:
Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
Observar los estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de la fibrina y el recuento de plaquetas, según corresponda.
Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos, según corresponda.
-NANDA: (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
NOC: (1102) Curación de la herida: por primera intención.
NIC: (6545) Control de infecciones: intraoperatorio. Actividades:
Limitar y controlar la circulación de personas en el quirófano.
Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
Aplicar solución antimicrobiana en la zona de incisión, según normas del centro.
Verificar los indicadores de esterilización.
Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas.
Mantener la integridad de los catéteres y las líneas intravasculares.
-NANDA: (00087) Riesgo de lesión postural perioperatoria r/c inmovilización.
NOC: (0401) Estado circulatorio
NIC: (0842) Cambio de posición: intraoperatorio. Actividades:
Determinar el rango de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente.
Colocar en la posición quirúrgica designada (supino, prono, torácico lateral o litotomía).
Colocar material acolchado en las prominencias óseas.
Proteger los ojos, según corresponda.
NOC: (0914) Estado neurológico: función sensitiva/ motora medular.
NIC: (0842) Cambio de posición: intraoperatorio. Actividades:
Colocar material acolchado o evitar la presión sobre los nervios superficiales.
-(00206) Riesgo de sangrado r/c régimen terapéutico.
NOC: (0413) Severidad de la pérdida de sangre.
NIC: (4180) Manejo de la hipovolemia. Actividades:
Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.
Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.
Administrar soluciones isotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
Administrar las suspensiones de coloides prescritas (hetalmidón, albúmina o fracción proteica plasmática) para la reposición del volumen intravascular, según corresponda
Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según corresponda.
NIC: (4030) Administración de hemoderivados. Actividades:
Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
NIC: (2860) Autotransfusión. Actividades:
Mantener la integridad del sistema antes, durante y después de la recuperación de sangre.
Mantener la integridad de la sangre entre su recuperación y la reinfusión.
-(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inactividad y sedación
NOC: (0800) Termorregulación.
Indicadores: (80018) disminución de la temperatura corporal.
NIC: (3902) Regulación de la temperatura introperatoria. Actividades:
Ajustar la temperatura del quirófano para el efecto terapéutico.
Vigilar continuamente la temperatura del paciente.
Calentar o enfriar todas las soluciones de irrigación iv y de preparación de la piel, si procede.
Aplicar recalentamiento interno activo o «recalentamiento corporal central» (p. ej., líquidos intravenosos calientes, oxígeno humidificado y calentado, circulación extracorpórea, hemodiálisis, recalentamiento arteriovenoso continuo, y lavado de las cavidades corporales con suero caliente).
Cubrir al paciente con mantas calentadas para el transporte a la unidad de cuidados de postanestesia.
DISCUSIÓN
El trabajo desempeñado por la enfermera en el ámbito quirúrgico difiere considerablemente de cualquier otro ámbito de actuación. Es un ambiente en el que se deben poseer unos conocimientos exclusivos de quirófano, en un paciente muchas veces hemodinámicamente inestable y en el que se debe actuar con eficacia rápidamente. Al realizar este trabajo la mayor dificultad consistió en definir las actuaciones de enfermería. El problema reside en que sus acciones en principio parecen supeditadas exclusivamente a las inscripciones médicas, sin embargo, enfermería posee su rol propio.
CONCLUSIONES
Las enfermedades valvulares son la cuarta patología cardiovascular en frecuencia y en muchos casos la cirugía es el único tratamiento. La enfermera posee un rol independiente sin embargo, dentro del quirófano este papel parece muchas veces invisible debido a la elevada tecnología que se emplea y a que continuamente se interactúa con el cirujano y el anestesista. Este artículo pretende visibilizar la aplicación de un plan de cuidados en una cirugía de tal envergadura como es la de una sustitución valvular. Así, se describe su papel, la cual actúa utilizando un juicio clínico basado en interpretaciones científicas y materializándose en el uso de una terminología común.
BIBLIOGRAFÍA
1-Martínez Delgado MM. Estandarización de los cuidados de enfermería en los pacientes ingresados en un centro penitenciario. Rev Española de Enfermería Penitenciaria. Vol 16. Nº1 (2014)
2-Mesa García C. Plan de cuidados estandarizado en cirugía bariátrica. Nure Investigación, nº 20 , Enero-Febrero 2006
3-Villegas García M, Espinosa García MD y Cerdán Sánchez MC. Actualización en valvulopatías (I). FMC. 2008;15(6):357-66
4-Martínez Monzonís, J.M. Vega Fernández, E. Abu Assi y S. Raposeiras Roubín. Valvulopatías. Medicine. 2013;11(41):2441-3
5-Martínez Monzonís, J.M. Vega Fernández, E. Abu Assi y S. Raposeiras Roubín. Protocolo de indicaciones quirúrgicas de las valvulopatías. Medicine. 2013;11(41):2489-92
6-Arias J, Aller MA, Arias JI, Aldamendi I. Enfermería médico-quirúrgica. Madrid: Tebar
7-Levine, Altson, Dunn, Kwo, Rosow. Procedimientos en Anestesia del Massachusetts General Hospital. 8ºed. Mexico: Panamericana:2015
8-Hernandez A. Situaciones Clínicas en Anestesia y en Cuidados Críticos. 1ºed. Madrid: Panamericana;2013
9-Fuller. Instrumentación quirúrgica. 4ºed. Madrid: Panamericana;2007
10-Ivars Nules R, Martínez Sabater A. Protocolización de inserción y cuidados de un catéter arterial. Enfermería Integral. Sept 2009
11-Gómez Paolomar C, Gómez Palomar MJ. Comparación en el rendimiento de cánulas arteriales mantenidas con fluidos heparinizados y no heparinizados: estudio prospectivo. ENFERMERÍA CLÍNICA. 2005;15(5):262-6
12-Caatro Hualquilaf AM, Araneda Gutiérrez G. Comportamiento de las líneas arteriales de pacientes hospitalizados en la UCI Adulto del Hospital Doctor Hernán Henríquez Aravena de Temuco. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(4): 231-240
13-Casado Dones MJ y Casado Dones MR. Papel de enfermería en el manejo del catéter de Swan-Ganz. Enferm Intensiva. 2008;19(3):141-9
14-Lauga A, D´Ortencio A. Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar Catéter de Swan-Ganz Parte II. Insuf. card. vol.2 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2007
15-NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015
16-Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier;2013
17-Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona: Elsevier;2013
18-Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones, Madrid: Elsevier;2011