Miastenía gravis como manifestación paraneoplásica: a propósito de un caso

Miastenía gravis como manifestación paraneoplásica: a propósito de un caso

Autora principal: Angela Sánchez-Luis Jiménez

Vol. XIX; nº 16; 634

Myasthenia gravis as a paraneoplastic manifestation: a case report

Fecha de recepción: 08/07/2024

Fecha de aceptación: 21/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 634

AUTORES

Angela Sánchez-Luis Jiménez^a, Alejandra Carmen Nasarre Puyuelo^b, María Sánchez Salamero^c, Julia Aramburu Clavería^d, Sara Patricia Canales Villa^e, José María Ferreras Amez^f, Violeta Bergua Díez^g.

^aServicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

^bServicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

^cServicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

^dServicio de Oftalmología, Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.

^eServicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

^fUrgencias Hospital Clínica Lozano Blesa. Zaragoza. España.

^gUrgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España

 

RESUMEN 

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neurológica autoinmune que afecta a la transmisión neuromuscular y se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (Ach), aunque en algunos casos éstos no se detectan. Aproximadamente un 10% de los casos de MG corresponden a síndromes paraneoplásicos. El tratamiento del tumor primario, cuando es posible, es la mejor forma de controlar los síntomas. Presentamos un caso de un varón de 88 años con clínica de miastenia gravis como primera manifestación de una leucemia linfática crónica subyacente.

PALABRAS CLAVE

Miastenia gravis, síndrome paraneoplásico, evaluación neurofisiológica, leucemia linfática crónica.

ABSTRACT

Myasthenia gravis (MG) is an autoimmune neurological disease affecting neuromuscular transmission and is characterized by the presence of anti-acetylcholine (Ach) receptor antibodies. although in some cases these are not detected. Approximately 10% of MG cases correspond to paraneoplastic syndromes. Treatment of the primary tumor, when possible, is the best way to control the paraneoplastic syndrome. We present a case of an 88-year-old male with myasthenia gravis as the first manifestation of an underlying chronic lymphocytic leukemia.

KEYWORDS:

Myasthenia gravis, paraneoplastic syndrome, neurophysiologic assessment, chronic lymphocytic leukemia.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes. 

1. INTRODUCCIÓN

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neurológica autoinmune que afecta a la transmisión neuromuscular y se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (Ach); aunque hasta en un 10-20% de los casos, estos no se detectan¹

Aproximadamente un 15% de los casos de MG, se consideran un trastorno paraneoplásico, de ellos la gran mayoría asociados a timoma². Sin embargo, la relación con otras neoplasias extratímicas sigue siendo un tema controvertido⁴.

Esta tendencia aumentada a presentar neoplasias es debida a una disregulación inmunitaria que desencadena tanto la cascada autoinmunitaria como una respuesta reducida en la defensa frente a las células tumorales⁴.

Los síntomas de la MG incluyen debilidad muscular de predominio proximal; diplopía, ptosis, problemas al masticar y tragar, debilidad en las extremidades y, en casos severos, debilidad en los músculos respiratorios³. Es característico la fatiga muscular; la debilidad empeora con la actividad repetitiva y mejora con el descanso, por lo que los síntomas empeoran a lo largo que avanza el día. Es la alteración más común de las que afectan a la transmisión neuromuscular.

La solicitud de anticuerpos en sangre (contra el receptor de acetilcolina (AChR) o la proteína tirosina quinasa específica del músculo (MuSK)) confirman el diagnóstico⁴.

La forma seronegativa es relativamente rara (20% de los pacientes con MG generalizada y 50% MG ocular) ³. Ante estas formas el diagnóstico se confirma por clínica compatible junto a:

-Presencia de alteración en la transmisión neuromuscular demostrada en estudio electromiográfico.

-Respuesta al tratamiento anticolinesterásico.

2. PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 88 años con antecedentes de FA (portador de marcapasos), SIADH e HTA. Acude a urgencias porque presenta, desde hace un mes y medio, dificultad para la masticación y oclusión dentaria, disfagia para sólidos y pérdida de peso.

A la exploración física presenta ligera amiotrofia de cintura escapular, fasciculaciones a la percusión de gastrocnemios y cuádriceps, debilidad en la oclusión mandibular, voz nasal y dudosa debilidad cervical.

Se solicita analítica sanguínea, estudio neurofisiológico y TC de cráneo.

Estudio neurofisiológico

Estimulación repetitiva de nervio facial bilateral, a 3 Hz pretetanizante y postetanizante.

EMG de los músculos masetero, orbicular de los labios, geniogloso y trapecio del lado derechos.

Hallazgos

-EMG: no se registra actividad espontánea. Duración, amplitud y morfología de los PUMs es normal, patrón muscular completo al máximo esfuerzo (figura 1).

-La estimulación repetitiva a 3 Hz del nervio facial bilateral con registro en músculo nasalis, tanto de forma basal como tras el estímulo tetanizante a 1,2 y 3 min, se obtiene un decremento patológico (figura 2).

Conclusión: el estudio actual es compatible con una alteración de la unión neuromuscular de tipo postsináptico. No se encuentran signos indicativos de enfermedad de motoneurona

Siguiendo al paciente vimos qué, dos días después, habían salido los resultados del resto de pruebas:

Analítica sanguínea: Ac antiAChR 74.65 (n < 20), anti MuSK normal, resto normal.

TC de cráneo: normal.

Con todo ello, clínica y pruebas compatibles, se estableció el diagnóstico de MIASTENIA GENERALIZADA SEROPOSITIVA.

Comienza tratamiento con mestinon, solicitan radiografía de tórax que es informada como: aumento de densidad parahiliar derecha y engrosamiento hiliar, se recomienda ampliar estudio mediante TC para mejor filiación.

TC: Múltiples adenopatías laterocervicales, axilares y supra/infraclaviculares bilaterales, así como mediastínicas superiores e hiliares derechas de hasta 11mm de eje corto; alguna de ellas hiperdensa redondeada. No presentes en TC previo abril 2022.  Bronquiectasias cilíndricas de predominio en LLII. Granulomas calcificados subcentimétricos y atelectasias laminares bibasales. No se visualizan nódulos/masas pulmonares o pleurales ni manguito de partes blandas perihiliares. Lámina derrame pericárdico que se distribuye por recesos, no significativo. No se objetiva derrame pleural Cardiomegalia.  Ateromatosis aortocoronaria. Ectasia del segmento ascendente de la aorta torácica (45 mm). Marcada elongación aórtica y de TSA MCP bicameral con generador localizado en pared torácica naterior izquierda y electrodos en cavidades derechas.

Ectasia del tronco de la arteria pulmonar (31mm) así como de sus ramas prinicpales (ambas de 29 mm), en contexto de hipertensión pulmonar. En la porción incluida de abdomen se observan pequeños ganglios mesentéricos y retroperitoneales, inespecíficos, sin otros hallazgos reseñables. Signos degenerativos crónicos osteoarticulares. Cifoescoliosis dorsal de convexidad derecha. Pequeña imagen radiolúcida en tercio posterior de clavícula derecha, sin asociar componente de partes blandas ni lisis o expansión cortical.

Conclusión: Adenopatías laterocervicales, axilares y supra/infraclaviculares así como mediastínicas superiroes e hiliares derecchas de tamaño significativo y no presentes en TC anterior. Valorar posible proceso linforproliferativo. No se visualizan nódulos/masas pulmonares o pleurales

Se realiza BAG con aguja automática 18G de la adenopatía supraclavicular izquierda y se remite el material para su estudio anatomopatológico: Leucemia linfática crónica.

No necesita tratamiento por parte de Hematología. Controles analíticos.

Actualmente el paciente está en tratamiento con mestinon 2-2-2 con buena respuesta, resolución de la disfagia y la disartria.

ALTERACIONES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR

Las alteraciones de la unión neuromuscular (UNM) pueden clasificarse en inmunomediadas, tóxicas/metabólicas y síndromes congénitos. Miastenia Gravis (MG) y Síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) son los más frecuentes (ambos inmunomediados):

-LEMS: la diana de ataque es la membrana presináptica

-MG: ataque autoinmune es postináptico

Miastenia Gravis

En la MG es una enfermedad autoinmune con una prevalencia mundial de 25-142 por millón⁵. Se produce un ataque directo de IgG a la unión neuromuscular, concretamente al receptor nicotínico de Ach (RAch) bloqueando la unión de Ach, lo que conlleva la eliminación del receptor de la membrana postsináptica. Aunque la cantidad de Ach liberada sea normal, hay una disminución de la unión de Ach al receptor

La miastenia grave (MG) es una de las enfermedades autoinmunes humanas mejor conocidas. Los autoanticuerpos patogénicos contra estructuras de la unión neuromuscular pueden identificarse de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes^2,3.

Clínica

Fatiga muscular y debilidad, no hay alteración del estado mental ni de la función sensitiva ni autonómica. Los hallazgos oculares son los más frecuentes (ptosis, diplopia), también puede asociar debilidad muscular bulbar (dificultad para tragar, hablar o masticar), desarrollando la característica habla miasténica debida a la debilidad del paladar blando, la lengua y los labios⁶. Cuando se desarrolla debilidad en extremidades, es simétrica y proximal. La fatigabilidad patológica es la característica clínica distintiva de la enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo mejorar la transmisión neuromuscular y reducir la actividad autoinmune subyacente⁴. Las principales medidas terapéuticas para manejar la MG son:

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

-Piridostigmina: Este medicamento aumenta la concentración de acetilcolina en la unión neuromuscular.

Inmunosupresores

-Corticosteroides: Utilizados para reducir la actividad autoinmune, aunque su uso prolongado conlleva efectos secundarios significativos.

-Agentes ahorradores de esteroides: Incluyen azatioprina, micofenolato de mofetilo y ciclosporina, que pueden ser utilizados en combinación con corticosteroides o como tratamiento único en pacientes que no toleran bien los esteroides.

Inmunomoduladores

-Rituximab: Un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células B, utilizado en casos refractarios de MG.

-Inmunoglobulinas: Se utiliza en crisis miasténicas o como tratamiento en pacientes con MG severa.

Tratamiento Quirúrgico; Timectomía

En aquellos pacientes cuya MG esté asociada al timoma, se ha demostrado que la timectomía puede mejorar los síntomas y reducir la necesidad de medicación inmunosupresora en algunos pacientes.

Abordaje Multidisciplinario

El manejo óptimo de la miastenia gravis a menudo requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a neurólogos, inmunólogos, cirujanos torácicos, especialistas en cuidados intensivos y otros profesionales de la salud para abordar las diversas facetas de la enfermedad y su tratamiento.

MG como trastorno paraneoplásico

La MG se considera un trastorno neurológico paraneoplásico atípico, se asocia con timoma en 10-15% de los pacientes, aunque puede estar asociada con otras neoplasias malignas extratímicas². También se ha visto mayor frecuencia de neoplasias malignas en otras enfermedades autoinmunes (AR, LES, esclerodermia, tiroiditis…) posiblemente por la inflamación crónica y/o el uso prolongado de inmunosupresores.

El vínculo entre MG y neoplasias extratímicas no está determinado, no se ha observado relación significativa con ninguna neoplasia en específico. Algunos estudios señalan los tumores sólidos (especialmente mama y colon) como las neoplasias extratímicas más frecuentes en pacientes con MG⁵. Otros autores describen que los cánceres en pacientes con diversas enfermedades autoimunes (incluyendo MG) son en su mayoría de origen hematológico.

La relación entre ambos puede deberse a varios factores:

-Disregulación inmunitaria: las neoplasias hematológicas, como los linfomas y las leucemias, pueden provocar una disregulación significativa del sistema inmunitario, lo que puede desencadenar respuestas autoinmunes aberrantes; incluyendo la producción de autoanticuerpos contra los receptores de acetilcolina.

-Predisposición genética: la susceptibilidad genética compartida puede predisponer a los individuos tanto a desarrollar MG como neoplasias hematológicas.

-Factores externos: influencis ambientales  factores externos pueden contribuir al desarrollo de neoplasias como MG en individuos predispuestos

En conclusión, el deterioro de la respuesta inmune, junto a la predisposición genética y la influencia de diferentes factores externos podría ser el foco de este fenómeno⁶.

CONCLUSIÓN

La MG es un trastorno neuromuscular autoinmune que, aunque más comúnmente se asocia con timoma, también puede presentarse en el contexto de otras neoplasias malignas, incluidas las hematológicas. El diagnóstico es principalmente clínico, no obstante, las pruebas complementarias, sobre todo en los casos seronegativos, son de vital importancia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento debe ser individualizado y adaptado a la gravedad del a enfermedad, la respuesta del paciente y la presencia de comorblidades. Las terapias disponibles permiten un control efectivo de los síntomas y una mejora significativa de la calidad de vida. Además, el abordar el tumor primario, cuando es posible, es la mejor forma de controlar los síntomas.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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