Disección de Aorta: énfasis en el diagnóstico por imágenes
Autor principal: José Daniel Moreira Barrantes
Vol. XIX; nº 16; 637
Aortic dissection: emphasizing on imaging diagnosis
Fecha de recepción: 26/07/2024
Fecha de aceptación: 21/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 637
Autores:
Dr. José Daniel Moreira Barrantes, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.
Dr. Oscar Felipe Alvarado Alfaro, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.
Dra. Shantal Naomy Mesén Berty, investigador independiente, San José, Costa Rica.
Dr. Bryan Francisco Salas Ramírez, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.
Dr. Jonathan Josué Jiménez Zamora, investigador independiente, Alajuela, Costa Rica.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
La disección aórtica corresponde al subtipo más frecuente del síndrome aórtico agudo, requiere de un reconocimiento, diagnóstico y tratamiento temprano dado su alta mortalidad existen diversos métodos de imagen que se pueden utilizar según los recursos con los que se cuente, por ende, se revisarán las ventajas, desventajas y efectividad de cada uno de ellos para lograr el diagnóstico preciso.
Palabras clave: disección aórtica, diagnóstico, imágenes, mortalidad.
Abstract
Aortic dissection corresponds to the most frequent subtype of acute aortic syndrome; it requires early recognition, diagnosis and treatment given its high mortality. There are various imaging methods that can be used depending on the resources available; therefore, the procedures will be reviewed including advantages, disadvantages and effectiveness of each of them to achieve an accurate diagnosis.
Keywords: aortic dissection, diagnosis, imaging, mortality.
Anatomía
La aorta corresponde a la arteria de mayor longitud y es dividida en cinco segmentos correspondientes a la raíz, aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente torácica desde la arteria subclavia izquierda hacia el diafragma y la aorta abdominal distal al diafragma. Además, contiene 3 capas denominadas íntima, media y adventicia siendo la íntima y la adventicia las más delgadas. (1)
Existe una clasificación técnica de la anatomía aórtica dividiéndolo en 11 zonas. La zona 0 se subdivide en 3 segmentos 0A se extiende desde el anillo hasta el margen distal de la coronaria, 0B desde la coronaria hacia margen distal de arteria pulmonar derecha y 0C desde arteria pulmonar derecha a la región distal de la arteria innominada. (1)
Fisiopatología
Un desgarro en la íntima permite el paso de sangre hacia la capa media dividiendo la íntima en dos secciones creando un “flap” o desgarro de disección que divide el lumen verdadero de un lumen falso y el cual puede propagarse hacia anterior o posterior complicándose en manera de insuficiencia aórtica valvular, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardíaco, evento cerebrovascular o mal perfusión. Si el flap de disección se continua hacia la adventicia finalmente resultará en una ruptura aórtica. (1)
La presión elevada separa las capas aórticas, el lumen falso tiene mayor presión que el verdadero por lo que usualmente lo comprime llevando a mala perfusión de las arterias derivadas y sus órganos finalmente. (1)
Clasificación
Tradicionalmente se han utilizado dos métodos de clasificación denominados De Bakey y Stanford. El sistema De Bakey categoriza en 3 apartados según el origen del desgarro y la extensión
De Bakey tipo I inicia la disección en la aorta ascendente propagándose distal hacia arco aórtico y aorta descendente. Tipo II se confina únicamente a la aorta ascendente y Tipo III inicia en la aorta descendente torácica propagándose distal inclusive tiene subtipo IIIa cuando el compromiso es únicamente aorta torácica descendente o tipo III b cuando incluye aorta descendente torácica y distal al diafragma. (1)
Stanford por su parte tiene 2 subtipos: Tipo A si involucra aorta ascendente o tipo B los que no comprometan aorta ascendente. Recientemente se ha hablado de No A no B cuando inicia en arco aórtico. (1)
Manifestaciones clínicas
La clínica puede ser variada simulando otras condiciones críticas, entre ellas dolor torácico desgarrante que puede irradiar a espalda, dolor abdominal, mareos, síncope, sudoración, debilidad, disnea. Algunos signos pueden corresponder con diferencia presiones en ambos brazos, signos de shock, soplo nuevo. (1)
Factores de riesgo
Se deben de tener presente a la hora de evaluar un paciente con sospecha de disección de aorta ya que aumenta las probabilidades de corresponder con el diagnóstico, los principales son hipertensión arterial, aterosclerosis, cirugía previa aortica o cardíaca, aneurisma de base, enfermedades tejido conectivo (Marfan, Ehlers Danlos), válvula aortica bicúspide. El sexo masculino suele ser el más afectado y la edad avanzada ya que el 75% ocurre en pacientes entre los 40-70 años. (1)
Complicaciones
Entre las principales complicaciones siguiendo una disección de aorta se pueden mencionar el evento cerebrovascular, infarto al miocardio, insuficiencia aórtica, insuficiencia cardíaca congestiva, taponamiento cardíaco, ruptura aórtica, isquemia renal o mesentérica y hemorragias. Se deben conocer ya que en la búsqueda del diagnóstico de disección por medio de imágenes podemos encontrar la presencia de una complicación secundaria. (1)
Métodos de diagnóstico
Radiografía de Tórax
Es un estudio usado frecuentemente para evaluar pacientes con dolor torácico en los servicios de emergencias por ende suele ser la primera prueba solicitada cuando se habla de imágenes, en los pacientes con disección aórtica el ensanchamiento del mediastino suele estar presente en el 60% de los pacientes, sin embargo, la radiografía por sí sola no es suficiente para excluir el diagnóstico. (2)
Los hallazgos que se pueden evidenciar en este método de imagen además del ensanchamiento de mediastino > 8cm se corresponden con opacidad apical izquierda, derrame pleural, desviación del esófago o tráquea a la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo, borramiento hilio izquierdo, doble contorno aórtico o contorno irregular. (3)
Signo del anillo: desplazamiento de la aorta mayor a 5 mm más allá de la íntima aórtica calcificada. (4)
Sonografía
Es bien conocido que puede no ser el estudio de elección sobre todo si está disponible el AngioTac de tórax sin embargo dado la variedad de presentaciones clínicas ante la presencia de dolor abdominal podría ser el primer método para utilizar y por ende se debe conocer los hallazgos que hacen pensar en disección de aorta. Se visualizará un flap en la íntima como una estructura lineal, hiperecoica separando la aorta en un lumen falso y verdadero. (5)
Con el Doppler color y espectral los dos lúmenes mostraran diferentes características hemodinámicas y patrones de flujo distintos. En las ventajas se encuentran que es accesible, rápido sin irradiación, pero puede estar limitado según la contextura del paciente, patrón gaseoso intestinal y que no logra determinar la extensión de la disección además de ser operador dependiente. (5)
La ecocardiografía transesofágica ha tomado popularidad en el diagnóstico de esta patología con sensibilidades y especificidades cercanas al 95% sobre todo útil visualizando aorta torácica sin embargo con cierta limitación en visualizar el arco aórtico. (5)
A través de metaanálisis y revisiones sistemáticas se ha determinado que existe valor diagnóstico en la utilización del ecocardiograma transesofágico en el servicio de urgencias para disecciones sobre todo proximales la identificación de flap, desgarro o hematoma intramural aumenta probabilidad de diagnóstico mientras que la ausencia de los mismos le resta probabilidades. (6)
El ecocardiograma transtorácico tiene una sensibilidad entre 78-100% para detección de disección de aorta tipo A pero de tan solo 31-55% para las que involucran la aorta descendente. (7)
En resumen, es preferible el ecocardiograma transesofágico sobre el transtorácico como desventaja que amerita intubación esofágica, pero es más específico en detectar la patología dado la proximidad al esófago, aorta ascendente y descendente. Se debe tener en cuenta los ecos de artefacto que se pueden confundir con el flap de disección para lo que se debe utilizar el flujo color o modo M para diferenciarlos. (7)
Ambos demuestran la disección evidenciando el flap en la íntima separando los lúmenes verdadero y falso, si el falso esta obliterado con trombo ecogénico, desplazamiento central de las calcificaciones de la íntima es diagnóstico de disección de aorta, también pueden identificar la zona de disrupción en escala de grises o la comunicación entre lúmenes con el Doppler color. (7)
La ecocardiografía es un método de imagen con múltiples ventajas y pocas limitaciones sobre todo en el paciente hemo dinámicamente inestable en el servicio de emergencias donde llevar al paciente a tomografía no es lo más recomendado. (7) (8)
AngioTAC de Tórax
Corresponde con el estudio de imagen de elección. Tiene sensibilidad y especificidad cercana al 100%, es accesible y tiene la capacidad de demostrar la extensión de la disección. Puede estar contraindicada en pacientes con alergia al medio de contraste o lesión renal. (5)
Se debe tener en consideración que puede mostrar un falso positivo al evidenciar una pseudo disección cuando hay rayas por el contraste causado por un artefacto del movimiento, además un trombo mural, hematoma intramural o ulcera aterosclerótica penetrante pueden simular la disección. (5)
Las imágenes deben ser tomadas desde el cuello hasta la región inguinal, el uso de tomografía con multi-detectores ayuda a tener reconstrucciones en muy corto tiempo siendo beneficioso para los pacientes donde su condición hemodinámica no es la óptima. (7)
Se hacen tomas sin medio de contraste para detectar hematomas o hemorragias y con medio de contraste, idealmente las disecciones de la raíz aortica se deben complementar con electrocardiografía sincronizada para disminuir el artefacto por pulsación. (9)
Los signos para tener en consideración a la hora de intentar diagnosticar una disección de aorta corresponden con la visualización de un doble lumen, un flap en la íntima, dilatación aórtica, signo de mercedes benz o el signo de windsock. (5) (10) (11)
Signo de mercedes benz: apariencia de tres flaps en configuración trirradiada, dos de ellos se corresponden con el lumen falso. Representa una disección secundaria en la pared de la luz falsa disecada. (11)
Windsock Sign: Ocurre en disecciones tipo A, intususcepción entre la íntima-intima entre lúmenes falso y verdadero disecados. (10)
El signo del pico (beak sign): se puede evidenciar cuando hay un hematoma dentro de la porción distal del falso lumen. Ayuda a diferenciar el lumen verdadero del falso, corresponde con el lumen falso alrededor del lumen verdadero, la pared de la luz falsa y el colgajo de la íntima forman ángulos agudos en cuña semejantes al pico de un pájaro. (5)
Signo de la telaraña (Cobweb sign): es poco frecuente de observar sin embargo es especifico, se pueden ver como pequeños hilos delgados de la capa media en el lumen falso son restos de túnica media rasgados tienen baja atenuación. (5)
Algunas diferencias extra a parte del signo de pico y telaraña para diferenciar los lúmenes se ha descrito que el lumen verdadero es más pequeño, comunica directamente con la aorta, la íntima se desplaza hacia interior, puede haber calcificación a través del flap de la íntima y que el realce es mayor que en el lumen falso. (12)
Hematoma Intramural
Es una variante de la disección caracterizada por hemorragia en la íntima correspondiéndose con el 10-30% de los síndromes aórticos agudos. La gran mayoría ocurre en la aorta descendente típicamente asociado con hipertensión. (12)
Se suele apreciar mejor en las imágenes no contrastadas como una estructura hiperdensa puede tener forma de medialuna, elongado, circunferencial o focal ubicado en la capa media, si se extiende más de un segmento representa el falso lumen trombosado típico de la disección. (12)
En las imágenes contrastadas se puede confundir con un trombo aterosclerótico, a diferencia de disección aórtica el hematoma intramural no suele hacer configuración en espiral alrededor de la luz aórtica si no que mantiene una relación circunferencial y excéntrica con la pared aórtica. (12)
Desgarro local de la íntima
Desgarro de grosor parcial en pacientes con media anormal en una aorta normal o aneurismática se manifiesta como pseudoaneurisma, no hay separación de las capas aórticas o hematoma, no hay falso lumen ni flap de disección. (9)
Ulcera penetrante
Enfermedad de la íntima comúnmente localizada en el arco aórtico o aorta descendente generalmente con factores predisponentes o enfermedad aterosclerótica. Se corresponde con una placa ulcerada que erosiona la íntima; se diferencia del ateroma ulcerado por la extensión más allá de la intima penetrando la media y su capa interna separando en 2 capas. (12)
Se debe tener en consideración además en contextos de trauma por desaceleración es común daños en el istmo aórtico o en caídas de alta distancia puede variar desde lesión completa, pseudo aneurismas o desgarros. Muchos de estos pacientes incluso mueren en la escena. También pueden ocurrir por iatrogenia post procedimientos invasivos. (9)
Se ha propuesto la mnemotecnia DISSECTION para el análisis sistemático. (9)
D: ¿Hay presencia de disección u otro síndrome aórtico agudo? Una visión rápida a los cortes axiales y consideración de historia clínica, edad, sexo deben ser datos para tomar en cuenta para valorar si existe la presencia de dicha patología en búsqueda de un flap de disección, hematoma intramural, desgarro limitado íntima y si compromete la aorta ascendente. (9)
I: se corresponde con el desgarro inicial de la íntima, esto es importante saber dónde inicia por las intervenciones que pueda ameritar. La mayoría inicia proximal a la aorta ascendente, de ser posible identificar el tamaño y sus relaciones con las curvaturas de la aorta aquellas mayores a 10 mm se asocian con peor pronóstico y las que estén a lo largo de la curvatura interna tienen riesgo de diseminación retrograda convirtiéndose en un Tipo A. (9)
S: haciendo referencia a la palabra tamaño en inglés “size” se debe determinar el tamaño de la aorta afectada en su zona de mayor calibre y el tamaño del lumen falso. Se prefieren las mediciones ortogonales, pero si solo es posible axial se mide el eje corto de la aorta disecada en su mayor calibre y la medición de la luz falsa en su porción de mayor calibre se mide igual desde la pared exterior perpendicular al colgajo de disección. (9)
S: se refiere a los segmentos comprometidos siendo estos la raíz aortica, aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente, abdominal, ilio femorales. Hay que recordar que el tipo A requieren aún mayor urgencia en su proceder y resolución. (9)
E: Extensión de la disección, determina la magnitud. Una finalización en las ilio femorales pueden causar oclusión o estenosis dificultando el manejo terapéutico intervencionista de igual manera la extensión a las arterias derivadas puede generar trombosis, mala perfusión u oclusión llevando a complicaciones de otros órganos. (9)
C: Complicaciones; la presencia de alguna lo convierte inmediatamente en disección complicada requiriendo cirugía o TEVAR. Se deben buscar rupturas aórticas, hemo pericardio, taponamiento cardiaco, oclusión o disección coronaria, infartos en riñones, intestino, ilio femorales o trombosis. (9)
T: Presencia de trombo en el lumen falso y su localización ya que se asocia a mayor mortalidad. (9)
I: La inspección de la morfología y complejidad del lumen falso y verdadero es importante ya que se relaciona con progresión y complicaciones. La íntima puede tener una disección parcial o completa, presentar avulsión o intususcepción llevando a oclusión y trombosis. En la progresión de aguda a crónica se puede evidenciar engrosamiento del flap y disminución en la movilidad. (9)
O: otros factores a considerar corresponden con factores de riesgo como Marfan, vasculitis, válvula aórtica bicúspide. Además, puede haber traslape en los hallazgos de imágenes de las diferentes causas de síndrome aórtico agudo. (9)
El hematoma intramural corresponde con un proceso agudo en otras condiciones patológicas como disección, ulcera penetrante o trauma. La ulcera penetrante generalmente ocurre en entornos de placas ateroscleróticas que pueden llevar a dilatación de aorta y disección o ruptura aórtica. La disección por otro lado puede ocurrir en aneurismas aórticos de base o enfermedades de la media. (9)
N: Notificar al proveedor que ordena el estudio de inmediato los hallazgos. (9)
Complicaciones
Aproximadamente el 30 % de los síndromes aórticos agudos se acompañan de complicaciones en la presentación inicial siendo las más peligrosas la ruptura y el taponamiento cardíaco. Según la localidad de la disección puede ocurrir insuficiencia aórtica que si bien es cierto se visualiza mejor en agudo con ecocardiografía para la fase estable o crónica se puede visualizar mediante RMN. (9)
Las disecciones tipo A pueden extender la complicación en forma de hematoma de la arteria pulmonar y hemorragia del parénquima en una distribución peri bronco vascular asociando disnea y confundiendo con un tromboembolismo pulmonar. (9)
Avanzando por la aorta en la región ascendente puede ocurrir ruptura hacia el mediastino manifestando un hematoma contenido o roto, en la región del arco aórtico si se extiende a sus arterias derivadas puede dar complicaciones de evento cerebrovascular o isquemia extremidades superiores. Por la aorta descendente podemos tener problemas en la perfusión sobre todo del riñón izquierdo o a nivel intestinal por la mesentérica superior o el bazo finalmente también puede comprometer las extremidades inferiores a través de las ilio-femorales. (9)
Angio Resonancia Magnética
Este método diagnostico cuenta con alta especificidad y sensibilidad siendo cercana al 100% además de la ausencia de radiación ionizante sin embargo rara vez se utiliza para casos de emergencia ya que no suele ser tan accesible como la tomografía además de que emplea más tiempo para realizarse. Se suele utilizar más para el seguimiento dado que no tiene radiación, es no invasiva y es reproducible. (7)
Es una opción para tener en cuenta en pacientes con lesión renal o alergia al medio de contraste, siendo contraindicada eso si ante la presencia de implantes metálicos como marcapasos o desfibriladores. (7)
Los hallazgos que se pueden encontrar corresponden con visualización de un flap siendo una estructura lineal, el realce de contraste ayuda a distinguir el lumen falso del verdadero ya que el verdadero no tiene captación mientras que el falso tiene un flujo perturbado por las intensidades altas. (5)
Conclusiones
La patología aórtica en urgencias no es una patología frecuente pero si es una patología mortal, el diagnóstico se realiza a través de las imágenes médicas para lo cual existen diversas mencionadas previamente con sus ventajas y desventajas sin embargo el punto más importante es con cuál o cuáles de ellas contamos y con cuáles estamos capacitados para interpretar. Se debe reconocer hallazgos desde lo más simple y accesible como una radiografía de tórax que aumenta la sospecha de dicha patología y solicitar o referir para la realización de los estudios más precisos como lo es el Angiotac de tórax.
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