Dengue en Costa Rica, incidencia por provincias periodo 2011-2022
Autora principal: Adriana Carolina Sáenz Rojas
Vol. XIX; nº 16; 636
Dengue in Costa Rica, incidence by provinces period 2011-2022
Fecha de recepción: 24/07/2024
Fecha de aceptación: 21/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 636
Autora principal: Adriana Carolina Sáenz Rojas, Médico general, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica.
Autores:
Ariel Pantoja Sánchez, Médico general, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.
Sofia Angelica Albertazzi Pinto, Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.
Steicy Jouseph Esquivel Bolaños, Médico general, investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica.
Resumen
El dengue es una infección viral transmitida por mosquitos, que afecta exclusivamente a humanos y es una preocupación de salud pública debido a su potencial letal. Se conocen cuatro variantes principales del virus del dengue, con los serotipos 2 y 3 asociados a formas más severas de la enfermedad. La distribución geográfica del virus está vinculada a la presencia de los mosquitos vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus en regiones tropicales y subtropicales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó un aumento drástico en los casos de dengue a nivel mundial entre 2000 y 2019, con un pico sin precedentes en 2019. La vigilancia epidemiológica continua y las medidas de control vectorial son fundamentales para mitigar el impacto del dengue.
La transmisión del dengue ocurre a través de la picadura de mosquitos infectados, principalmente Aedes aegypti. Los síntomas del dengue van desde formas no graves, con fiebre y dolores musculares, hasta formas graves con complicaciones potencialmente mortales, como el síndrome de shock por dengue. El diagnóstico del dengue se puede realizar por medio de la detección de componentes virales en la sangre o mediante pruebas serológicas, dependiendo del momento de la enfermedad. La fase febril, crítica y de recuperación son etapas clínicas distintas del dengue, con la fase crítica marcada por complicaciones graves, como el dengue hemorrágico. La vigilancia médica continua es esencial para detectar signos de deterioro y brindar tratamiento adecuado.
Según los datos obtenidos por la Dirección de Vigilancia de la Salud en Costa Rica, se puede evidenciar que la incidencia del dengue en el país ha variado entre el año 2011 y 2022, con un primer subperíodo de aumento seguido por un segundo subperíodo de disminución y estabilidad relativa. Las provincias costeras mostraron tasas más altas que la incidencia nacional, mientras que San José, Alajuela, Cartago y Heredia tuvieron tasas inferiores.
Palabras clave: dengue, dengue grave, mosquito Aedes aegypti.
Summary
Dengue is a viral infection transmitted by mosquitoes who exclusively affects humans and is a major public health concern due to their potential lethality. Four main variants of the dengue virus are known, with serotypes 2 and 3 associated with more severe forms of the disease. The geographic distribution of the virus is linked to the presence of mosquito vectors Aedes aegypti and Aedes albopictus in tropical and subtropical regions. WHO reported a drastic increase in global dengue cases between 2000 and 2019, peaking unprecedentedly in 2019. Continuous epidemiological surveillance and vector control measures are crucial to mitigate the impact of dengue. Transmission of dengue occurs through the bite of infected mosquitoes, primarily Aedes aegypti. Dengue symptoms range from mild forms with fever and muscle pain to severe forms with potentially fatal complications such as dengue shock syndrome. Diagnosis of dengue can be achieved by detecting viral components in the blood or through serological tests, depending on the stage of the disease. The febrile, critical, and recovery phases are distinct clinical stages of dengue, with the critical phase marked by severe complications such as dengue hemorrhagic fever. Continuous medical surveillance is essential to detect signs of deterioration and provide appropriate treatment. According to data from the Health Surveillance Directorate in Costa Rica, the incidence of dengue in the country varied between 2011 and 2022, with an initial period of increase followed by a subsequent period of decrease and relative stability. Coastal provinces showed higher rates than the national incidence, while San José, Alajuela, Cartago, and Heredia had lower rates.
Keywords: dengue, severe dengue, Aedes aegypti mosquito.
INTRODUCCIÓN
El dengue, también conocido como fiebre quebrantahuesos, es una de las infecciones virales transmitidas a las personas por mosquitos más significativas y de más rápido crecimiento a nivel mundial en la actualidad. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y se conocen cuatro variantes principales, llamadas serotipos: DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4. La infección por uno de estos serotipos confiere inmunidad permanente contra ese serotipo específico, pero solo inmunidad temporal contra los otros serotipos (1)(2)(3).
El dengue afecta exclusivamente a humanos y cualquiera de los serotipos puede causar formas graves de la enfermedad. Sin embargo, se ha observado que los serotipos 2 y 3 están más asociados con formas severas de dengue (3).
Es una enfermedad de gran preocupación para la salud pública debido a los posibles resultados letales de una infección grave. El dengue es hiperendémico en las regiones de climas tropicales y subtropicales alrededor del mundo (1) (2).
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA
Antes de 1981, el dengue y su forma más grave, el dengue hemorrágico (DH), eran considerados principalmente como problemas de salud pública en Asia y no se consideraban una amenaza para la Región de América. Sin embargo, este panorama cambió drásticamente debido a la epidemia de dengue hemorrágico en Cuba en 1981, que fue la primera epidemia grave de DH registrada en América. Durante la década siguiente, se observaron casos esporádicos de dengue y DH en la región. En 1990, Venezuela experimentó la segunda epidemia grave en la región, marcando claramente al dengue y al DH como enfermedades emergentes en América (1)(8).
El patrón epidemiológico del dengue en América ha seguido una evolución similar a la que ocurrió en Asia décadas atrás. Después de la Segunda Guerra Mundial, tanto en Asia como en América, hubo una expansión en la distribución y aumento en las infestaciones del mosquito Aedes aegypti, vector del virus del dengue. Este aumento siguió al fracaso de los esfuerzos para erradicar dicho vector en ambas regiones. La amplia distribución del vector fue seguida por un aumento en la transmisión de múltiples serotipos del virus del dengue, resultando en una hiperendemicidad en muchos países. En los países del Sudeste Asiático, donde el DH se convirtió en un problema de salud pública importante, la enfermedad comenzó inicialmente de manera esporádica durante varios años y luego culminó en epidemias graves. En la mayoría de estos, se desarrolló un ciclo continuo de epidemias de dengue y DH, con brotes que ocurrieron con intervalos de tres a cinco años y que tendieron a ser cada vez más graves. Algunas naciones de Centroamérica también están experimentando ciclos continuos de epidemias similares. Estos eventos destacan la importancia de la vigilancia epidemiológica continua y de las medidas de control vectorial efectivas para mitigar el impacto del dengue en las poblaciones afectadas (8)(10).
La distribución geográfica del virus del dengue (DENV) está estrechamente vinculada con la ecología y la distribución de sus vectores, principalmente el mosquito Aedes aegypti y en menor medida el Aedes albopictus. Estas áreas incluyen regiones tropicales y subtropicales, donde las condiciones ambientales son propicias para la reproducción y la proliferación de los mosquitos. Por lo tanto, dichas zonas son las más afectadas por esta enfermedad viral transmitida por mosquitos (10).
Según la OMS, entre los años 2000 y 2019, el número de casos notificados de dengue en todo el mundo se multiplicó por diez, pasando de 500 000 a 5.2 millones. En el año 2019, se alcanzó un pico sin precedentes con casos reportados en 129 países (11).
El dengue es el arbovirus más extendido y causa el mayor número de casos de enfermedades transmitidas por arbovirus en la región de las Américas. En esta región, se producen epidemias cíclicas cada tres o cinco años. Este incremento en los casos se debe a varios factores, entre ellos al aumento de la temperatura del planeta y a una distribución más amplia de los vectores (10) (11).
Los eventos epidemiológicos de las últimas décadas muestran la importancia del análisis de las enfermedades emergentes o de reemergencia. El descubrimiento de nuevas enfermedades infecciosas, así como otras enfermedades que se consideraban bajo control y que presentan incidencias crecientes, se convierten en problemas sanitarios tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo (8).
CARACTERÍSTICAS VIROLÓGICAS
El DENV es un virus de ARN monocatenario, pequeño y esférico, con un genoma que contiene aproximadamente 10 700 bases. Pertenece al género Flavivirus dentro de la familia Flaviviridae. Otros virus conocidos de este género incluyen el virus del Nilo Occidental, el virus del Zika y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (3)(4).
El DENV está compuesto por tres proteínas estructurales y siete proteínas no estructurales. Existen cuatro serotipos principales del virus del dengue: DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4, que difieren en sus proteínas estructurales y no estructurales debido a mutaciones virales. La infección con un serotipo proporciona inmunidad de por vida específicamente contra ese serotipo, pero solo inmunidad temporal contra los otros serotipos (3)(4)(5)(6).
La reinfección con un serotipo diferente puede causar una enfermedad más grave debido a un fenómeno conocido como potenciación dependiente de anticuerpos. Esto ocurre cuando los anticuerpos generados en respuesta a un serotipo anterior facilitan la entrada del virus en las células, lo que exacerba la infección (3).
En las comunidades donde circulan varios serotipos, pueden ocurrir brotes periódicos a lo largo de décadas debido a la falta de inmunidad colectiva completa contra los cuatro serotipos. Esto dificulta la eliminación natural del virus del dengue y contribuye a la persistencia de la enfermedad en algunas regiones (3).
IMNUNOPATOGENIA
El dengue se transmite de persona a persona a través de la picadura de un mosquito infectado (2). De estos, el principal vector es el mosquito Aedes aegypti, es conocido por picar en cualquier momento del día, pero suele ser más activo en las primeras horas de la mañana y al final de la tarde. Incluso puede alimentarse en ambientes interiores durante la noche, si hay luces encendidas. Después de que un mosquito Aedes aegypti infectado pica a una persona, el virus del dengue primero replica en las células dendríticas de Langerhans ubicadas en la piel. Posteriormente, el virus migra hacia los ganglios linfáticos regionales. Desde allí, el virus se disemina a través de la viremia, donde los monocitos y macrófagos circulantes actúan como vehículos para llevar el virus a diferentes órganos sólidos y a la médula ósea, donde continúa replicándose (2)(3).
El período de viremia comienza aproximadamente un día antes de que aparezca la fiebre y puede durar hasta 5 o 6 días después de su inicio, aunque en casos excepcionales puede extenderse hasta 9-10 días. Generalmente, las infecciones por DENV tienden a autoresolverse rápidamente en la mayoría de los casos (2)(10).
Los huevos del mosquito Aedes aegypti tienen la capacidad de sobrevivir sin desecarse en estado seco durante meses. Cuando estos huevos entran en contacto con el agua por primera vez, comienza su ciclo de vida (3).
CLASIFICACIÓN
La clasificación de la OMS de 2009 divide los casos de dengue en dos categorías principales: no graves y graves. La categoría no grave se subdivide, a su vez, en pacientes con signos de alarma y aquellos sin signos de alarma (1)(2).
La forma no grave del dengue se asemeja a una enfermedad viral indiferenciada. Cuando aparecen síntomas, lo suelen hacer entre 4 y 10 días después de la infección y duran de 2 a 7 días. Un caso probable de dengue se describe como fiebre junto con dos de los siguientes criterios en un paciente que vive en un área endémica o ha viajado a ella (1)(2)(7):
Fiebre elevada (40°C/104°F)
Cefalea intensa (dolor de cabeza)
Dolor detrás de los ojos (dolor retroocular)
Dolores musculares y articulares (mialgias y artralgias)
Náuseas
Vómitos
Agrandamiento de ganglios linfáticos
Erupciones cutáneas
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Las personas que experimentan una segunda infección por el virus del dengue corren un mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad. Este fenómeno se conoce como potenciación dependiente de anticuerpos, donde los anticuerpos producidos en respuesta a una infección anterior pueden facilitar la entrada del virus en las células, lo que exacerba la enfermedad (1)(6)(7).
Los síntomas del dengue grave son los siguientes:
- Dolor abdominal intenso
- Vómitos persistentes
- Respiración acelerada
- Hemorragias en las encías o la nariz
- Cansancio extremo
- Agitación
- Presencia de sangre en los vómitos o heces
- Sed intensa
- Piel pálida y fría
- Debilidad generalizada
Estos síntomas son señales de alarma que indican la necesidad de atención médica inmediata, ya que podrían indicar complicaciones graves como el síndrome de shock por dengue o la hemorragia severa, que son condiciones potencialmente mortales si no se manejan adecuadamente (1)(6)(7).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Después de un período de incubación de 3 a 7 días tras la picadura del mosquito infectado, los síntomas del dengue suelen aparecer repentinamente. Estos síntomas incluyen principalmente fiebre alta, dolor de cabeza retroocular y dolores corporales. El curso clínico típico del dengue se divide en tres fases: febril, crítica y de recuperación (2).
- Fase febril: durante esta fase, los síntomas como la fiebre alta, dolor de cabeza y dolores corporales son prominentes. La fiebre puede durar de 2 a 7 días. Algunos pacientes pueden experimentar odinofagia, hiperemia en la faringe y las conjuntivas. Además, los trastornos gastrointestinales como la anorexia (falta de apetito), náuseas, vómitos y evacuaciones líquidas son frecuentes (2)(3)(6).
- Fase crítica: esta fase ocurre cuando desaparece la fiebre y generalmente se inicia entre el tercer y séptimo día de enfermedad. Se reconoce por el aumento de la concentración plasmática a partir del aumento del hematocrito a más del 20% del valor inicial y la presencia de hipoalbuminemia. Es durante esta fase cuando pueden aparecer complicaciones graves como el dengue grave o el dengue hemorrágico. Los pacientes con dengue hemorrágico pasan por esta fase, pero aquellos con fiebre del dengue no la experimentan. Es importante destacar que no todos los pacientes con dengue progresan a la fase crítica. Aquellos que tienen una forma más leve de la enfermedad pueden recuperarse sin experimentar complicaciones graves. Sin embargo, es esencial la vigilancia médica continua para detectar cualquier signo de deterioro que pueda requerir tratamiento intensivo (2)(3)(6).
- Fase de recuperación: después de la fase crítica, los pacientes comienzan a recuperarse gradualmente. Durante esta etapa, la fiebre disminuye y los síntomas generalmente mejoran. Algunos pacientes pueden desarrollar una erupción cutánea que provoca picazón. Además, es común que los pacientes experimenten bradicardia, conocida como bradicardia de recuperación. Durante esta fase, la hemodilución es frecuente, lo que significa que hay una disminución en la concentración de los glóbulos en la sangre debido a la expansión del volumen plasmático. Esto puede resultar en una caída del hematocrito y un rápido aumento en el recuento de glóbulos blancos y plaquetas (2)(3).
DIAGNÓSTICO
La confirmación del diagnóstico de dengue en el laboratorio puede realizarse de dos maneras: directamente detectando componentes virales en la sangre o indirectamente mediante pruebas serológicas. La elección de la prueba depende del momento en que se presenta la enfermedad clínica (2)(12).
Durante la fase temprana de la enfermedad febril, la detección de componentes virales en la circulación es altamente sensible. El ácido nucleico viral en el suero puede ser detectado mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o mediante la detección de la proteína no estructural soluble 1 (NS1) expresada por el virus, utilizando un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) (2)(4)(6)(7)(12).
La serología para detectar IgM e IgG se realiza generalmente a partir del quinto día de la enfermedad. Estas pruebas serológicas ayudan a determinar si la infección es primaria o secundaria por dengue. Un título alto de anticuerpos IgG específicos contra el dengue (también conocidos como anticuerpos de hemaglutinina) sugiere una infección previa por el virus, lo que indica una infección secundaria (2)(4)(12).
TRATAMIENTO
El tratamiento para la infección por el virus del dengue se centra principalmente en aliviar los síntomas y manejar las complicaciones asociadas. No existe un fármaco antiviral específico para el dengue. Las medidas de tratamiento incluyen:
- Manejo de la fiebre: se pueden utilizar esponjas tibias para reducir la fiebre, además de antipiréticos como el paracetamol (acetaminofén) para controlar la fiebre y aliviar el malestar (2)(4).
- Hidratación: es fundamental mantener una adecuada hidratación oral para prevenir la deshidratación, especialmente durante la fase de poliuria que ocurre en la fase de recuperación del dengue (2)(4).
- Manejo de síntomas: se pueden administrar analgésicos para aliviar el dolor muscular y articular, así como medicamentos antieméticos si hay náuseas y vómitos persistentes (2)(4).
En cuanto a los polisacáridos sulfatados extraídos de algas marinas, se han estudiado por su potencial actividad antiviral contra el virus del dengue en investigaciones preclínicas. Estos compuestos muestran promesa en la inhibición de la replicación viral del DENV, pero aún no se han establecido como tratamientos estándar en la práctica clínica. Se requieren más estudios para evaluar su eficacia y seguridad en seres humanos (4).
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN COSTA RICA: 2011-2022
La incidencia en Costa Rica ha sido variable durante el período analizado, tal y como se ilustra en el grafico 1 (ver al final del artículo) (9).
Se pueden observar dos períodos, el primero de 2011 a 2016, donde la incidencia por 100 mil habitantes alcanza tasas por encima de los 197 casos por 100 mil habitantes, mostrando una tendencia inicial al alza que alcanza un pico en el año de 2013. A partir del año 2017, la tasa disminuye hasta ubicarse en un rango que oscila entre los 50.9 y 196.7 casos mostrando una relativa estabilidad hasta alcanzar nuevamente un valor extremo en el año 2023. Por esta razón el siguiente análisis considerará la periodicidad antes comentada.
A nivel de provincias no se tienen datos para el año 2023 por lo cual la tabla 1 (ver al final del artículo) muestra los principales hallazgos hasta el año 2022 (9).
Nótese que, para el primer subperíodo, las provincias costeras mostraron valores muy superiores a la incidencia nacional, reflejando una mayor problemática de salud en lo referente al dengue en las mismas. En contraste, las provincias de San José, Alajuela, Cartago y Heredia mostraron valores inferiores a la incidencia nacional. El gráfico 2 (ver al final del artículo), muestra la situación en ambos subperíodos (9).
Si bien en el segundo subperíodo las provincias de Puntarenas y Limón continúan con tasas por encima de la incidencia nacional, Guanacaste presenta una mejora con una tasa promedio inferior al promedio nacional en tanto que las provincias de Cartago y Heredia presentan tasas mayores, en particular la primera de estas (9).
La situación por grupo de edad y sexo también muestra matices diferenciados, en este caso se cuenta con datos para el período 2011-2023, los resultados de análisis comparativos realizados en el caso de la incidencia por grupos de edad quinquenales reflejaron que para los trece años analizados, las tasas de incidencia por sexo mostraron variaciones significativas en siete de ellos, de los cuales, en 2011, 2017, 2019 y 2020 los hombres tuvieron una mayor incidencia que las mujeres en tanto que para 2013, 2015 y 2023 la incidencia fue mayor en el caso de las mujeres. La tabla 2 (ver al final del artículo) muestra la incidencia promedio según grupo de edad quinquenal para los subperíodos 2011-2016 y 2017-2023 (9).
La tabla indica que independientemente del sexo, en la gran mayoría de los casos la incidencia promedio supera a la nacional para los grupos quinquenales de edad comprendidos entre los 10 a 44 años de edad. Resultado que indica que la presentación del dengue no muestra sesgos en términos de incidencia según sexo. Lo anterior subraya la necesidad de orientar esfuerzos hacia estas poblaciones con el fin de disminuir su incidencia. Otro resultado interesante es ver como para el segundo subperíodo los casos de mujeres en edades entre 5-9 años, así como 45-49 años mostraron una mayor incidencia promedio que el nivel nacional (9).
CONCLUSIONES
- El dengue es una infección viral transmitida por mosquitos que afecta a las personas y es de gran preocupación para la salud pública debido a su posible resultado letal. La distribución geográfica del virus del dengue está estrechamente vinculada con la ecología y la distribución de sus vectores, principalmente el mosquito Aedes aegypti y en menor medida el Aedes albopictus. El dengue se clasifica en dos categorías principales: no graves y graves, y su diagnóstico se puede realizar directamente detectando componentes virales en la sangre o indirectamente mediante pruebas serológicas.
- El tratamiento para la infección por el virus del dengue se enfoca en aliviar los síntomas y manejar las complicaciones, ya que no existe un fármaco antiviral específico. Se emplean medidas como el manejo de la fiebre, la hidratación y el manejo de los síntomas, los polisacáridos sulfatados extraídos de algas marinas muestran potencial antiviral, pero aún requieren más estudios para ser considerados tratamientos estándar.
- La incidencia variable del dengue en Costa Rica entre 2011 y 2022 refleja patrones geográficos y demográficos distintos a lo largo de los años. Las provincias costeras, particularmente Puntarenas y Limón, han enfrentado desafíos continuos con tasas elevadas, mientras que Guanacaste ha mostrado mejoras. La distribución por edad ha destacado a los grupos de 10 a 44 años como los más afectados, subrayando la necesidad de estrategias específicas dirigidas a estas cohortes. La vigilancia continua y la implementación de medidas preventivas son cruciales para reducir la incidencia del dengue, especialmente en áreas y grupos de alto riesgo identificados en este análisis.
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