Demencia Vascular y sus factores de riesgo: revisión bibliográfica
Autora principal: Yakira Delgado Angulo
Vol. XIX; nº 16; 635
Vascular Dementia and its risk factors: literature review
Fecha de recepción: 22/07/2024
Fecha de aceptación: 21/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 635
Autores:
Yakira Delgado Angulo1; Nathalie del Socorro Valle Galo2, Jean Carlo Sibaja Reyes3, Tadeana Michelle Calvo Sánchez4, Maylid Vargas Aguilar5
1Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica
2Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica
3Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica
4Médico General, investigador independiente, Cartago, Costa Rica
5Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica
Resumen:
La Demencia Vascular es una de los tipos de demencia más comunes a nivel mundial, quedando solo de segundo lugar después de la Enfermedad Alzheimer. Esta ha ido en aumento en los últimos años por factores de riesgo que promueven su aparición. Se evidencia principalmente en edades avanzadas, con mayor probabilidad en personas con patologías orgánicas de fondo de larga data. A pesar de ser descrita desde el siglo XVII, en la actualidad se desconoce a certeza su patogénesis y su tratamiento efectivo.
Se han implementado con el tiempo varios métodos diagnósticos, principalmente clínicos y de observación. Con el paso del tiempo y los estudios, se ha llegado a consensos de la utilización de diferentes escalas para evaluar de manera más ampliada la deficiencia cognitiva adquirida, y así llegar al diagnóstico de la demencia vascular.
Los objetivos de tratamiento se han incrementado con el tiempo, para lograr suplir con el demandante aumento de casos de demencia de tipo vascular. Sin embargo, no se ha logrado encontrar el tratamiento óptimo para su erradicación. Por lo tanto, para suplir la demanda resolutiva se ha promovido la prevención de la enfermedad con el mejoramiento de los factores de riesgo modificables.
Palabras clave: Demencia vascular, hipertensión arterial, factor de riesgo, evento cerebro-vascular.
Abstract:
Vascular Dementia is one of the most common types of dementia worldwide, coming only in second place after Alzheimer’s Disease. This has been increasing in recent years due to risk factors that promote its appearance. It is mainly evident in advanced ages, and is more likely in people with long-standing underlying organizational pathologies. Despite being described since the 17th century, its pathogenesis and effective treatment are currently unknown.
Several diagnostic methods, mainly clinical and observational, have been implemented over time. With the passage of time and studies, consensus has been reached on the use of different scales to more broadly evaluate acquired cognitive deficiency, and thus reach the diagnosis of vascular dementia.
The treatment objectives have increased over time, to meet the demanding increase in cases of vascular type dementia. However, the optimal treatment for its eradication has not been found. Therefore, to meet the demand for solutions, prevention of the disease has been promoted with the improvement of modifiable risk factors.
Keywords: Vascular dementia, high Blood Pressure, risk factor, cerebrovascular event.
Declaración de buenas prácticas clínicas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La Demencia Vascular es una patología con aumento de prevalencia desde los últimos años, teniendo un incremento fuertemente asociado a el aumento de malos hábitos de vida y factores de riesgo modificables. La descripción de esta se dio desde los años del antiguo Egipto. En la antigua neurología, se pensaba que la apoplejía se origina exclusivamente por hemorragia. Sin embargo, hasta inicios del siglo XVII en las autopsias humanas se hicieron evidencias y hallazgos de su etiología, y fue posible distinguir el infarto cerebral de la hemorragia como causas de apoplejía. (1)
En el libro del psiquiatra Emil Kraepelin escrito en 1910, se describió la importancia de la arteriosclerosis y la vejez en la demencia, en el cual definió la psicosis arteriosclerótica, basándose principalmente en los hallazgos de Maurice Klippel, Otto Binswanger y Alois Alzheimer. Los dos últimos argumentaron desde el principio que las manifestaciones de la enfermedad vascular sobre la capacidad cognitiva deberían considerarse separadas de cualquier paresia ya conocida para la época. (1)
Para la época de 1970, se dio inicio al uso de la tomografía computarizada y la resonancia magnética en las clínicas. Con esta adquisición fue posible distinguir las características patológicas de la demencia durante la vida, así como la evidencia de atrofia cerebral e infartos encubiertos. Se identificaron las hiperintensidades de la sustancia blanca como características de posibles etiologías de los contribuyentes que conducen a la demencia. (1)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS):
- ´La demencia es un síndrome causado por una enfermedad del cerebro, usualmente de naturaleza crónica o progresiva, en la cual existe una alteración de múltiples funciones corticales superiores. Estas incluyen la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el lenguaje, la capacidad de aprender, de realizar cálculos y la toma de decisiones. Las deficiencias de las habilidades cognitivas están acompañadas, y ocasionalmente precedidas, por un deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación´ (2)
Metodología:
Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca de la Demencia Vascular, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (pubmed, EBSCOHost, Clinical Key,Scielo, OMS), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.
Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2019 al 2024, en inglés, español y portugués, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas; que incluyera alguna de las palabras clave o keywords: Demencia vascular, hipertensión arterial, factor de riesgo, evento cerebro-vascular. (así como su similar en inglés:Vascular dementia, high Blood Pressure, risk factor, cerebrovascular event).
Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2019, idiomas diferentes al inglés, español y portugués, e investigaciones con conflictos de intereses.
Epidemiología
En cuanto a las demencias en general, la enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia a nivel mundial, cubriendo aproximadamente un 60 al 80% de los casos. Seguido a esto se encuentra en evidencia y en aumento la demencia vascular, llegando a cubrir un aproximado de 20% de los casos. (3)
Se encuentra evidencia de predominancia en la edad principal de aparición de la demencia vascular, dando así predominio en población superior a 80 años, esto implica una causa multifactorial de deterioro cognitivo en prácticamente cualquier paciente que acude a una clínica o servicio de emergencias. (1)
Al considerarse la demencia vascular como el segundo subtipo más común de demencia, se han incrementado los estudios de su etiología y mecanismo de acción. Un factor característico se ha dado en la demencia después de un accidente cerebrovascular, donde se evidencia desde el 7% en estudios poblacionales sobre el primer accidente cerebrovascular en individuos previamente no dementes hasta más del 40% en estudios hospitalarios sobre accidente cerebrovascular recurrente. La variedad se explica por la gravedad del ictus, con una incidencia de aparición de demencia entre el 5% un año después del ataque isquémico transitorio y el 34% un año después del ictus grave. (1)
Con esta información, se pone en evidencia que los eventos cerebro-vasculares han sido la mayor causa desencadenante de aumento de las demencias, especialmente el deterioro cognitivo de carencia vascular. El evento cerebrovascular constituye la tercera causa de muerte en el mundo, además de ser considerada una de las principales causas de discapacidad adquirida en personas adultas, incluyendo formas graves de limitación en el funcionamiento. (3)
Se habla que actualmente el coste mundial de la demencia vascular para los estados de los países ronda aproximadamente 1 billón de dólares estadounidenses al año, y se prevé que se duplique para 2030. Esta cifra incluye el costo estimado de cuidadores(as) contratados, como enfermeras de sus padres, maridos o esposas las 24 horas del día. (2)
Cuba es un país en vías de desarrollo con uno de los servicios de salud más competentes del mundo, a pesar de tener una economía deficiente. Se han evaluado indicadores de salud similares a los de países desarrollados y con un rápido envejecimiento. En estos momentos es el cuarto país más envejecido de Latinoamérica, previendo que aumentará para el 2025, lo cual lo lleva a ser un predisponente importante para el aumento en la incidencia de demencia vascular. (4)
Factores de riesgo
En la actualidad, no se ha encontrado mecanismo de tratamiento óptimo para resolver la demencia vascular una vez que se ha establecido o alterado su avance progresivo. Hasta que esto no se lleve a cabo, se habla de la medicina preventiva y la educación de mejoría en factores de riesgo modificables para retrasar su aparición, junto con estrategias para reducir la incidencia de la enfermedad. (5)
Entre los factores de riesgo no modificables de la demencia vascular se puede encontrar los polimorfismos genéticos, la edad, el sexo, la raza o la etnicidad y los antecedentes familiares. Sin embargo, en las dos últimas décadas se ha demostrado que el deterioro cognitivo y la aparición de la demencia se puede ver incentivado por educación y estilo de vida. Así como ciertos trastornos médicos, como la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, la obesidad y la depresión, están asociados con un mayor riesgo de demencia. (4)
Especialmente hablando de los factores de riesgo modificables, sobresale la obesidad, la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes mellitus, siendo factores presentes en el 25% de las demencias que se evidencian en la población. Se ha descubierto que varios de estos factores de riesgo, en particular la obesidad y la hipertensión, son particularmente perjudiciales para la salud del cerebro cuando están presentes desde la mediana edad. (1)
Los factores de riesgo que afectan a nivel vascular, pueden interferir en la disfunción de los tejidos que recubren los vasos sanguíneos, lo que puede causar alteración neurovascular, aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y trombosis neurovascular, causando así necrosis de las zonas lábiles del cerebro y dando lugar a deterioro cognitivo. (3)
Actividad física
En estudios que se han realizado en la última década se ha observado que las personas que son físicamente activas parecen tener menos probabilidades de desarrollar deterioro cognitivo, así como menor índice de probabilidad de llegar a desarrollar demencia en comparación con las personas inactivas. (6)
Se ha relacionado abiertamente los beneficios subyacentes que traen asociación de la actividad física en el paciente, con los beneficios que acarrean sobre factores de riesgo cardiovascular modificables, como lo son: la hipertensión, la resistencia a la insulina y los niveles altos de colesterol, así como otros mecanismos biológicos, incluidos la mejoría de la función del sistema inmunológico, las propiedades antiinflamatorias y aumentar los factores neurotróficos. (6)
Dentro de las recomendaciones que hace la Organización Mundial de la Salud (6):
- Los adultos de 65 años o más deben realizar al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada durante toda la semana, o hacer al menos 75 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa durante toda la semana, o una combinación equivalente de actividad de intensidad moderada y vigorosa.
- La actividad aeróbica debe realizarse en series de al menos 10 minutos de duración.
- Para obtener beneficios adicionales para la salud, los adultos de 65 años o más deben aumentar su actividad física aeróbica de intensidad moderada a 300 minutos por semana, o realizar 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa por semana, o una combinación equivalente de actividad de intensidad moderada y vigorosa.
- Los adultos de este grupo de edad con poca movilidad deben realizar actividad física para mejorar el equilibrio y prevenir caídas 3 o más días por semana.
Tabaco
En cuanto al consumo de tabaco, se considera la principal causa de muerte evitable a nivel mundial, causando aproximadamente 5 millones de muertes por año. Se han recopilado con el pasar de los años múltiples pruebas que evidencian el tabaquismo como factor de riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Existe evidencia epidemiológica que relaciona directamente al consumo de tabaco con los deterioros cognitivos, aumentando el riesgo a la población, reproducible en diferentes entornos y con diferentes diseños de estudio. (6)
La relación más reproducible y reconocida fue por el riesgo cardiovascular que se le atribuye, que en última instancia pueden provocar enfermedades cerebrovasculares, ictus o cardiopatías coronarias, aumentando así la homocisteína plasmática total. (5)
El fumado activo y pasivo también acelera la aterosclerosis, provocando así una disminución del lumen de los vasos sanguíneos del corazón y el cerebro, que llega a impedir que las células del cerebro realicen un intercambio adecuado de oxígeno, nutrientes y subproductos. De igual forma el fumado puede causar estrés oxidativo, que está asociado a la citotoxicidad. El estrés oxidativo también se asocia con una respuesta inflamatoria que puede estar directa o indirectamente relacionada. (5)
Intervención nutricional
Cuando se habla de una dieta saludable, se sabe la amplia gama de repercusiones que lleva un mal manejo de esta en la salud de las personas, ya que, logra desempeñar un papel crucial en el desarrollo óptimo en el mantenimiento de la salud y la prevención de múltiples patologías. Por tanto, los factores dietéticos pueden estar implicados en el desarrollo de la demencia y así prevenir el deterioro cognitivo. (5)
Entre toda la gama de dietas que existen, la que muestra una mejor relación con la prevención de la demencia vascular y la función cognitiva es la dieta mediterránea con numerosas revisiones sistemáticas. Principalmente por el consumo esencial de frutas, verduras y pescado, así como con la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados, llegándose a asociar de manera más consistente con una disminución del riesgo de demencia. Otros alimentos y nutrientes que se asocian a disminución de riesgo de demencia son los frutos secos, el aceite de oliva y el café, así como pruebas sobre el folato, la vitamina E, los carotenos, la vitamina C y la vitamina D. (5)
Control de peso
El sobrepeso y la obesidad son de los factores de riesgo más responsables en las comorbilidades de la nueva era. Son los mejor caracterizados y establecidos, con una responsabilidad alta en al menos 2,8 millones de muertes cada año en todo el mundo y de aproximadamente 35,8 millones (2,3%) de años de vida ajustados en función de la discapacidad a nivel mundial. Por este motivo, se ha deducido que la mejoría latente de la pérdida de peso y mejoría en su estado metabólico puede mejorar de manera óptima la prevención de desarrollar deterioro cognitivo y la demencia. (6)
Se estudió una población de adultos con cognición normal y otra población con sobrepeso u obesidad. Se recopiló datos con evidencia relativamente baja a moderada de que las intervenciones el manejo de reducir el peso podrían mejorar la función cognitiva en los dominios de atención, memoria y lenguaje. (6)
Hipertensión Arterial
Se ha relacionado la hipertensión arterial en la mediana edad con un mayor riesgo de demencia en la vejez. Hay evidencia que prueba que al bajar cifras tensionales preventivas puede mostrar beneficios sustanciales en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, y así prevenir complicaciones como lo es la demencia. Se establece que el tratamiento óptimo para el paciente que tiene hipertensión arterial va a demostrar resultados positivos en la incidencia de demencia. Con respecto a la función cognitiva y los resultados de la incidencia de demencia, mostró que la terapia antihipertensiva no tiene ningún efecto sobre el deterioro cognitivo ya establecido, aunque hay pruebas clínicas limitadas. Sin embargo, se reporta que los beneficios superaron los daños, ya que la evidencia sugiere que la intervención no reduce la calidad de vida a nivel funcional. (6)
Diabetes Mellitus
La prevalencia de la diabetes mellitus ha ido en aumento en los últimos años, siendo consecuencia de malos hábitos nutricionales y sociales adquiridos. Este aumento se ha visto relacionado estrechamente con un mayor riesgo de padecer demencia, aunque el mecanismo por el que esto ocurre no se encuentra claro. Un control deficiente de la glucosa se ha asociado con un menor funcionamiento cognitivo y un mayor deterioro cognitivo. Sumado a esto, se ha demostrado que las repercusiones de la diabetes mellitus como lo son la nefropatía, la retinopatía, la discapacidad auditiva y las enfermedades cardiovasculares llevan a un aumento significativo del riesgo de demencia. (6)
A pesar de que no exista una evidencia clara en los ensayos clínicos sobre el manejo de la diabetes y beneficios en la reducción del deterioro cognitivo o demencia, los beneficios superaron los daños y existe evidencia observacional sólida que sugiere que la diabetes aumenta el riesgo de deterioro cognitivo. (6)
Dislipidemia
En cuanto al control de la dislipidemia, el colesterol sérico elevado es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables. Se habla que una tercera parte de las cardiopatías isquémicas en todo el mundo son por causa de una elevación en el manejo del colesterol y sus atribuibles. Se estima que es la causa de 2,6 millones de muertes (4,5% del total) al año. (6)
Con esta información, la evidencia en estudios epidemiológicos ha demostrado una estrecha relación entre los niveles elevados de colesterol sérico y la aparición de demencia vascular, sin embargo, se presenta con resultados muy inconsistentes. Existe un nuevo estudio donde se relaciona la respuesta del uso de las estatinas en pacientes con demencia, el cual sugirió que el uso de simvastatina puede retardar la progresión del deterioro cognitivo en algunas personas. (6)
Depresión
En los últimos años, se tomó en cuenta la relación entre la depresión y la aparición de demencia vascular y el deterioro cognitivo predispuesto a esta. En una revisión sistemática realizada como parte del Informe Mundial sobre el Alzheimer en 2014 combinó 32 estudios en un metaanálisis que analizó el efecto de la depresión sobre el riesgo de incidencia de demencia. Se estudió a 62.568 pacientes con, y esto registró que la presencia de depresión casi duplica el riesgo de demencia. Todo esto concluyó que la prevención en la optimización del manejo farmacológico y social de la depresión, mejoraría las tasas de demencia consecuentes. (6)
Fisiopatología
La fisiopatología de la demencia vascular no está clara, aún con todos los estudios de las eras modernas, lo cual lo vuelve un mecanismo indeterminado. Los sistemas de estudio de la patogenia de la demencia vascular se han enfocado en 3 áreas (1):
- En primer lugar, se estudia la fisiología cardiovascular, con la sospecha de que los factores de riesgo cardiovascular no sólo causan deterioro cognitivo, sino que también pueden contribuir directamente a la neurodegeneración.
- En segundo lugar, los estudios de genética investigan la presunción de que la coexistencia de una base genética predisponente incremente la probabilidad de su aparición temprana.
- En tercer lugar, las imágenes cerebrales, que tienen como objetivo estudiar la coexistencia espacio-temporal de enfermedades cerebrovasculares y neurodegenerativas, en donde recientemente han destacado la pérdida de integridad de la sustancia blanca.
En la sospecha de etiología genética, se habla de un subtipo familiar común que se denomina arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leuco-encefalopatía (CADASIL), causada por una mutación genética en el gen Notch-3. El subtipo esporádico se puede clasificar de acuerdo con su etiopatogenia, en demencia multiinfarto, por infarto estratégico y por enfermedad isquémica de pequeñas arterias. (7)
El accidente cerebrovascular sigue siendo un factor de riesgo notorio para la demencia, ya que aumenta hasta el doble de probabilidades de llegar a desencadenarla. Esto va a tener repercusión significativa con respecto a la gravedad y ubicación. El riesgo de demencia después de un accidente cerebrovascular, aunque es mayor en la fase subaguda, se extiende muchos años después del accidente cerebrovascular. (1)
Se sabe por estudios, que después de tres meses de haber experimentado un accidente cerebro-vascular, un 20% a 30% de los pacientes serán diagnosticados con demencia y entre 10% y 35% tendrán un diagnóstico confirmatorio con deterioro cognitivo. Por otro lado, la aterosclerosis de grandes vasos o aterosclerosis extracraneal afecta principalmente la bifurcación carotídea, la porción proximal de la carótida interna y el origen de las arterias vertebrales, pudiendo provocar múltiples infartos lacunares y los microsangrados. (7)
Métodos Diagnósticos
Para el diagnóstico de la Demencia Vascular, se debe tomar en cuenta criterios de diagnóstico actuales para la enfermedad venosa, que requieren tomar en cuenta la aparición de un deterioro significativo en al menos un dominio cognitivo y una discapacidad funcional grave en sus actividades diarias. El diagnóstico de demencia vascular debe basarse en pruebas cognitivas, y adicional se valora al menos 4 dominios cognitivos: funciones ejecutivas/atención, memoria, lenguaje y visoespacial. (8)
El deterioro cognitivo es protagonista por la disminución de la función cognitiva que no alcanza la gravedad suficiente para determinar demencia. De igual forma, está asociado al daño vascular cerebral, lo que resulta en un déficit en uno o más dominios cerebrales. (9)
Se estima que aproximadamente el 75 % de las personas que viven con demencia en todo el mundo, están sin diagnosticar y equivale a 41 millones de personas. Esto esclarece la dificultad que se tiene para la atención y el diagnóstico óptimo de estos casos. Ya se conoce que muchos de los factores de riesgo, pueden ser de vital importancia para la prevención de esta patología. Lo cual, no responde a las necesidades de los pacientes, a los cuidadores y a sus familiares. (5)
Durante años se ha investigado sobre el mejor método de detección temprana de la demencia vascular. Al inicio se utilizó el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), el cual, en la actualidad se sigue usando ampliamente y contribuye al diagnóstico de demencia en entornos de baja prevalencia. Se ha recomendado utilizar esta escala acompañada de otros métodos diagnósticos, especialmente en los casos de poblaciones con bajo nivel educativo, como lo son la Brief Cognitive Battery, que incluye una interferencia con la fluidez verbal semántica (animales) y la prueba del dibujo del reloj. Otras opciones óptimas son el Mini-Cog que tiene la ventaja de ser corta. Y la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) que tiene la mejor sensibilidad, pero menor especificidad. (8)
Sin embargo, en los últimos años se ha llegado al consenso repetidamente demostrado, que la Evaluación Cognitiva de Montreal es más sensible a detectar el deterioro cognitivo vascular que el Mini-Examen del Estado Mental. (1)
La utilización de neuroimagen debe relacionarse con el contexto clínico. Se debe de tomar en cuenta varias características básicas, como extensión, localización y número de lesiones. Se ha reportado en estudios que las lesiones vasculares cerebrales isquémicas (infartos, microinfartos, lagunas, hiperintensidades de la sustancia blanca, agrandamiento de los espacios perivasculares) y hemorrágicas (infartos hemorrágicos, hemorragias cerebrales y microhemorragias), las cuales, son las principales evidencias en estudios de imagen que caracterizan la coexistencia de una demencia vascular. No existen criterios ampliamente aceptados en relación a la localización y número de lesiones necesarias para el diagnóstico (8)
Conclusión
La demencia es una de las patologías que ha demostrado tener protagonismo en los últimos años, siendo adoptada exponencialmente por las nuevas costumbres que las personas han adquirido. Siendo esta una de las más prevalentes en robar a millones de personas sus recuerdos y su independencia. La latente aceleración que ha tenido el mundo con la falla en estilos de vida saludable, ha demostrado que las lesiones en el cuerpo humano son evidentes, y como respuesta a esto lleva a la consecuencia de lesión tisular que desencadena muchas veces en un déficit cognitivo irreversible. Siendo uno de los componentes más importantes, los factores de riesgo modificables. El impacto social y económico se va a ver seriamente afectado tanto para el paciente con demencia vascular, como para su red de apoyo. Se refuerza el hecho de la importancia en mejorar los métodos diagnósticos y la educación preventiva sobre las consecuencias que puede llevar un mal cuidado en la salud.
Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha del envío del manuscrito.
Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo
Bibliografía
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