Derrame pleural recidivante en paciente con neoplasia de pulmón, a propósito de un caso
Autor principal: Manuel Maestre Moreno
Vol. XV; nº 12; 552
Recurrent pleural spill in patient with lung neoplasia, about a case
Fecha de recepción: 26/05/2020
Fecha de aceptación: 23/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 552
Autores:
1º Manuel Maestre Moreno, Médico de familia, Centro de Salud de La Carlota, Córdoba, España.
2º Carmen Rodríguez Buza, MIR MFyC, Centro de Salud de La Carlota, Córdoba, España.
3º Ana Sánchez Maestre, DUE, Hospital Infanta Margarita, Cabra, Córdoba, España.
4º Jesús García Cintas, Médico de familia, Centro de Salud de La Carlota, Córdoba, España.
Resumen:
La presencia de las neoplasias broncopulmonares son consideradas como un signo de inoperabilidad. En este caso que presentamos, el dolor en arcos costales inferiores derechos, irradiado a la zona central del tórax, y acentuado en decúbito, en un principio en Rx no muestra patología evidente, y en auscultación cardiopulmonar sólo ligeros crepitantes en base inferior derecha. Dicho dolor evoluciona causando fatiga y disnea al caminar en 14 días posteriores. En la auscultación cardiopulmonar se muestra abolición del murmullo vesicular en base derecha, y en Rx se muestra importante derrame pleural derecho. Dado que algunos autores catalogan al cáncer broncopulmonar que se acompaña de derrame pleural de inoperable, siendo un pronóstico tan sombrío se acentúa si la pleuresía es masiva y el líquido presenta características serohemáticas. Numerosos estudios relacionan las metástasis pleurales con la cantidad de líquido presente. En el caso de derrames masivos las probabilidades de tener un origen metastásico son muy elevadas, siendo muy rentable en estos casos la práctica de toracoscopia (cosa que no ocurre en los derrames pleurales más pequeños donde sería preferible realizar la toracotomía). Ante la presencia de un derrame pleural de gran cuantía, la toracoscopia es la técnica exploratoria de elección, ya que permite además realizar en el mismo acto una pleurodesis. Por el contrario, en los derrames pleurales de pequeño tamaño es más útil realizar toracotomía, ya que existe un mayor índice de operabilidad y permite una mejor exploración pleural si la cámara es pequeña. Es realizada en los casos en los que hay que efectuar una exéresis pulmonar.
Palabras clave: derrame pleural, neoplasia de pulmón, toracocentesis.
Summary:
The presence of bronchopulmonary neoplasms are considered as a sign of inoperability. In this case we present, the pain in the right lower rib arches, radiating to the central chest area, and accentuated in decubitus, initially in Rx does not show evident pathology, and in cardiopulmonary auscultation only slight crackles in the lower right base. This pain evolves causing fatigue and dyspnea when walking in the following 14 days. Cardiopulmonary auscultation shows abolition of the vesicular murmur on the right base, and Rx shows a significant right pleural effusion. Given that some authors classify bronchopulmonary cancer that is accompanied by inoperable pleural effusion, being such a bleak prognosis it is accentuated if the pleurisy is massive and the fluid presents serohematic characteristics. Numerous studies relate pleural metastases to the amount of fluid present. In the case of massive effusions, the probabilities of having a metastatic origin are very high, and thoracoscopy is very profitable in these cases (which is not the case in smaller pleural effusions where it would be preferable to perform a thoracotomy). In the presence of a large pleural effusion, thoracoscopy is the exploratory technique of choice, since it also allows pleurodesis to be performed in the same act. In contrast, in small pleural effusions, thoracotomy is more useful, since there is a higher operability index and allows better pleural exploration if the chamber is small. It is performed in cases where a pulmonary excision must be performed.
Keywords: pleural effusion, lung neoplasm, thoracentesis.
Introducción:
Las neoplasias broncopulmonares se suelen acompañar en algunos casos de derrame pleural ipsilateral. La presencia de esta pleuresía frecuentemente se ha considerado como un signo de inoperabilidad. La toracoscopia se ha mostrado como el método ideal para establecer el diagnóstico etiológico del derrame pleural e incluso del propio tumor si no está histológicamente etiquetado.
Descripción del caso:
Paciente de 68 años de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, cardiopatía isquémica revascularizada (revascularización de DA subocluída desde el tercio proximal, zona de implante de Absorb y CD con lesión severa en DP en marzo del 2010). En tratamiento con metformina 850 mg, clopidogrel / ácido acetilsalicílico, ramipril 5mg, bisoprolol 2.5 mg, atorvastatina/ezetimiba y ranolazina. Exfumador desde el 2014, bebedor esporádico.
Consultó por cuadro de dolor torácico localizado inicialmente a nivel de arcos costales inferiores derechos con incremento paulatino en cuanto a intensidad del mismo e irradiándose hacia la zona central del tórax, dicho dolor se acentuaba con el decúbito y con determinadas posturas, siendo mínimo en reposo. Dados los antecedentes clínicos del paciente se le realizó electrocardiograma que mostraba un ritmo sinusal a 85 latidos por minuto, eje normal, sin alteraciones de la repolarización cardíaca. La auscultación cardiopulmonar tampoco mostró alteraciones salvo algún pequeño crepitante en base inferior derecha. Se realizó radiografía de tórax para completar la exploración sin que aparentemente se apreciaran alteraciones radiológicas (imágenes 1 y 2), por lo que se procedió al alta del paciente con tratamiento sintomático (paracetamol 325/ tramadol 37.5 mg cada 8 horas si dolor).
Dos semanas más tarde, vuelve a consultar por presentar opresión y dolor punzante en región pectoral derecha, que le provocaba sensación de ¨fatiga¨. Dicha clínica empeoraba con el decúbito y asociaba disnea al caminar desde hacía unos tres días. La auscultación cardiopulmonar puso en evidencia una abolición del murmullo vesicular en base derecha y unos tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roces. Resto de la exploración dentro de la normalidad.
Se le solicitó nueva radiografía de tórax, que esta vez mostró un importante derrame pleural derecho (imágenes 3 y 4). El paciente fue derivado al servicio de urgencias del hospital de referencia para completar estudio. Una vez allí y tras valoración exhaustiva, dada la estabilidad clínica del paciente (ausencia de fiebre, tos o expectoración) y al mantener saturaciones basales de oxígeno en torno al 94% se le propuso estudio ambulatorio explicándosele posibles síntomas de alarma por los que volver a consultar. El paciente y su familia aceptaron y pocos días después fue valorado de nuevo en consultas externas de Neumología, donde seguía manteniendo saturaciones de oxígeno del 95% y no presentaba alteraciones analíticas, salvo leve elevación de los niveles de glucemia. Se le practicó estudio ecográfico para guía de toracentesis, previa firma del consentimiento informado, realizándose toracocentesis diagnóstica y evacuadora (1250 cc) sin incidencias. El líquido pleural evacuado mostraba un aspecto serohemático. El estudio anatomopatológico del líquido extraído fue negativo para malignidad con algunas células inflamatorias. Dado el alto riesgo trombótico de enfermedad coronaria del paciente y el bajo riesgo del procedimiento evacuador empleado, se le mantuvo la antiagregación.
Una semana después ingresa de nuevo en urgencias por presentar disnea de dos días de evolución, gradualmente progresiva hasta hacerse de reposo. Lo más destacable era la presencia de un dolor intenso en costado derecho de características pleuríticas. No presentaba fiebre, tos ni expectoración, hemodinámicamente se mantenía estable, sin trabajo respiratorio con auscultación respiratoria que puso de manifiesto una marcada hipoventilación en hemitórax derecho. El nuevo estudio radiológico mostró una recidiva del derrame pleural derecho, incrementado con respecto a radiografías previas, con seno costofrénico izquierdo libre (imágenes 5 y 6).
Ingresó a cargo del Servicio de Neumología para nueva evacuación del derrame pleural y valoración por parte de Cirugía Torácica para posible pleurodesis por VATS. En esta ocasión, la toracocentesis evacuadora fue realizada sin éxito, precisando de la colocación de tubo de drenaje con buena evolución. Posteriormente, se le realizó TAC torácico que evidenció masa tumoral en LSD con implantes pleurales, siendo esta la causa más probable de la aparición y recidiva de los derrames pleurales (imagen 7).
Se le explicó al paciente la necesidad de llevar a cabo biopsia pleural y pleurodesis, para dificultar la recurrencia del derrame, así como de realizar diagnóstico de la neoplasia.
Se le realizó intervención consiguiéndose evacuar 3 litros de líquido serohemático. Se detectó pleura congestiva, eritematosa así como múltiples lesiones mamelonadas de aspecto neoplásico en pleural parietal posterior y anterior. Pulmón con adherencias pleuropulmonares en LSD.
Tras incisión y previo colapso pulmonar derecho se realizó biopsia de las lesiones descritas en la pleura parietal. Tras comprobar reexpansión pulmonar se procedió a realizar pleurodesis con talco.
El Servicio de Anatomía Patológica informó el resultado de la biopsia como adenocarcinoma pulmonar.
Tras información y previa firma de consentimiento informado se practicó análisis de carga mutacional TMB en tejido tumoral (estudio TELMA) y se inició tratamiento con Cisplatino y Pemetrexed con buena tolerancia, sin fiebre ni mucositis. A día de hoy el paciente se encuentra en tratamiento quimioterápico.
Discusión:
Algunos autores catalogan al cáncer broncopulmonar que se acompaña de derrame pleural de inoperable, con pronóstico infausto y en el TNM los clasifican como T4. Este pronóstico tan sombrío se acentúa si la pleuresía es masiva y el líquido presenta características serohemáticas. Numerosos estudios han relacionado las metástasis pleurales con la cantidad de líquido presente. En el caso de derrames masivos las probabilidades de tener un origen metastásico son muy elevadas, siendo muy rentable en estos casos la práctica de toracoscopia (cosa que no ocurre en los derrames pleurales más pequeños donde sería preferible realizar la toracotomía). El carcinoma escamoso, por su distribución anatómica, es el que con mayor frecuencia suele dar pleuresías de origen paraneoplásico. El adenocarcinoma es el tumor que cursa con un mayor número de citologías positivas en el líquido pleural. Cuanto más desarrollado esté el proceso metastásico, más oportunidades existen de conseguir citologías positivas para células malignas, lo que pondría de manifiesto la existencia de metástasis pleurales o bien que el tumor pulmonar invade las dos pleuras, sobre todo la visceral. Ante la presencia de un derrame pleural de gran cuantía, la toracoscopia es la técnica exploratoria de elección. Es poco agresiva y suele dar excelentes resultados, permitiendo además realizar en el mismo acto una pleurodesis. Por el contrario, en los derrames pleurales de pequeño tamaño es más útil realizar toracotomía ya que existe un mayor índice de operabilidad y permite una mejor exploración pleural si la cámara es pequeña. Se realiza en los casos en los que hay que efectuar una exéresis pulmonar.
Ver anexo
Bibliografía
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