Dermatitis atópica. Puntos claves de Fisiopatología y su asociación con un adecuado manejo
Autora principal: Tifany Molina Cruz
Vol. XIX; nº 16; 658
Atopic dermatitis. Key points of Pathophysiology and its association with adequate management
Fecha de recepción: 01/08/2024
Fecha de aceptación: 23/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 658
Autoras:
Tifany Molina Cruz (1), María Nazareth Chaves Chavarría (2)
- Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9664-2459
- Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-8916-5867
Resumen
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica que se manifiesta por inflamación y prurito, y afecta a una proporción significativa de la población, especialmente en la infancia. La patogénesis de la DA es multifactorial, involucrando tanto factores genéticos como ambientales. Entre los factores ambientales, el microbioma cutáneo juega un papel crucial. Más del 90% de los pacientes con DA están colonizados por Streptococcus aureus, y la severidad de la enfermedad se correlaciona con la densidad de esta bacteria. Además, la disfunción de IgE y las alteraciones en la barrera cutánea, junto con cambios en la microbiota, contribuyen al desarrollo y exacerbación de la enfermedad.
La DA no solo afecta la piel, sino que también puede predisponer a los pacientes a otros problemas alérgicos, como rinitis, asma y alergias alimentarias, con un rango de riesgo reportado de entre 50% y 75% para estas enfermedades asociadas.
El diagnóstico de la DA se basa en criterios clínicos establecidos por Hanifin y Rajka, actualizados por la Academia Americana de Dermatología. La evaluación de la gravedad se realiza utilizando dos sistemas de puntuación: el Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) y el Eczema Area and Severity Score (EASI). Complementariamente, el Patient-Oriented Eczema Measures (POEM) ofrece una perspectiva basada en la autoevaluación del paciente.
El tratamiento de la DA requiere un enfoque integral que abarca medidas generales y terapias específicas, incluyendo tratamientos antiinflamatorios y antiinfecciosos, tanto tópicos como sistémicos, dependiendo de la severidad de la enfermedad.
Palabras clave
Dermatitis atópica
Prurito
Emolientes
Corticoesteroides
Disfunción de barrera
Microbiota
Asma
Patogenia multfactorial
Abstract
Atopic dermatitis (AD) is a chronic skin disease manifested by inflammation and pruritus, and affects a significant proportion of the population, especially in childhood. The pathogenesis of AD is multifactorial, involving both genetic and environmental factors. Among environmental factors, the skin microbiome plays a crucial role. More than 90% of AD patients are colonized by Streptococcus aureus, and the severity of the disease correlates with the density of this bacteria. Furthermore, IgE dysfunction and alterations in the skin barrier, together with changes in the microbiota, contribute to the development and exacerbation of the disease.
AD not only affects the skin, but can also predispose patients to other allergic problems, such as rhinitis, asthma, and food allergies, with a reported risk range of between 50% and 75% for these associated diseases.
The diagnosis of AD is based on clinical criteria established by Hanifin and Rajka, updated by the American Academy of Dermatology. Severity assessment is performed using two scoring systems: the Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) and the Eczema Area and Severity Score (EASI). Complementarily, the Patient-Oriented Eczema Measures (POEM) offers a perspective based on patient self-assessment.
The treatment of AD requires a comprehensive approach that encompasses general measures and specific therapies, including anti-inflammatory and anti-infective treatments, both topical and systemic, depending on the severity of the disease.
Keywords
Atopic dermatitis
Pruritus
Emollients
Corticosteroids
Barrier dysfunction
Microbiota
Astha
Multifactorial pathogenesis
Abreviaturas
Da: Dermatitis Atópica
CS: Corticosteroides
EASI: Eczema Area and Severity Index
EC: Estrato corneo
FHN: Factor humectante natural
IgE: Inmunoglobulina E
POEM: Patient-Oriented Eczema Measures
SORAD: Scoring of Atopic Dermatitis
S. Aureus: Staphylococcus Aureus
UPD: Unidad de la punta del dedo
UV: Ultravioleta
Declaración de buenas prácticas
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Conflictos de interés
Las autoras declaran que no existen conflictos de interés ni beneficios económicos al realizar este artículo.
Introducción
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica caracterizada por inflamación y prurito, que afecta a una proporción significativa de la población, especialmente en la infancia. Se ha evidenciado que la DA puede ser un precursor de problemas alérgicos en otros órganos, como rinitis, asma y alergias alimentarias, con estudios indicando que entre el 50% y el 75% de los pacientes con DA desarrollan estas condiciones.
La patogénesis de la DA es multifactorial, involucrando una combinación de factores genéticos, ambientales y alteraciones autoinmunes que conducen a la disfunción de la barrera cutánea. Este proceso inflamatorio y disfuncional compromete la capacidad de la piel para actuar como una barrera protectora eficaz.
El diagnóstico de DA se basa en criterios clínicos desarrollados por Hanifin y Rajka y actualizados por la Academia Americana de Dermatología. La evaluación de la gravedad de la enfermedad se realiza utilizando dos sistemas de puntuación: el Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) y el Eczema Area and Severity Score (EASI). Además, el Patient-Oriented Eczema Measures (POEM) proporciona una perspectiva desde el punto de vista del paciente, complementando la evaluación clínica.
El manejo de la DA requiere un enfoque integral que incluye medidas generales para la protección y mantenimiento de la piel, así como tratamiento médico antiinflamatorio y antiinfeccioso, que puede ser tópico o sistémico, dependiendo de la severidad de la enfermedad. Este enfoque multifacético es esencial para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Materiales y métodos
Este artículo se concretó mediante una exhaustiva búsqueda de artículos en revistas científicas, publicaciones, metaanálisis y revisiones sistemáticas, tanto en inglés, portugués como en español. La investigación se llevó a cabo utilizando bases de datos reconocidas, tales como Scielo, UptoDate, Cochrane, Reserchgate, ClinicalKey, Elsevier, PubMed y Google Scholar. Para acotar la búsqueda de manera efectiva, se emplearon términos específicos que incluyen «Dermatitis atópica», «pacientes pediátricos», «eccema tópico», «corticoesteroides» y «fisiopatología atópica».
Con el propósito de garantizar la actualidad y relevancia de la información recopilada, se decidió restringir la revisión bibliográfica a un período comprendido entre 2012 y 2023. Se hizo una excepción para un texto considerado de suma importancia para esta investigación, permitiendo así un análisis detenido de su contribución. Además, se excluyó información desactualizada, focalizando la atención en avances y perspectivas contemporáneas.
Epidemiología
La prevalencia de la dermatitis atópica en la población general de los países desarrollados se ha estimado en un 15%, de los cuales el 30% corresponde a la población infantil. El 60% de los casos se diagnostican antes del primer año de vida, en el rango de 3 a 6 meses, y el 80% se manifiesta antes de los 5 años. Posteriormente, alrededor del 60% de los pacientes experimentan una remisión durante la adolescencia. En los adultos, la dermatitis atópica puede continuar desde la etapa infantil, aunque también se observa un inicio tardío en algunos casos.1
La incidencia es similar en ambos sexos, pero se ha observado que la prevalencia en familiares de primer y segundo grado con dermatitis atópica puede alcanzar el 39% y el 19%, respectivamente. Esto sugiere una predisposición genética significativa, influenciada por factores ambientales que modulan el desarrollo de la enfermedad.2
La incidencia de DA está en aumento, especialmente en los países desarrollados, donde también se observa un incremento de enfermedades atópicas, con una prevalencia del 15%. En contraste, en los países en desarrollo, la prevalencia es inferior al 5%. Estos datos están asociados al estilo de vida, ya que los niños que emigran a países desarrollados pueden verse afectados por factores ambientales y socioculturales del país de acogida.3
El 40% de los niños con DA desarrollan asma o rinitis alérgica. La gravedad de la DA también se correlaciona con la probabilidad de desarrollar asma: el 70% de los pacientes con DA grave presentan asma, mientras que, en los casos leves, la incidencia es del 20-30%. Además, se ha demostrado que los portadores de mutaciones en el gen de la filagrina tienen un mayor riesgo de desarrollar asma.4
Fisiopatología de Dermatitis atópica
Difusión de la barrera cutánea
Una de las principales teorías fisiopatológicas de la dermatitis atópica es la disfunción de la piel como barrera natural. Este problema es predominantemente de origen intrínseco.5
La integridad funcional de la barrera cutánea comienza con el estrato córneo (EC). Las funciones básicas del EC incluyen actuar como una barrera permeable que previene la pérdida de agua transepidérmica y proporciona una barrera antimicrobiana, además de fomentar la colonización por flora bacteriana no patógena. El espacio extracelular del EC está compuesto por altas concentraciones de ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres. Estas moléculas hidrofóbicas son cruciales para prevenir la pérdida de agua a través de la piel.5
La medición del déficit de la barrera cutánea se realiza cuantificando la pérdida de agua transepidérmica, la cual está aumentada en los pacientes con dermatitis atópica. Un componente crucial de esta barrera es la proteína filagrina, que al ser procesada por diversas proteasas, constituye el factor humectante natural (FHN), responsable de retener el agua en el EC.2
En DA, se ha demostrado que aproximadamente el 30% de los pacientes presentan mutaciones en el gen de la filagrina (FLG). Estas mutaciones son moduladas a la baja por las citocinas Th2 IL-4 e IL-13, lo que confiere un mayor riesgo de padecer la enfermedad.2,4
Otra causa de la disfunción de la barrera es una regulación inadecuada de los genes epidérmicos que codifican proteasas y antiproteasas, que cause la pérdida de adhesión entre los desmosomas y alteraciones en las ceramidas. Todos estos factores contribuyen a la colonización microbiana, el rascado y la exposición a alérgenos portadores de proteasas, resultando en una disfunción de la barrera cutánea en pacientes con dermatitis atópica, tanto de origen genético como adquirido.2
Factores inmunológicos
Los principales efectores de la respuesta inmune en la dermatitis atópica son las células T. Las lesiones agudas y crónicas se diferencian por el perfil de células Th y las citoquinas involucradas, lo cual es crucial para determinar el manejo adecuado de cada tipo de lesión.1
En la DA, hay un predominio de las células Th2, que se caracteriza por una mayor producción de IL-4 y una disminución de IFN-γ. Este desequilibrio induce una mayor producción de inmunoglobulina E (IgE), ya que las células Th2 estimulan a los linfocitos B a producir IgE.6 Por otro lado, el ambiente Th2 desarrolla un déficit de filagrina adquirida, al disminuir la reducción significativa en su expresión y de otras proteínas del EC.5
Además, se ha identificado que el gen miembro de la familia de kinesinas 3A (KIF3A) está asociado tanto con el asma como con el eccema, lo que sugiere que las asociaciones de KIF3A con el asma pueden estar influenciadas por la comorbilidad con el eccema. Sin embargo, el asma también tiene una alta tasa de comorbilidad con la rinitis, lo que hace necesario considerar los efectos tanto de la rinitis como del eccema.7
La comorbilidad atópica más frecuente en los pacientes pediátricos con DA es el asma, presente en un tercio de los casos, mientras que en los pacientes adultos la rinitis es la comorbilidad predominante.8,4
Microbiota cutánea
El microbioma cutáneo es uno de los factores ambientales más importantes en la DA. La evaluación del microbioma cutáneo en pacientes con dermatitis atópica ha demostrado cambios significativos en comparación con individuos sanos, especialmente durante las exacerbaciones de la enfermedad. Estos cambios en la composición microbiana de la piel pueden influir en la gravedad y la frecuencia de los brotes de DA.9
El microbioma cutáneo comparte similitudes con el microbioma intestinal en cuanto a la composición de grupos bacterianos principales, aunque con abundancias relativas diferentes. Los principales grupos bacterianos presentes son Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacterias y Proteobacterias. La distribución de estas especies bacterianas varía según la región del cuerpo. Las especies de Propionibacterium predominan en regiones sebáceas, como la cara, el área retroauricular y el dorso. Por otro lado, las especies de Staphylococcus y Corynebacterium son más abundantes en regiones húmedas, como las axilas.9
Las densidades bacterianas son significativamente mayores en la piel lesionada de pacientes con DA en comparación con la piel sana, y este aumento está directamente relacionado con una menor diversidad microbiana y niveles elevados de Enterobacteriaceae. En niños, se ha observado principalmente un aumento significativo de la abundancia de Staphylococcus aureus en la piel lesionada de pacientes con DA.10,11
Más del 90% de los pacientes con DA están colonizados por Staphylococcus aureus, y la gravedad de la enfermedad se correlaciona con la densidad bacteriana. Se ha observado in vitro que la piel sana es capaz de inhibir las proteínas bacterianas de adhesión, y que la filagrina también puede inhibir esta expresión. Por lo tanto, las mutaciones gen FLG en pacientes con DA predisponen a una mayor colonización por S. aureus, lo que altera la barrera cutánea y aumenta la expresión de proteínas bacterianas de adhesión. Además, el entorno de Th2 en la DA inhibe la expresión de péptidos antimicrobianos, contribuyendo a la colonización bacteriana.5
Cuadro clínico, diagnóstico y clasificación de severidad
El diagnóstico se fundamenta en el cuadro clínico descrito por Hanifin y Rajka, posteriormente revisado por la Academia Americana de Dermatología. Estos criterios se dividen en dos categorías: mayores y menores, según la tabla 1.3,12,13 Para establecer el diagnóstico, es necesario cumplir al menos tres criterios mayores y tres criterios menores.12
El sistema de puntaje para la dermatitis atópica (Scoring of Atopic Dermatitis [SCORAD]) es el instrumento más adecuado para evaluar los signos y síntomas de la dermatitis atópica. Se ha observado que una puntuación alta en este sistema se correlaciona con una mayor abundancia de Streptococcus.10,12 Además, el sistema de evaluación de la gravedad del área de eccema (Eczema Area and Severity Score [EASI]) permite la valoración clínica de las lesiones sin depender de la evaluación subjetiva de los síntomas. Utilizando ambos índices, los grados de gravedad de la dermatitis atópica se clasifican de la siguiente manera:12,13
- Dermatitis atópica leve: SCORAD < 25 / EASI < 7
- Dermatitis atópica moderada: SCORAD 25-50 / EASI 7-24
- Dermatitis atópica grave: SCORAD > 50 / EASI > 24
Por otro lado, el índice de medidas orientadas por el paciente para el eccema (Patient-Oriented Eczema Measures [POEM]) evalúa la condición desde el punto de vista del paciente, con los siguientes rangos de puntuación:12
- Limpio: < 2
- Leve: 3-7
- Moderado: 8-16
- Grave: 17-24
- Muy grave: > 25
Tratamiento
Es fundamental explicar a los padres o encargados de pacientes pediátricos que la DA no es una enfermedad curable; su involución es espontánea en un porcentaje de casos, aunque puede persistir en la adultez. Sin embargo, la enfermedad es manejable mediante indicaciones generales y, si es necesario, con tratamiento tópico y/o sistémico.
Medidas Generales
Las medidas generales básicas tienen como objetivo evitar factores desencadenantes y mantener la reparación de la función de la barrera epidérmica. La educación tanto a los menores como a los padres es crucial para asegurar una adecuada restauración de la barrera cutánea y evitar un ciclo que pueda llevar a la gravedad de los síntomas.14
Es importante evitar agravantes ambientales como el cloro, la arena y la hierba, y lavarse inmediatamente después de entrar en contacto con estos. Se recomienda usar ropa suelta de algodón y evitar el sobrecalentamiento.15 También se deben evitar tejidos de lana o fibra sintética, así como factores químicos como jabones y alérgenos biológicos.16,14
El lavado debe realizarse sin jabón, con duchas cortas de dos a tres minutos, evitando duchas o baños calientes; se prefiere agua tibia.15
Además, el uso de emolientes es fundamental para disminuir la frecuencia de los brotes y mantener la piel en buenas condiciones, previniendo la deshidratación. Los emolientes deben aplicarse después del baño y 2 o 3 veces durante el día.14 Se recomienda utilizar emolientes formulados con una base hidrofílica, como la urea al 5%, ya que su aplicación puede mejorar la gravedad de la DA y potenciar la acción de los tratamientos antiinflamatorios tópicos, reduciendo directamente los brotes.16
La radiación UV puede ser beneficiosa al disminuir la severidad de la dermatitis atópica, ya que suprime la producción de superantígenos del S. aureus y estimula la producción de vitamina D.14
Tratamiento médico
El tratamiento médico se divide en dos categorías: antiinflamatorio y antiinfeccioso, como tópicos y sistémicos
Tratamiento Anti-Inflamatorio/topicos
El tratamiento principal para las fases agudas es con corticosteroides (CS). Los CS no deben usarse en áreas delicadas como la cara, el cuello, las axilas y la ingle, y se deben evitar en niños menores de un año. Los CS tópicos deben aplicarse hasta que la piel esté suave, se sienta como piel normal y la inflamación y la picazón se hayan aliviado. La aplicación de emolientes y CS debe realizarse en momentos diferentes.15,16 Si el tratamiento se interrumpe antes de que la piel haya vuelto a la normalidad, los síntomas pueden reaparecer. La unidad de la punta del dedo (PTU) es una herramienta útil para educar a los padres sobre las cantidades adecuadas de corticosteroide tópico para usar.15
Se debe iniciar el tratamiento con CS tópicos, reservando los inhibidores de calcineurina para casos en los que los CS no sean eficaces, como el tacrolimus. No se recomienda usar CS e inhibidores de calcineurina simultáneamente; sin embargo, en áreas delicadas, se puede iniciar con inhibidores de calcineurina.16
Los antihistamínicos no tienen ningún papel en el tratamiento del prurito en el eccema. Los antihistamínicos sedantes pueden ser útiles si duermes.14
El riesgo de efectos secundarios cuando se trata a niños con dermatitis atópica con esteroides tópicos es mínimo. Los cuales incluyen estrías, telangiectasias y disminución de espesor de la piel.14,16
Tratamiento tipo apósitos oclusivos mojados y secos son útiles para cuadros agudo o agresivos.14
Tratamiento Anti-Infeccioso
Muchos niños con dermatitis atópica tienen exacerbaciones infecciosas frecuentes. Se recomiendan cursos cortos de antibióticos orales para casos de dermatitis atópica infectada generalizada, aunque no hay evidencia de que el uso tópico o a largo plazo de antibióticos sea útil para prevenir la dermatitis atópica.14
Tratamiento Sistémico
El tratamiento sistémico se reserva para casos de dermatitis atópica moderada a grave, cuando los tratamientos tópicos y medidas generales no son suficientes para controlar la enfermedad, descartando las causas de falla terapéutica, según la tabla 2 (15). Primero se puede considerar la fototerapia, que solo está indicada para adultos. Si la fototerapia no es efectiva, se deben iniciar inmunosupresores, siendo la ciclosporina el tratamiento de primera línea. Se recomienda realizar ciclos cortos de tratamiento de 3 a 6 meses, sin exceder los 2 años, debido a su nefrotoxicidad y riesgo de hipertensión.16
Conclusiones
La DA es una enfermedad cutánea crónica que impacta significativamente la calidad de vida de quienes la padecen, afectando a una parte considerable de la población, especialmente en la infancia. Su patogénesis es compleja y multifactorial, involucrando una interacción entre predisposición genética, factores ambientales y alteraciones en la función de la barrera cutánea. La colonización por Streptococcus aureus y la disfunción inmunológica juegan roles cruciales en la exacerbación de la enfermedad, subrayando la importancia de un enfoque integral en su manejo.
El diagnóstico de DA se basa en criterios clínicos bien establecidos y revisados, permitiendo una evaluación precisa de la enfermedad. La utilización de sistemas de puntuación como SCORAD y EASI, junto con el POEM, proporciona una visión completa de la severidad de la enfermedad y la experiencia del paciente, facilitando una gestión más adecuada y personalizada.
El tratamiento de la DA debe ser multifacético, incorporando medidas generales para el cuidado de la piel y un enfoque terapéutico. La aplicación de emolientes, el uso prudente de corticosteroides tópicos y la consideración de tratamientos sistémicos en casos graves son fundamentales para el control eficaz de los síntomas.
A pesar de los avances en el manejo de la dermatitis atópica, la enfermedad sigue siendo un desafío clínico significativo, requiriendo un enfoque individualizado y un manejo continuo para controlar los síntomas y así, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Declaración y conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no hay conflictos de interés para este artículo
Financiamiento
No existen fuentes de financiamiento públicas o privadas para este artículo.
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